国际cpr与ecc指南ppt课件

速写：国际CPR与ECC指南20002005,由美国心脏协会(AHA)和国际复苏联合委员会(ILCOR)联合举办2005年心肺复苏(CPR)和心血管急诊(ECC)科学治疗推荐国际会议于2005年1月2829日在美国南部城市达拉斯举行。会议就CPR和ECC 256个专题展开讨论。来自全世界各地358位从事心脑血管急诊和心肺复苏基础临床研究的学者参加了会议。会议规格之高、代表之广泛为第一次。,受卫生部派遣，由中华急诊医学会副主任委员樊寻梅教授带队一行4人参加了此次盛会。本文就会议相关内容简介如下：,一、关于复苏会议的历史回顾及国际复苏联合委员会,（一）有关复苏的学术会议,1966年召开第一次会议； 1973年第二次； 1979年第三次主要讨论了训练考试等； 1983年召开了第一次儿童基本生命支持（PLS)； 1985年第四次召开了全美国CPR和ECC，主要是训练，早期除颤，推荐了BLS和ALS；,1992年第五次会议邀请了欧洲复苏学会参加，形成ILCOR； 2000年由AHA，ILCOR共同主持制定了CPR和FCC国际指南； 2005年ILCOR和AHA共同主持就近5年来CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案。,（二）国际复苏联合会（ILCOR）,ILCOR成立动意于1992年AHA的CPR与ECC标准和指南会议上，为了能汲取全球范围的科学依据并应用于世界各国，由AHA、欧洲复苏委员会（ERC）、 加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）、澳大利亚与新西兰复苏委员会（ANZCOR）、美国内心脏基金会（IAHF）及南非复苏委员会（RCSA）发起，于1992年11月22日在英国布来顿ILCOR正式成立。,其目标是建立起一种国际间助以总结、发展、确定基本生命支持（BLS）、小儿生命支持（PLS）和高级生命支持（ALS）科学共识的机制，重点促进制定国际指南。,具体任务是： （1）开展心肺脑复苏国际间的学术讨论； （2）对有争议或证据不足的复苏问题进行科学研究； （3）传授或培训复苏理论与技能； （4）收集、回顾和分享复苏领域的信息资源； （5）发表反映国际学术共识的文献。,ILCOR会议不仅注意到国际的代表性，也关注到制定指南过程中的公正原则。会议设立利益冲突（COI）委员会，委员会有监督人、调解人和仲裁者，用此机制来监督所有会议发言、讨论、发表观点不受利益左右，保障所制定国际指南的公正性。所有参会者必须申明自己所受聘机构、所从事的涉及商业性科学研究和被商业机构资助背景，可见指南酝酿过程也是严肃的。,（三）本次会议情况,如何使一种延续几千年古老的救生术和带有很浓实验色彩的复苏经验方法更为科学合理？自国际指南2000就开始遵从科学循证的基本原则。会议首先提出300多个复苏相关问题，划分为若干专题小组，就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的科学文献，通过文献的系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。会议就每项内容的重要性、关注程度和存有争议的情况，分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。,讨沦的主要问题分10个方面进行： 1、揭示利益冲突 2、现有指南 3、提出假设 4、查寻文献策略及关键词 5、剔除文章 6、证据概要包括支持证据表个性相反证据表 7、摘要结果 8、科学表述的一致性 9、提出治疗推荐意见 10、知识的缺憾,现代复苏术的发展,现代复苏术曾先后经过了10次突破或进展： 1.发现闭胸举臂按压通气不足的弊病； 2.头后倾、提下颌、开口的开通气道手法，即心 肺复苏的A形成； 3.使用面罩、管子吹气的人工呼吸支持； 4.对窒息的成人和儿童施用口对口吹气的人工呼 吸法；,5. 闭胸按压人工循环的再发现，即心肺复苏 (CPR)中的C； 6. 认识到需要将A、B、C结合起来作为基础 生命支持(BLS)； 7.体外电击，特别是直流电击，可以电池为能 源，在院前实施除颤； 8.恢复自主循环(ROSC)的手法从开胸CPR转 向标准体外CPR；,9.重新认识心搏骤停后病变，即复苏后疾病； 10.发现持续生命支持中，气管内间歇性正压换 气(IPPV)优于铁肺及由多学科内科医生负责 的ICU的出现。,二、关于复苏方面问题讨论结果,（一）如何评价病人的无反应性,除根据脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸判断外，新的改进为如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意识别临终呼吸作为心脏停止标志。,1、 瞬间评估判断 应在短时间内对心搏骤停作出准确判断。可通过轻轻摇动患者双肩或大声呼唤、压眶上切迹、捏人中或合谷穴、挤压胸大肌、捏跟腱等方法判定意识，将示指和中指指尖触及靠近自己一侧的颈动脉判定有无搏动。,心肺复苏新观念,现场心肺复苏的操作,2、颈动脉搏动的触摸方法： 一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉。可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移23cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸頚动脉搏动。,注意点： 1)触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压， 妨碍头部血供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。 2)检查时间不要超过10s。 3)未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感 觉错误(可能将自己手指的搏动感觉为患者脉搏)。,4)判断应综合审定，如无意识，皮肤粘膜紫绀，双侧瞳孔散大，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已经停止。 脉搏检查（颈动脉），只有15%的人能在10秒内完成，其特异性只有90%，敏感性55%，总的准确率65%，错误率35%。故国际心肺复苏指南2000建议对非专业急救人员在CPR前不在要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤，只检查生命体征(呼吸,咳嗽反射或对人工呼吸的反应)但对专业急救人员仍需检查脉搏，时间应在10秒以内。,对心搏骤停的判定应准确及时，判定时间在1020s内，不可观望等待过长。对突然意识丧失、颈动脉搏动消失，或仅有临终呼吸即可诊断为心搏骤停，应立即采取措施并请周围人员通知值班医生。,（二）胸外按压与通气,胸部按压中断可影响复苏效果。因此认为胸部不问断地按压可增加生存率，这在动物实验和人类CPR回顾性研究中均得到证明可增加生存率。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与因通气(吹气)有关。,2000年国际心肺复苏指南提出：,在胸外心脏按压时，应将双手叠放于胸骨中、下三分之一交界处，伸直手臂垂直下压，按压频率100次min， 心脏按压与人工呼吸15:2，压力为胸骨下陷45cm。,图A 正确的按压部位 图B 双臂绷直向下按压,实验证明，目前15：2即胸部按压15次吹气2次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。,2005年国际复苏联合会（ILCOR）指出,1、为了减少过度通气，也不致于中断胸外按压，通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去的15：2改为15：1或者30：2，而在婴幼儿则可以15：2。,2、 对于指南2000中制定：心脏按压频率为100次/ min，2005会议上提出，人工通气（2次用16s）时间太长，事实上很难完成频率达100次/ min的心脏按压。建议按压/通气比为30：2（或者15：1），并认为其优于通气/按压2：30的顺序。,通畅气道 将患者置复苏体位，一般为仰平卧位。可采用以下方法来保持呼吸道通畅：头后仰可以从咽壁提起松弛的舌根，并在咽部开张时提起会厌，颈后可垫一只小枕头，以维持头后仰的状态；颏上翘可以进一步伸张上呼吸道，促进舌的进一步移位.,心肺复苏新观念,A 畅通呼吸道 B A.舌肌和会厌后坠阻塞气道法 B.仰头举颏,现场心肺复苏的操作,人工呼吸 在保持患者气道通畅的前提下进行人工呼吸。实施口对口人工呼吸时，应捏紧患者鼻翼，口对口严密接触形成封腔，首先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，然后深吸一口气，用力向患者口腔持续吹气约11.5s，吹气量8001200ml。,图 口对口人工呼吸,口对口呼吸的争议： 院前随机对照研究无统计学差异 维护施救者的健康 心搏呼吸骤停后血液中有一定氧合量 心脏专科抢救ACS综合征的临床经验,2000指南： 不愿或不能做口对口人工呼吸可仅做胸外按压 讨论与建议： 目击心搏骤停，侧重循环复苏 非目击心搏骤停，循环复苏与呼吸复苏并重,闭式按压常见的错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，这容易引起肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折。 按压定位不正确。向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂。向两侧错位易致肋骨或肋骨肋软骨交界处骨折，导致气胸、血胸。 抢救者按压时肘部弯曲。因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45cm。,闭式按压常见的错误,冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折。 放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。 放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏。 按压速度不自主地加快或减慢，影响了按压效果 两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。,CPR的合并症,（1）人工呼吸的合并症：胃扩张和胃内容物反流。 （2）胸外按压的合并症：肋骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。,（三）除 颤,95%的猝死归因于恶性心律失常如室颤，因此，迅速诊断、及时救治室颤是降低猝死的重要环节，也是目前心肺复苏成功与否的重要决定因素。,R-ON-T现象诱发室颤,R-ON-T现象诱发室速、室扑、室颤,有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR l.5 3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。,电极板的位置： 前后位：一电极板置于胸骨左缘二、三肋间水平，另一电极板置于左肩胛骨角下，这种方法可减少电能50%，并发症也少。 前尖位：一电极板置于胸骨右缘二、三肋间水平（心底部），另一电极板置于心尖部。 尖后位：一电极板置于心尖部，另一电极板置于右肩胛骨角下，这种方法适用于右胸部安装了永久起搏器的病人。 右位心的病人位置相反。,方法：应尽早连接心电显示器做持续心电图监护，胸部电极安放应注意避开除颤部位，在来不及连接心电监护情况下也可盲目除颤。电极板应与患者皮肤紧密接触，并将电极紧压于胸壁上，保持良好导电效果，用盐水纱布或用导电胶涂抹电极板，以增加导电效果和防止引起灼伤。,除颤的次数与能量：2000年指南指出电击时应3次1串，即只要室颤持续存在，则可连续电击3次，中间不停，能量为200、200300、360J连续递增。胸内一般4050瓦秒，最高不要超过70瓦秒；近年发现：双相波除颤仅用150 J首次成功率为92%，200 J为98%。可见要停止按压连续3次电击从除颤意义上已是大可不必。2005年最大的改变是强调只除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。,必须注意在两个电极板之间的皮肤应保持干燥，以免因盐水或导电胶相连而造成短路。,除颤时所有人员不得接触患者。,（四）AED,在院前急救AED流程中，一分钟内使用第一次成功率可达94。推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时。,（五）关于通气装置使用问题,目前还没有用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照研究，院前急救医师认为简易呼吸器(BVM)与气管插管在心脏停搏通气一样安全有效。在院内无资料进行比较，也没有可靠的资料予以支持。,（六）不同CPR与标准CPR的比较,开胸CPR与闭式CPR比较：从1995年开始无新的文献报道。 机械性活塞CPR(Mechanical Piston-CPR)与标准CPR(S-CPR)相对照研究，前者未显示出比后者在血流动力学重建生存和呼末CO2（ETC02）的益处。,间隙性腹部桉压心肺复苏(interposed abdominal compression CPRIAC-CPR)与标准CPR比较、高频率胸外按压CPR与标准CPR比较、复苏背心(Vest-CPR)与标准CPR比较、胸腹联合加压一减压CPR与标准CPR均未显示能提高心肺复苏成功率。,主动加压减压心肺复苏(ACDCPR)与标准CPR相比：在含有10个试验总计4164名心脏停搏病人的Meta分析表明ACDCPR未能提高院内生存率和出院存活率。,ACD+ITV(吸气阻力阀)一CPR与标准CPR对照研究中前者可显著改善自主循环以及24小时生存率，并能改善血流动力学。,（七）胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49，5项无效占41，引起室速恶化者10。对室速如除颤仪快速到位者可选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速当电除颤未到位时容易施行的治疗措施。,（八）血气分析在复苏时作用,心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2（ETCO2）和动脉血CO2（PaCO2 )无相关性。动脉血气并不能农明全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和混合静脉血气并不能指导心脏骤停复苏的救治。,（九）起搏,经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效，因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,（十）心肺复苏时的药物应用,药物治疗是心肺复苏术的重要组成部分，特别是围心搏骤停期心律失常的主要治疗手段。如能适时和合理的与心脏起搏和电除颤复律技术配合应用，则能有效地恢复和建立稳定的自立循环，但药物滥用则可能增加心肺复苏的难度，甚至降低复苏的成功率。,1、选择最佳给药途径 在CPCR中，要使药物在循环中迅速达到峰值浓度，应选择最佳给药途径。在目前的静脉、气管内用药中静脉途径已作为复苏用药的最佳途径。20世纪80年代已有研究资料证明了中心静脉给药快于肘前静脉。复苏患者远端肢体血流明显减慢，腕或手背及下肢远端静脉对用药是不利的途径。CPCR患者静脉给药途径依次为：中心静脉、肘窝处外周大静脉或颈外静脉、腕或手背及下肢静脉。,其次为气管内和心腔给药。静脉给药可选近端血管，不用手、足部静脉；给药方式为静脉内推注而不是滴注。心内注射弊端多而不再是首选。,2、药物应用,（1）肾上腺素仍为复苏一线选择用药，而去甲肾上腺素亦有效。肾上腺素虽尚无有人类安慰剂对比研究，却仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。肾上腺索lmg静脉注入每3分钟1次仍是首选。,（2）血管加压素：血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤比肾上腺素效果好。2个剂量的血管加压素+lmg肾上腺素优于lmg肾上腺素。2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均末证明有效。,（3）碱性药物；在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时使用碳酸氢钠或Tribonate是安全的。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。,（4）镁与CPR：在心脏停搏时给镁治疗在自主循环重建或出院存活率方面未显示出有益作用。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。,（5）阿托品：（有争议） 支持：无论有无心脏活动，阿托品可以增加心脏停搏患者自主循环的恢复和存活率。 反对：对恢复自主循环方面没有表明有益。在将要停搏心脏缓慢心率时每隔35分钟静注lmg可能有效。,(6)胺碘酮,一组随机、双盲、安慰剂对照研究，选择院外心搏骤停按美国心脏病学会心肺复苏指南操作并进行3次或3次以上电击复律治疗仍为心室纤颤或无脉性室性心动过速者504例，随机给予静脉注射胺碘酮或安慰剂，结果显示静脉注射胺碘酮组恢复自主循环存活至住院者较注射安慰剂为高。因此，目前认为心搏骤停伴心室颤动或室性心动过速者，尤其是项固性室颤或室速者，都是胺碘酮应用的适应证。,剂量和用法,对于无脉搏性室速或室颤引起的心搏骤停，初始剂量300mg稀释于2030ml生理盐水中静注，复发性或顽固性室速室颤可重复注射150mg,然后以1mgmin持续静脉滴注6小时，6小时后减为0.5mg/min静脉滴注 维持共24h，总量一般不超过2000mg,（7）纳 诺 酮,纳洛酮(Naloxone，商品名苏诺)为特异性吗啡受体拮抗剂。由美国Endo实验室于1960年创制，1971年上市并初步应用于临床，近二十多年来，已较广泛地应用，特别对于麻醉剂等过量、休克、脑缺血性卒中、脊髓损伤、呼吸抑制等效果显著，引起了国内外临床医师的极大兴趣。,目前许多专家建议正式将纳洛酮列入心肺复苏的指南，在心肺复苏过程，一旦静脉通道建立，即应尽早静脉注射纳洛酮2.0mg，以后每半小时静脉注射2.0mg。儿童酌减。,（十一）心脏骤停原因与CPR,除心脏原因如心肌梗死、急性冠脉综合症、严重心律失常致心脏骤停外，严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用、肺动脉栓塞也可以致心脏骤停。,哮喘致心脏骤停除颤易失败，原因是肺过度充气电阻增大，需要使用高能量。氮氧混合气体吸入通气有益，应及早插管通气。但大潮气量快频率的通气方式应避免。,在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功。在初次复苏时可用溶栓，高龄肺动脉栓塞患者也可以用溶栓治疗 。,（十二）心肺复苏与高血糖关系,在心脏骤停复苏后血糖升高，可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益。没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖应严密观察。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常上限以避免急性低血糖发生。,（十三）亚低温疗法在复苏后的作用,自主循环恢复并血流动力学稳定的患者应给1224h时间 3234OC的低温治疗，可以改善心脏停搏后神经预后和存活率。,（十四）心脏骤停复苏后并发症的处理,癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。,高热：复苏后48小时常有高热。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。,肺炎：复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或1224小时后停用。,（十五）院前急救人员及时识别心脏停搏原因对救治是十分有益,心脏停搏原因：窒息、药物中毒如可忙因导致室速室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘、急性肺动脉栓塞等，识别这些病人对救治非常有益。,（十六）复苏后对心血管系统的评估,复苏后对心血管系统的评估必须包括：完整血管、一系列生命体征和尿量检查；对比12导心电图前后的变化、检查胸部X线片，检测血生化、包括血钙、镁，心脏标记物水平，评价当前和以往的药物治疗情况。由于心脏停搏或低灌注时会出现心肌缺血而使心脏标记物水平升高。,（十七）复苏后心律失常处理,复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首选。对电转复或加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率，并能预防心律失常复发。与利多卡因比较胺碘酮有轻度降血压作用，故不支持在低温时使用胺碘酮。,（十八）复苏后心功能不全者与血 管活性药物的应用,复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能状态并进一步循环支持，否则持续心排血量减少会导致MODS。,（十九）CPR的