立普妥强化治疗幻灯片（终稿）

强化治疗,稳定斑块，预防卒中再发,主要内容,所有非心源性缺血性卒中患者都应使用他汀，动粥性卒中患者应强化他汀治疗 临床中应积极寻找动脉粥样硬化证据和动粥性卒中高危人群，依据指南进行强化他汀治疗 立普妥是动粥性卒中强化他汀治疗的佳选,依据指南， 非心源性缺血性卒中都应使用他汀,2008 欧洲缺血性卒中管理指南,2010 中国缺血性卒中防治指南,非心源性缺血性卒中都应使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,针对动脉粥样硬化性卒中 国内外指南一致强调要强化他汀治疗,2010 中国缺血性卒中二级预防指南,对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,伴有多种危险因素(包括脑动脉粥样硬化病变)的缺血性卒中应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或下降幅度40%；对于有颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中，推荐尽早启动强化他汀治疗。,2008 AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南,Stroke. 2008;39:000-000 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,2011 AHA/ASA指南更新， 对动粥性卒中他汀治疗推荐力度进一步加强,Stroke. 2011;42:00-00. Stroke published online Oct 21, 2010,缺血性卒中或TIA患者，如有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dL（2.6 mmol/L）、无冠心病史，推荐用强化降脂效果的他汀治疗减少卒中,有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA且无冠心病的患者， 将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设为70 mg/dL(1.8 mmol/L)，以取得最大获益,动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制,动脉粥样 硬化斑块,血栓形成,栓子脱落 堵塞远端,原位血栓 栓塞,动脉粥样硬化引起卒中的核心机制： 不稳定斑块形成及破裂,不稳定斑块,薄纤维帽，大脂质核 容易破裂形成血栓,斑块破裂形成血栓，卒中发生或再发,研究显示，颅内外动脉粥样硬化病变 显著增加卒中再发风险,无颅内外动脉粥样硬化病变,有颅内外动脉粥样硬化病变,24.3%,10.9%,卒中后1年内再发卒中的患者百分比,Ka Sing Wong, Huan Li. Stroke. 2003;34:2361-2366,增加120%,他汀预防卒中的机制： 多途径稳定斑块，防止斑块破裂和血栓形成,不稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,抗炎症,抗氧化,降低LDL-C,研究显示， 强化他汀治疗能更好稳定斑块,入选120名颈动脉狭窄患者，随机给予强化他汀治疗(LDL-C70mg/dl)或标准他汀治疗(LDL-C100mg/dl)，两组均使用阿托伐他汀10-80mg滴定至LDL-C达标。随访12个月，使用颈动脉超声检测的斑块灰阶中位数(GSM)评估斑块的稳定性。,GSM值越大，斑块越稳定,P=0.03,*与基线相比P0.05,JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, 2009;49:4S-5S,强化他汀治疗更多降低卒中风险,Stroke 2007;38:3198-3204 Lancet Neurol 2009; 8: 45363,SPARCL-LDL-C亚组分析：,LDL-C降幅50%,LDL-C降至70mg/dl,卒中风险,31% (p=0.002),卒中风险,28% (p=0.0018),2009荟萃分析,强化 vs 标准降脂,卒中风险,13% (p=0.009),SPARCL全部人群卒中风险降低16%（p0.03）,SPARCL颈动脉狭窄亚组：合并颈动脉狭窄的卒中患者，大剂量立普妥强化治疗获益更多,冠心病事件和主要冠脉事件,卒 中,冠心病事件和主要冠脉事件,入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,颈动脉狭窄患者的 颈动脉内膜切除术也显著降低,0,1,2,3,4,5,100 98 96 94 92,阿托伐他汀 (n=16/493) 安慰剂 (n=37/514),随机分组后时间（年）,未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）,Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.,小结,依据2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 动粥性卒中强化他汀治疗的标准,40%,80 mg/dL (2.1mmol/L),LDL-C降幅,LDL-C目标水平,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,or,依据2011ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南 动粥性卒中强化他汀治疗的标准,50%,70 mg/dL (1.8mmol/L),LDL-C降幅,LDL-C目标水平,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,or,回归临床： 针对缺血性卒中患者 应积极寻找动粥证据，积极他汀治疗,更多发现动脉粥样硬化证据的方法： 积极血管检查,颈动脉超声 经颅多普勒超声（TCD） CT血管造影（CTA） 磁共振血管造影（MRA） 数字减影血管造影（DSA） ,门诊更方便，常用,即使条件限制无法进行血管检查， 也不能无视斑块的存在,未发现的斑块,有些斑块我们虽然未发现，但它已确确实实存在患者体内了。,中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究： 缺血性卒中患者中65% 存在颅内外动脉粥样硬化,赵性泉，2009中国ICAS报告,脑动脉狭窄的分布,无条件进行血管检查时， 依据指南积极寻找动脉粥样硬化高风险人群,缺血性卒中合并下列任一动粥高危因素应强化他汀治疗,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7,立普妥强化治疗，稳定斑块 预防卒中再发,49%,43%,37%,55%,立普妥20mg及以上剂量 即可满足卒中患者强化降脂需求,BMJ 2003: 326;17,10mg,80mg,20mg,40mg,立普妥,CURVES NASDAC Pediatrics Study,一级预防 ASCOT-LLA CARDS IDEAL MIRACL TNT GREACE PROVE IT 二级预防 SPARCL,颈动脉斑块 ASAP ATROCAP ARBITER 颅内斑块 Teng-Yeow Tan等,SPARCL-LDL-C SPARC L-颈动脉狭窄 SPARCL-出血 SPARCL -卒中亚型 SPARCL-DM,立普妥稳定/逆转斑块、防治卒中发生， 证据最充分,既有颅外，也有颅内斑块证据,斑块终点,卒中终点,降脂疗效,亚组分析,Goldstein LB, et al. Neurology. 2008(70):2364-70. Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676 ORegan C,et al. Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-33. Newman CB, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167 立普妥产品说明书 2007年9月版,众多高质量研究的回顾性分析证实： 立普妥安全性良好,最新GREACE亚组分析： 立普妥显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能,Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.,0 6 12 18 24 30 36,月,月,-谷氨酰转移 谷丙转氨酶 谷草转氨酶,肝酶水平降低,与基线相比P0.0001,立普妥治疗组(n=227),他汀未治疗 (n=210),Lancet 同期述评 处方他汀无需监测肝功能,大部分医生认为他汀治疗需要监测肝功能是源于产品说明书，医药公司应该有勇气要求删除说明书中的该项内容，FDA也应予以支持,他汀治疗引起的肝酶升高不是疾病。与他汀治疗相关的急性肝衰发生率低于普通人群,Published Online November 24, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)62142-3,临床监测肝酶致使众多需要他汀