抗生素相关知识及应用原则ppt课件

抗生素相关知识及应用原则,李宛霞,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药 利福霉素类 多肽类 合成抗菌药 合成抗真菌药 喹诺酮类 磺胺类,分类及代表药物,-内酰胺类 氨基糖甙类：庆大、阿米卡星 喹诺酮类：诺氟、氧氟、环丙、左氧、加替 大环内酯类：红霉素、克拉、阿齐 多肽类：万古、替考拉宁、多粘菌素 四环素类：多西、米诺环素 磺胺类、氯霉素类、利福霉素类,-内酰胺类,青霉素类 作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V） 耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林） 广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林） 抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林） 作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）,-内酰胺类,头孢菌素类 具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。,头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+球菌 部分G-菌 部分厌氧菌 有肾毒性,G+菌一代 G-菌一代 对酶的稳定性增强 肾毒性很弱或无,G+菌相当或较弱 G-菌前两代 对酶高度稳定 无肾毒性,第1代头孢菌素,头孢氨苄（4号） 头孢唑啉（5号） 头孢拉定（6号） 头孢羟氨苄,第2代头孢菌素：,对G-杆菌作用增强， G+球菌作用与一代相似；对绿脓、不动杆菌属耐药；对酶的稳定性增强。 代表药：头孢呋辛、头孢克罗,第3代头孢菌素,头孢噻肟：对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。,第4代头孢菌素,头孢吡肟(马斯平) 对酶稳定，不 易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更 强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。,-内酰氨酶抑制剂,内酰氨酶抑制剂与内酰氨类抗生素 安灭菌 阿莫西林0.25克 克拉维酸0.125克(2:1) 特美汀 替卡西林3克 克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2) 优力新 氨苄西林0.5克 舒巴坦0.25克(2:1) 特治星 哌拉西林4克 他唑巴坦0.5克(8:1),头霉素类抗生素,头孢西丁：对-内酰胺酶高度 稳定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药. 头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。 美罗培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,单环类氨曲南,窄谱，对G-菌作用强，绿脓有效； 对-内酰胺酶稳定； 对不动、部分阴沟、产气肠杆和各种厌氧菌敏感性差； 对G+菌和军团菌耐药。,大环内酯类抗生素,特点 抗菌谱窄，主要作用于G+球菌、军团菌、支原体、衣原体。 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。 药物不易透过血脑屏障。 血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。 主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。,大环内酯类抗生素,阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素： 克拉霉素：,氨基糖苷类抗生素,特点： 水溶性好，性质稳定； 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。 胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。 有耳、肾毒性。,喹诺酮类,对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效 第一代 主要用于泌尿道感染 如：萘丁酸 、吡哌酸 第二代 适用于肠道的革兰阴性菌感染，缺乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加用克林霉素 如：诺氟沙星、 氧氟沙星 、环丙沙星,喹诺酮类,第三代 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强 如：司帕沙星 、妥舒沙星 、加替沙星（体 外对肺链最有效） 第四代 对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性 如：莫西沙星、 克林沙星 3代、4代弥补了2代的不足，对G +有效； 对支原体、衣原体、军团菌有效; 对G-有PAE效应； 对绿脓：环丙左氧=加替氧氟,多肽类,多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用 对革兰阳性菌无作用 万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂 对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物，艰难梭菌高度敏感 替考拉宁（壁霉素） 抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素 半衰期40-70小时，每天用药一次,氯霉素,广谱抑菌剂 对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强 肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感 革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感 部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药 对厌氧菌的活性很好。 脂溶性好，易透过血脑屏障,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似 对G+菌和各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性，但为抑菌剂 肝脏代谢，存在肝肠循环 可用于骨髓炎、蜂窝织炎、牙源性感染（优于PG、甲硝唑） 对人型支原体和沙眼衣原体敏感,抗菌药物的临床药物动力学,半衰期（t1/2）： 药物自体内消除半量所需时间 内酰胺类：大多0.5-2.0h，头孢曲松8h 氨基糖苷类：2-3h 红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h 林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h 四环素 6-10h，多西环素18-22h,抗菌药物的临床药物动力学,万古霉素 6h，替考拉宁47h 氟喹喏酮 3-6h 氟康唑 37h 两性霉素B 18-24h 阿昔洛韦 2-2.5h，更昔洛韦3.6h 通常每3-4个血药半减期给药一次 首次负荷量,抗菌药物的临床药物动力学,抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。 氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间。,抗菌药的分布,脑脊液浓度： 脑脊液/血药浓度50%者： 氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦 脑脊液/血药浓度5%-50%，可达治疗水平者： 青霉素、氨苄西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星,抗菌药的分布,脑脊液浓度 脑脊液药物浓度微量不能达到治疗水平者： 链霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素、四环素素类、乙胺丁醇、阿莫西林、头孢唑林 脑脊液药物浓度甚微量或不能测得者： 苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素、克拉维酸,抗菌药的分布,骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度； 而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低,抗菌药的分布,前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度 浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射,刘正印 2003-1-8,30,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑,细菌的耐药机制,PBPs变异作用靶位改变 如：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是由于细菌maxA基因编码低亲和力 的PBP2a取代PBPs； PBPs被修饰而逃避-内酰胺类药物 细菌膜通透性改变（绿脓） 产生-内酰胺酶 主动泵出机制（绿脓） 细菌代谢途径改变,抗生素临床应用,基本原则,抗生素临床应用的基本原则 1,病原学诊断的确立及其相关实验室检查 掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应,抗生素临床应用的基本原则 2,经验选择抗生素时需考虑以下问题： 年龄 感染部位 院外感染/院内感染 合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等） 慢性肾功能不全时的抗生素选择 并发症 妊娠期用药,抗生素临床应用的基本原则 3,正确的给药方式，适当的剂量和疗程 下列情况下抗