子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗.doc

子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗冷金花 郎景和中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达10%-15%, 它所引起的疼痛及不育严重影响病人的生活质量，卵巢巧克力囊肿(巧囊)也是生育年龄妇女常见的附件包块。手术是内异症最基本的治疗方法，手术的同时亦可明确诊断。手术的目的是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和延迟复发。内异症可分为腹膜型、卵巢型 (巧囊) 以及阴道直肠隔及盆腔外内异症四种。腹腔镜以其手术效果好、恢复快等优点，不仅是内异症诊断的金标准，而且成为腹膜型及卵巢型内异症手术治疗的首选方式。内异症手术的指征包括：卵巢巧囊、不育以及疼痛包括痛经及慢性盆腔痛(CPP)。 治疗应根据病人的年龄、生育要求、症状的轻重、病变严重程度以及既往治疗情况而定，实施个体化。手术方式包括保守性手术如内异症病灶减灭术、卵巢巧囊剔除术或烧灼术、盆腔神经阻断术，根治性手术即全子宫双附件切除术以及半保守手术即子宫切除术(保留卵巢功能)。一、内异症腹腔镜的手术方式及其适应症：1、腹膜内异症的减灭术：内异症的临床病理形态亦颇为复杂，其临床病理类型目前可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症及直肠阴道内异症。腹膜型内异症最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和直肠子宫陷凹的腹膜表面上，可分为红色、黑色及白色3大类。其中红色病变为活跃病变。腹腔镜下可应用电烧灼、激光或剪刀，破坏或切除内异症病灶，达到减灭病灶的目的。2、 卵巢巧囊的手术：3cm的巧囊应手术治疗1。保守性手术的目的既要切除病灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔镜手术方式有囊肿抽吸+囊壁烧灼术及巧囊剔除术。内异症囊壁烧灼术是将巧囊液穿刺抽吸冲洗后，再应用激光或电凝将囊肿内壁破坏，手术注意保护卵泡，减少损伤。如果电凝过度，可引起热损伤。由于术中常常不易完全破坏囊肿壁，故术后复发率高。且手术标本少或无标本，可能遗漏恶性肿瘤的诊断。卵巢内异症有一定的恶变率，其发生率约为1%。 卵巢癌特别是透明细胞癌及子宫内膜样癌合并内异症的发生率约为14.1%2。巧克力囊肿剔除术可将囊壁完全切除进行病理检查，可除外恶性病变且术后复发可减少。但对卵巢损伤较大，卵泡破坏较多，术后易形成粘连。Hachisuga3的研究发现：即使巧囊壁无明显粘连容易剥离，术后病理仍显示所有剔除的巧囊壁镜下均有正常卵巢组织残留，而且卵巢白体残留发现率为49.1% (30/61), 始基卵泡的发现率为68.9% (42/61),平均为6.6个(1-25个)。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较，腹腔镜囊肿剔除术术后疼痛缓解率明显提高，而复发率明显降低4,5。但两组术式对妊娠的影响尚无定论。多数作者认为卵巢巧囊的处理以剔除为首选，但术中应注意保护卵巢功能。3、 阻断盆腔神经通路的手术：包括腹腔镜骶前神经切除术(LPSN)及宫骶韧带切断术(LUNA)。手术的指征主要为盆腔中部的疼痛，药物治疗效果不好，且希望保留生育功能。理想的神经切除手术仅仅阻断盆腔器官的感觉神经，而其他神经神经不受影响。子宫体主要受交感神经支配，而子宫颈主要受副交感神经支配，盆腔的痛觉传入神经与之相伴而行。交感神经纤维与子宫动脉、髂动脉及肠系膜下动脉伴行，通过骶内脏神经丛进入骶前神经干形成“骶前神经。而副交感神经通过位于宫骶韧带近端的Lee-Frankenhauser神经丛及盆腔内脏神经丛进入位于骶棘的神经节。LPSN及LUNA切除盆腔神经的通路而达到止痛的目的。但这种手术并不能解除两侧下腹痛，因为来自附件痛觉传入神经纤维，通过卵巢丛，经过漏斗骨盆韧带，进入胸主动脉和肾丛6。Perez7在1990年首次描述了腹腔镜骶前神经切除术（laparoscopic presacral neurectomy, LSPN）。手术一般选择四个切口，分别为脐周、左右侧下腹及耻骨上。手术时患者处于较深的头低脚高位。首先进行粘连分离或者处理内膜异位症，向左侧牵拉乙状结肠以暴露骶前的解剖部位。可用电刀、激光或剪刀，在骶胛上方做横向切口，然后钝性解剖进入疏松的网眼状组织。切除的界限向右到输尿管，向左到肠系膜下动脉，痔上动脉和乙状结肠。向上垂直扩大腹膜窗一直到腹主动脉。手术时应注意骶神经的后方骶中血管。分离骶前神经束后，分别在近端和远端切断之，切除2到3厘米长进行病理检查。腹膜不必关闭。LUNA80年代初开始应用，手术时首先要看清输尿管的走行，如粘连重输尿管看不清，则应解剖输尿管。电凝双侧宫骶韧带近宫颈端再切断之，称为Doyle 手术，如果同时同时切开子宫直肠反折，则称为AT(arcus taurinus)术或“水牛角”术8。手术时应注意宫骶韧带外侧的血管。4、腹腔镜子宫切除术：对年龄较大、无生育要求以及保守治疗无效者应考虑切除子宫，同时切除一侧或双侧卵巢。可根据术者的经验进行腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)或完全的腹腔镜子宫切除术(TLH), 但不主张进行部分子宫切除术，理由是大部分内异症均有子宫直肠窝及宫底韧带的病灶。保留卵巢的优点是保留了病人的内分泌功能，但复发的机会增加，而且有恶变的可能。有研究表明保留卵巢可以使复发的危险性增加6倍，再次手术的危险性增加8.1倍9。二、腹腔镜手术对痛经及慢性盆腔疼痛的治疗效果: 内异症的疼痛与下列因素有关：1) 腹腔液中前列腺素的增高，诱发局部炎性反应，产生激肽，导致局部痛觉敏感而引起痛经。前列腺素含量的增高一方面由于合成较快，另一方面是代谢减慢，使体内前列腺素不容易排出灭活，从而造成了局部的蓄积；2)、盆腔血管充血时，血管膨胀，血管壁的神经受到压迫及撕裂性刺激; 3)、痛阈的降低; 4)、散在的经血流出而刺激腹膜表面产生尖锐的烧灼痛; 5)、子宫周围病变的刺激收缩强烈而不规则，产生痉挛性下腹痛；6)、子宫周围的粘连及病变受子宫肌纤维收缩的牵引而产生撕裂样疼痛; 7、卵巢巧囊在经前或经期由于反复出血导致囊内压力增高，可导致导致巧囊破裂而溢出内容物，刺激腹膜引起剧烈腹痛。8)、疼痛与病灶的浸润深度有关，深部侵润内异症(DIE)多位于宫骶韧带及子宫直肠窝，病灶激感觉神经末梢引起疼痛。腹腔镜切除内异症病灶，可有效缓解疼痛。文献报道腹腔镜手术疼痛的缓解率为60-80% 10,11。但这些报道均为无对照的、非盲法研究，而疼痛为主观感觉，受人为影响因素较多，故存在选择的偏倚。Sutton121994年报道激光治疗轻中度内异症的前瞻性、随机双盲对照研究，发现治疗组及对照组术后3月的疼痛缓解率相似，分别为56%及48%; 术后6月两组疼痛的缓解率才有统计学差异，分别为62.5%及22.6%。研究提示腹腔镜手术的安慰剂效果可持续3月，此后安慰剂效果逐渐消失，手术治疗效果在3月才逐渐出现。LUNA及LPSN可有效缓解中下腹疼痛尤其无明显盆腔内异症的原发性痛经，有效率可达75%-80%13,14。最近有研究表明对有明显盆腔内异症的患者，切病灶的同时行LUNA，对疼痛无进一步缓解作用15。 三、腹腔镜手术对不育的治疗效果：腹腔镜手术是内异症合并不育的基本治疗。手术不仅可以切除病灶、分离粘连、恢复解剖，而且术中大量生理盐水的冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。一项多中心、前瞻性、随机双盲对照研究的结果表明，腹腔镜可明显提高轻中度内异症不育患者的妊娠率，治疗组及对照组的术后1年妊娠率分别为37.5%及22.5% (p=0.002) 16。Jacobson 17对腹腔镜治疗内异症不育的效果进行汇萃 (Meta) 分析，结果显示腹腔镜手术可促进术后生育(比值比：1.64，95%可信限: 1.052.57)。四、腹腔镜巧囊剔除术对试管婴儿(IVF)效果的影响：不论是巧囊剔除术还是巧囊内壁烧灼术，手术的机械损伤以及能量器械的热损伤，有可能影响卵巢的功能，因而术后是否对生育有影响引起关注。Geber18报道腹腔镜巧囊剔除术后，小于35岁的患者IVF卵巢的反应性包括药物用量、卵泡发育数目、以及受精率以及妊娠率均与对照组无差异，但取出的卵子数目较少；而35以上的患者，卵巢的反应性及妊娠率均明显低于对照组。 Marconi 的研究结果表明腹腔镜巧囊剔除术对IVF的结果无影响。由于巧囊剔除术对IVF的影响目前尚无大样本前瞻性随机对照研究面世，故需要进一步研究。五、腹腔镜在DIE治疗中的应用价值：DIE指内异症病灶浸润的深度达到了5mm以上，主要位于阴道直肠隔、宫骶韧带。Koninckx 及 Martin19将其分成3种类型：I型：最为常见，为重度盆腔内异症，有明显的粘连及宫骶韧带纤维增生；型：内异症病灶与肠道粘连，造成直肠的牵拉及变形，有时腹腔镜下并无明显病灶，而三合诊检查病灶明显；型：病灶全位于腹膜的表层以下，有时可穿透阴道粘膜粘膜，这一类型内异症腹腔镜的诊断最为困难，检查可能会忽视。Donnez等20认为阴道直肠隔内异症是完全不同的病理类型，可能是来源于来自于苗勒氏管遗迹化生的腺肌症。手术的目的是尽可能将深层的病症切除，以开腹手术为主。由于病灶位置深，而且缺乏触觉，故腹腔镜操作比较困难，而且不易将病灶切除干净，故需要纯熟的手术技术。腹腔镜手术一般选择四切口，术中要结合直肠、阴道检查诊触，确定病灶的位置，再仔细解剖并尽可能地将病灶切除干净。手术通常需要游离肠道、阴道、输尿管等脏器，有时甚至需要切除部分直肠壁或阴道壁以去除病灶，浆膜的缺损面通过间断缝合关闭。在完成操作后，要检查直肠壁的完整性，在Douglas窝内注入生理盐水，在直肠内注入100ml空气或美兰。如DIE侵及侧盆壁，应注意输尿管损伤的可能，可在静脉注入亚甲兰或靛胭脂后行膀胱镜检查21。六、卵巢巧囊腹腔镜术后的复发：腹腔镜是卵巢巧囊首选的治疗方法。术后巧囊的复发率与随诊的时间有关。Busacca等22报告366例行腹腔镜下巧囊剔除术术后复发情况。手术后或术后停药后随诊至少6个月，于术后3、6、12月进行阴道超声检查，以后每年检查1次。超声波检查巧囊复发的标准23：1、卵巢内见均质光点回声，2、卵巢内1个或多个无回声区，3、早卵泡期复查囊肿不消失。术后48月累计囊肿复发率为11.7%，85%复发位于同侧卵巢，而15%出现于对侧卵巢同时伴有症状复发者占73%；再次手术率为8.2%。临床IV期以及既往手术史为不良的预后因素，而与年龄、囊肿大小以及术后妊娠与否无关。Beretta5等对腹腔镜下巧囊剔除与巧囊壁烧灼术进行对比，结果显示术后 24个月累计复发率前者明显低于后者，同时平均复发时间分别为19个月及9.5个月。妊娠率分别为66.7%及23.5%。提示巧囊剔除术明显优于巧囊壁烧灼术。七、内异症腹腔镜手术后的粘连形成及预防：内异症常常引起腹膜损伤及粘连的形成。内异症腹腔局部环境因素如转移生长因子(TGF)与粘连的形成密切相关24。内异症粘连的特点：1、分布广泛，可位于盆腔各个器官表面，但多位于子宫直肠窝；2、内异症粘连的两侧腹膜面均受影响，故粘连致密，无明显界限，而手术引起的粘连多有界面；3、由于内异症常常伴有血管的增生，故分离粘连时出血较多，从而影响手术的操作；4、深部粘连纤维挛缩可器官牵拉变形，解剖结构不清。由于以上特点使得内异症手术较为困难。腹腔镜为微创手术，Wiseman25的 meta 分析表明与开腹手术相比腹腔镜术后粘连的发生率低。但手术技巧很重要，如果腹腔镜技术差，术后再粘连的机会可达80%以上，而且由于手术造成的新的粘连形成的机会亦明显增加26。腹腔镜应遵循微创外科的手术原则：减少组织损伤，止血完全，避免组织坏死及异物残留(如缝线)，完全切除病变组织，于正确的解剖界面分离组织或剥出囊肿以及保持组织的湿润等。要减少手术造成的新的粘连形成(如手术部位的粘连以及腹膜创口的粘连)，除了精细的手术操作以及完全的止血外，还应尽可能减少腹壁穿刺切口的直径及数目。内异症术前应用GnRH-a是否可以减少粘连形成目前尚无定论。有研究表明术中应用林格氏液代替盐水冲洗腹腔可减少粘连的形成27。近年来已经有研究表明CO2气腹对腹膜有损害作用，而且与充气的速度、压力及作用时间有关28，29。因此，腹腔镜手术中充气速度不能过快，压力不能过高，而且应该尽量缩短手术时间。手术中应用放粘连屏障如Interceed 或 防粘连制剂如Intergel 可有效防止粘连的形成30。八、腹腔镜手术的局限性及并发症：与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下特点：1. 手术非直视下进行，而是在二维影像下的操作； 2. 手术的体位不同，常需要头低脚高位；3. 手术时需要气腹以暴露手术视野；4. 手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械；5. 一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难，常需要开腹完成。因此腹腔镜手术本身有一定的局限性，如腹腔镜处理深部内异症是病灶暴露及切除的困难性。腹腔镜手术的并发症与手术的难度以及术者的经验相关31,而重度或深部内异症腹腔镜手术通常难度较大，故术中出血、损伤的机会较多，因此，应努力提高手术技术，以减少并发症的发生。小结：腹腔镜是腹膜型及卵巢型内异症首选的手术方式，手术的方式包括保守性手术如病灶减灭术、巧克力囊肿剔除或烧灼术以及盆腔神经的阻断术，子宫切除术以及全子宫双附件切除术。手术方式的选择根据患者的具体情况个体化。腹腔镜手术对内异症疼痛及不育疗效确切，巧囊剔除术是处理卵巢囊肿最常用的方法，但术中要注意保护卵巢组织，巧囊剔除术是否影响术后IVF的效果还缺乏有力证据，需要进一步研究。腹腔镜对深部内异症的治疗有一定的局限性。由于腹腔镜手术微创的特点，术后粘连的发生率较低，但手术技术、气腹的压力、流量及手术时间均可影响术后粘连的发生。要注意手术并发症的预防，特别是在重度及深部内异症，发生出血及损伤的可能性。参考文献：1. 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