课件：恙虫病培训课件.ppt

恙虫病预防控制技术,广州市CDC传防科 魏跃红 2012.5.30,2019,-,1,2012年5月22日和24日 广州医学院第二附属医院收治4例（每日2例）疑似恙虫病重症病例 其中3例因抢救无效死亡,2019,-,2,病例发病及就诊经过,患者一：廖某 男，57岁，离退休人员，现住海珠区南洲街北路 5月15日无明显诱因发热，最高体温40，伴寒战、胸闷，在家自服“百服宁”后症状未改善。18日至广州医学院第二附属医院急诊，20日因病情加重，且血小板降低等原因收入风湿科。21日患者体温波动大（介于36.5-40之间），呈嗜睡状，反应迟钝，血压和血小板计数偏低，全身淋巴结肿大,肝酶，心肌酶升高，随转入ICU进行治疗。 截止24日24时，患者病情尚未稳定。 患者右下腹部可见一大小约1cm*1cm的焦痂。,2019,-,3,患者二：余某 女，76岁，离退休人员，现住海珠区南园大街28号 5月12日因发热（最高体温39.5）、咳嗽、咳痰等症状前往广州医学院附属第二医院就诊，该院予以抗感染、化痰等治疗，病情反复且未见好转。19日以“肺炎”收入院，20日13时，出现呼吸困难且进行性加重，全身皮肤散在瘀点瘀斑，口唇中度紫绀，随转至ICU急救。22日，患者昏迷，瞳孔散大，血压偏低， 13时因多器官功能衰竭死亡。 该患者左侧耳后有焦痂。,2019,-,4,患者三：黄某 女，71岁，离退休人员，现住海珠区昌岗街江南大道 5月16日无明显诱因发热，伴有头痛、头晕和少许尿痛。自服感冒速效胶囊，症状未见好转。当日前往广州医学院第二附属医院门诊，诊断“发热查因”，予“柴胡、明可欣”治疗。病情未见好转，21日再次就诊，门诊以发热查因收入院。既往有“高血压、颈椎病”病史。23日，患者高热、气促、双肺下可闻及少许湿性啰音，考虑恙虫病、肺炎型呼吸衰竭。因患者病情较重，急转ICU。 5月27日因多脏器衰竭抢救无效死亡。 该患者左锁骨下可见大小1*1.5cm结痂。,2019,-,5,患者四：何某 女，73岁，离退人员，现住海珠区江南中街道江南大道中 5月15日无明显诱因出现发热（最高体温38），持续低热。18日就诊于广州医学院第二附属医院门诊，治疗后未明显好转。22日患者因突发上腹部绞痛再次急诊就医。5月23日门诊以“1.胆囊炎并胆囊结石、2.低小肠梗阻”收入肝胆外科。既往有“高血压、甲亢、肺炎”病史。23日患者突发心率下降，呼吸心跳停止，经抢救后于22：45急转ICU继续治疗。患者转入时气促状，深昏迷，血压154/98 mmHg,双目瞳孔3mm，对光放射迟钝，双肺听诊弥漫干湿啰音，上腹压痛明显，无反跳痛。 24日因多脏器衰竭抢救无效死亡。 该患者右侧锁骨下可见0.5*1.0 mm大小焦痂,2019,-,6,患者五：陈某 女，47岁，现住海珠区新港街前进路146号，为晓港公园卫生清洁人员。 5月17日因发热、畏寒、肌肉酸痛等症状至附近诊所就诊。19日因症状不好转，至广州市第一人民医院社区卫生服务中心就诊，23日因病情反复，怀疑传染病转至市八人民医院就诊，该院以“恙虫病”收治入院。 截止24日，患者病情已明显好转。 患者右侧胸部可见约1cm*1cm大小焦痂。,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,流行病学调查,外出活动及暴露史调查 经调查，5例病例互不相识，家庭现住址相隔较远，但发病前均有晓港公园活动史。 其中陈某为晓港花园卫生清洁人员，自述病前在焦痂部位有虫叮咬史。另外4名病例病前有晓港公园锻炼和散步活动史。,2019,-,11,2019,-,12,采样及实验室监测,临床实验室检查 5名病例均有不同程度的血小板计数减少和肝、心损害表现 采集的5名患者6份血液标本和 1份焦痂标本，外斐氏反应、PCR检测均为阴性,2019,-,13,初步结论及风险评估,截止2012年5月29日零时，我市共报告恙虫病病例120例，较2011年同期（47例）增加了73例。其中海珠区2012年报告19例，较2011年（9例）增加了10例。番禺区34例，较2011年（6例）增加了28例。病例数有进一步上升趋势。 此外，近期部分区域鼠密度较高，不排除疫情有进一步发展可能,2019,-,14,恙虫病（tsutsugamushi disease）,又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus) 恙虫病东方体 自然疫源性疾病,2019,-,15,病原学,原属于立克次体科立克次体属 改称为恙虫病东方体,2019,-,16,血清型与基因型,血清型 公认的标准型为Karp、Kato和Gilliam 3个血清型，在中国均有分布 我国长江以南地区以Karp型为主，长江以北地区以Gilliam型居多 基因型 主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等 我国福建、广东地区以Karp型为主，江苏北部、山东地区以Kawasaki型为主,2019,-,17,流行病学,宿主动物 鼠类是最重要的储存宿主 其次为食虫目动物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩 此外，兔、猪、猫和禽类也能感染 传播媒介 恙螨（Chigger mite） 我国：地里纤恙螨、小盾纤恙螨、微红纤恙螨、高湖纤恙螨、海岛纤恙螨和吉首纤恙螨等 传播途径 通过携带恙虫病东方体的恙螨幼虫叮咬传播 人与人之间不传染,2019,-,18,2019,-,19,成虫,卵,幼虫 (寄生性),鼠,蛹,稚虫,成虫 (地上杂草),卵,幼虫 （寄生性）,鼠,蛹,稚 虫,第一代,第二代,(遗传、传染),恙螨生活史,叮咬,2019,-,20,传播示意图,成虫,卵,第一代幼虫,鼠,蛹（被感染）,（病原宿主，传染源）,成虫,卵,第二代幼虫,鼠类,人类,产,叮咬,产,（有传染性）,传染源,恙虫病,叮咬,叮咬,2019,-,21,发病机制,2019,-,22,流行概况,恙虫病主要流行地在亚洲 东南亚 日本、韩国、中国、台湾等，其中中国、日本、韩国称为恙虫病三角。 文献报道，韩国20012006年20000多例 中国 恙虫病在我国流行历史悠久 ,自1952年始即有该病疫情报告,至1985 年每年发病数在1 000 例左右。 19941997 年,福建省发病1074 例,广东省发病1100例 疫区不断扩大,2019,-,23,1985年以前，主要分布在长江以南地区如： 台湾、福建,云南、四川和西藏南部,海南、广东和广西,浙江和湖南等 1985年以后扩展到北方地区，如：在山东、江苏、天津、吉林、辽宁、黑龙江等 流行季节 南方：夏季型，68月 北方：秋冬型，911月 易感人群 人群普遍易感，老年、农民,2019,-,24,广州市 1948年发现病例，19521954年500例左右，随后病例逐年减少； 19811986年出现过小范围的爆发疫情； 90年代以后，平均每年100200例； 2000以后病例逐年增多，20072011年，200500例； 发病时间：511月； 发病地区：从化、增城、番禺、花都等病例较多 人群分布：大于40岁；农民，近年非农民逐年增多,2019,-,25,2019,-,26,2019,-,27,临床表现（一）,潜伏期421d，一般1014d 起病急、体温12d内上升到3941，呈弛张热 常伴畏寒或寒战、头痛、全身酸痛、疲乏、食欲减退 颜面潮红、结膜充血,2019,-,28,临床表现（二）,焦痂对诊断最具特征性，可见于7098患者，多见于腹股沟、肛周、会阴、外生殖器、腋窝及腰背部 局部淋巴结肿大，可借此寻找焦痂；蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛 皮疹多见于病程第46天，发生率35100，暗红色充血性斑丘疹 肝大，约占1030；脾大，约占3050；质软，可有轻触痛,2019,-,29,脐周,阴囊,颈部,大腿内侧,典型焦痂图片,2019,-,30,临床表现（三）,神经系统：神情淡漠、重听、烦躁、谵妄，甚至抽搐或昏迷，可出现脑膜刺激症 循环系统：心率快、心音弱、心律不齐等心肌炎表现 呼吸系统：咳嗽、气促、胸痛、双肺罗音等肺炎表现 消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血 重症患者常出现两个以上器官的功能衰竭,2019,-,31,实验室检查,血清学检查 外斐氏反应 单份血清OXK效价1:160有诊断意义 间接免疫荧光试验 检测病人血清中的特异性IgM、IgG抗体，如同时检测双份血清，IgG抗体滴度4倍及以上升高，可诊断为恙虫病东方体感染。单份血清IgM抗体滴度1:32、IgG抗体滴度1:64有诊断意义 分子生物学检测 PCR检测恙虫病东方体特异基因片段 病原体分离 取发热期患者血液0.51ml，接种小鼠腹腔、鸡胚或细胞，培养分离病原体,2019,-,32,其他实验室检查,血常规 白细胞多正常，中性粒细胞分类正常或减少，淋巴细胞分类增多或正常，可有单核细胞分类增多或血小板减少 尿常规 常见少量蛋白、白细胞、红细胞或上皮细胞 生化表现 肝功能正常或轻度异常 可有心肌酶谱异常 血沉或C反应蛋白升高,2019,-,33,病例诊断（一）,流行病学史 流行季节，发病前3周内曾在或到过恙虫病流行区，并有野外活动史 主要有田间劳作、农村垂钓、野营训练、草地坐卧、接触和使用秸杆等,2019,-,34,临床表现 发热 淋巴结肿大 皮疹 特异性焦痂或溃疡,病例诊断（二）,2019,-,35,病例诊断（三）,实验室检查 外斐氏试验阳性：单份血清OXK效价1:160 间接免疫荧光试验阳性：双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高 PCR核酸检测阳性 分离到病原体,2019,-,36,诊断标准（一）,疑似病例诊断 明确的流行病学史+发热+淋巴结肿大或皮疹+明确排除其他疾病 无法获得明确的流行病学史，在流行季节同时具备发热、淋巴结肿大和皮疹，并明确排除其他疾病,2019,-,37,诊断标准（二）,临床诊断病例 疑似病例 + 特异性焦痂或溃疡 明确流行病学史 + 发热 + 特异性焦痂或溃疡,2019,-,38,诊断标准（三）,实验室诊断病例 疑似病例 + 间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（三者之一） 临床诊断病例 + 外斐氏试验阳性、间接免疫荧光试验阳性、PCR核酸检测阳性、分离到病原体（四者之一）,2019,-,39,鉴别诊断（一）,斑疹伤寒 多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏试验OX19阳性，OXk阴性 流行性斑疹伤寒患者，普氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性 地方性斑疹伤寒患者，莫氏立克次体为抗原的补体结合试验阳性,2019,-,40,登革热 急性起病，有高热、头痛、皮疹 外周血白细胞和/或血小板明显减少 血清中登革病毒抗体阳性 流行性出血热 起病急，典型表现有发热、出血、肾脏损害 外周血白细胞增多或正常，血小板减少，蛋白尿 流行性出血热病毒抗体阳性,鉴别诊断（二）,2019,-,41,鉴别诊断（三）,疟疾 在流行季节有流行区居住或旅行史 间歇性或规律性发作的寒战、高热、大汗，伴有贫血和肝脾肿大 恶性疟热型不规则，可引起凶险发作 外周血或骨髓涂片疟原虫阳性 钩端螺旋体病 发病前有疫水接触史 眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡 血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性,2019,-,42,鉴别诊断（四）,传染性单核细胞增多症 青少年多见 有发热、淋巴结肿大、咽痛、皮疹 外周血单核细胞增多，可见异常淋巴细胞 嗜异凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性 伤寒 起病缓慢，表情淡漠，相对缓脉 胸、腹皮肤可见玫瑰疹，无焦痂与溃疡 标本中培养出伤寒杆菌，肥达氏反应阳性 外斐氏试验阴性,2019,-,43,鉴别诊断（五）,粟粒性肺结核 由结核杆菌发生血行播散引起 临床表现复杂而无特异性 但通常有结核病的全身中毒症状 临床表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大等 败血症 全身中毒症状明显 外周血白细胞计数明显增多，中性粒细胞核左移 血培养阳性,2019,-,44,治疗原则,一般治疗 病原学治疗 对症治疗 合并MODS重症患者的治疗,2019,-,45,一般治疗,患者应卧床休息，加强营养，进食流质或半流质食物 注意多饮水，保持水、电解质、酸碱和能量平衡 加强护理和观察，以便尽早发现各种并发症,2019,-,46,病原学治疗,强力霉素（多西环素类） 成人100mg，每12小时口服1次，退热后100mg/d顿服； 8岁以上小儿每日2.2mg/kg，每12小时1次，退热后按体重2.2mg/kg，每日口服1次。 强力霉素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应, 肝功能损害, 脂肪肝变性, 同时应注意过敏反应的发生 孕妇不宜服用强力霉素，8岁以下儿童禁止服用强力霉素,2019,-,47,病原学治疗,氯霉素 成人患者2g/d，分4次口服，退热后0.5g/d，分2次口服 儿童每日2550mg/kg，分34次服用 新生儿每日不超过25 mg/kg，分4次服用 危重病人亦可静脉滴注 氯霉素类可引起外周血白细胞和血小板减少，有可能诱发不可逆性再生障碍性贫血、溶血性贫血、过敏反应等 在泰国、缅甸和我国都曾发现对氯霉素耐药的恙虫病东方体株,2019,-,48,病原学治疗,大环内酯类 常用的是罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素 罗红霉素：成人每次150mg，1日2次，退热后150mg/d顿服；儿童每次2.55mg/kg，1日2次，退热后剂量减半 克拉霉素：成人每次500mg，每12小时1次，6个月以上的儿童每次7.5mg/kg，每12小时口服1次 阿奇霉素：成人每次500mg顿服，退热后250mg/d顿服，儿童10 mg/kg（1日量最大不超过500mg）顿服，退热后剂量减半，亦可静脉滴注阿奇霉素 主要不良反应为恶心、腹痛、腹泻、肝功能异常(ALT及AST升高)、头晕和头痛等 孕妇及哺乳期妇女需慎用,2019,-,49,病原学治疗,根据病人的情况选用上述3类药物 疗程均为710日 疗程短于7日者，可出现复发 复发者疗程宜适当延长34日,2019,-,50,对症治疗,高热者可予物理降温、解热镇痛药 密切观察病情变化，出现相关并发症时加强对症、支持处理 病情危重者可进行重症监护治疗 应慎用激素 但中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗菌素的情况下，可适当使用激素,2019,-,51,多器官功能障碍综合征（ MODS）,病因治疗 营养支持治疗 脏器功能支持治疗 血液净化治疗 MARS治疗 血浆置换CRRT,2019,-,52,预后,早期诊断及有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好 老年人、孕妇、有并发症者预后较差 病死率各地报道不一 应用有效抗生素的病死率约15 未用有效抗生素的病死率为960,2019,-,53,预防,控制传染源 灭鼠 切断传播途径 驱除恙螨 个人防护 保护易感人群 尚无保护性疫苗,2019,-,54,恙虫病公众预防指引,1、消灭传染源，主要是灭鼠，阻隔病菌的源头。 2、喷洒药物，清除恙螨孳生的环境，如铲除居家周边的杂草、清洁环境等 3、保持室内卫生、通风。 4、避免在溪边草地上坐卧，避免在杂草灌丛上晾晒衣服；雨后则尽量不要到树林、草丛里去。 5、在公园或野外活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦避蚊剂等。 6、公园或野外活动和工作后应及时更换衣服、洗澡，查看腋下等身体私密处是否出现红痛、疮、结痂等。 7、被带有致病菌的恙虫叮咬后，多数是轻症患者，被叮咬后可使用酒精消毒，并及时就医。 8、一旦发现不明原因发热，应及时就医，并主动告知其户外活动情况。,2019,-,55,标本采集和保存注意事项,标本采集应符合无菌操作要求 用于病原培养分离的各种标本应立即接种小白鼠 抗凝血如不能立即床边接种，应置于4环境保存（不超过3天），避免冰冻 非抗凝血应及时分离血清。,2019,-,56,实验室检测,外斐氏反应 是用变形杆菌OXK抗原检测血清抗恙虫病东方体抗体，方法简单、快速，方便基层使用，但特异性较差。OXK1:160有诊断意义。一般于病程第一周仅1/3的病例呈阳性反应，至第二周阳性率可达90%，至第四周后阳性率又