课件：第章外科休克病人的护理.ppt

第三章 外科休克病人的护理,1掌握：休克的定义、休克的临床表现、休克病人的护理措施。 2熟悉：休克时的微循环改变与临床分期、治疗原则、休克病人的护理诊断 3了解：休克的病因与分类 4难点：休克病人的微循环改变与临床表现、休克病人的病情观察与监测,本章重点难点,一、定义与分类,根据病因可将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常见。,第一节 概述,微循环，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。直捷通路、动静脉短路、迂回通路 (真毛细血管通路),二、病理生理,微循环收缩期 (缺血缺氧期),1.缺血缺氧期（微循环收缩期）,毛细血管前后扩约肌收缩 血液经动静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉 灌流特点：少进少出,2.瘀血缺氧期（微循环扩张期）,毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩 前阻力小于后阻力,动静脉短路和直捷通路大量开放 灌流特点:多进少出,3、弥散性血管内凝血期（微循环衰竭期）,血细胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特点:不进不出,二、病理生理,有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放心跳加快、心排出量增加 毛细血管前后括约肌收缩 动静脉短路、直接通路开放,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,血液淤滞血液粘滞度升高微血栓形成DIC，消耗大量凝血因子出血倾向,第一节 概述,微循环变化,二、病理生理,1.代谢性酸中毒 2.能量代谢障碍 ATP 钠泵功能障碍细胞水肿、高钾血症,代谢的变化,内脏器官的继发性损害,第一节 概述,三、护理评估,（一）健康史 了解病人有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、大面积烧伤渗液等大量失液史；是否存在局部感染或脓毒症。是否进行补液治疗。 了解病人以往身体状况。,（二）身体状况,程度,神志,口渴,皮肤粘膜,色泽 温度,脉搏 血压,体表血管,尿量,估计失血量,明显,前期,中期,晚期,很明显,非常明 显，可 能无主 诉,清楚， 伴痛苦 表情， 烦躁不安,尚清 楚， 表情 淡漠，,意识模 糊，昏 迷,开始 苍白,苍白 发绀,显著苍 白，肢 端青紫、花斑,正常， 发凉,发冷,厥冷 （肢端 更明显）,100次/ 分以下，,100120次/分,速而细 弱，或 摸不清,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,收缩压90 70mmHg， 脉压小,收缩压小 m于70mHg， 或测不到,正常,表浅静脉 塌陷，cap 充盈迟缓,cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,正常,尿少,少或无尿,20% （800ml）,20%40% （800 1600ml）,40% （ 1600ml）,（三）、心理状况,因病情危重、并发症多、抢救措施多，病人常易感到死亡威胁，可有焦虑、恐惧反应。 护士应具备良好的心理素质、专业技术水平，迅速、有条不紊地协助医生抢救病人，增强病人的信赖感、缓解病人紧张的情绪。,（四）、辅助检查,第一节 概述,（五）、治疗要点,第一节 概述,四、护理问题与护理目标,五、护理措施,(一）急救护理,五、护理措施,（二）一般护理,第一节 概述,五、护理措施,（三）病情观察,第二节 失血性休克病人的护理,(四)治疗配合,1、扩容护理 立即建立静脉双通道补液，必要时中心静脉置管。 补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。 晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。 胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,CVP与补液的关系,CVP BP 原 因 处理原则,补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分内静脉输入， 血压升高，CVP不变-血容量不足 血压不变，CVP升高35cmH2O-心功能不全,(四)治疗配合,2、应用活性药物的护理 血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。 血管扩张药降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。 小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制速度，药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。 监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。 避免血管收缩剂外渗，注射部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处普鲁卡因局部封闭解除血管痉挛。,(五)配合治疗原发病,3、配合处理原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。 创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。 失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。 感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,4、纠正酸碱失衡 （1）纠正酸中毒 （2）皮质激素以及其他药物的应用 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。 使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。 （3）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC,5.维护重要器官功能,（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用西地兰注射液0.20.4 mg静注。 或以地高辛0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持 纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。 心功不全要减慢滴速。,（2）肺功能不全的防治 休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。 控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。 为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。 一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,6、预防感染,严格执行无菌操作、避免医源性感染 遵医嘱使用抗生素 协助患者有效咳嗽、加强口腔护理及呼吸道管理，加强尿管护理，预防肺部、泌尿系感染。 预防压疮 及时换药，保持创面清洁干燥，预防伤口感染。,（五）心理护理,1、关心、安慰病人，多进行沟通，心理疏导，稳定其情绪。 2、适当向病人或家属说明病情变化及治疗、护理的意义，以取得病人、家属的配合。 3、以熟练、沉稳的操作赢得病人、家属的信赖。,（六)健康指导,1、加强自我保护，避免损伤和其他意外伤害。 2、意外损伤后有活动性出血者应就地包扎止血 3、搬动病人时应平稳，防止继续损伤。 4、发生感染或高热时应及时就医。,1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小 2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏,思考题,3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度 4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰 6各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减,7休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液 ACVP15cmH2O，血压降低 DCVP15cmH2O，血压正常 ECVP正常，血压降低 8休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高,9男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战体温骤升至41，脉搏112次分，血压8565mmHg，其休克类型为 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神经性休克 E.过敏性休克,10男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在 A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血容量过多 D.毛细血管过度收缩 E.肾功能不全,11休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C肾功能衰竭 D肾上腺皮质功能不全 E抗利尿激素分泌过多,12王某，40岁，感染性休克，监测CVP18cmH2O，BP8060mmHg，尿量20ml/小时，应如何处理： A.按原速输液，加利尿剂 B.减慢输液 C.加速输液 D.减慢输液，给强心剂 E.维持