低钠血症治疗指南解读.ppt

,低钠血症治疗指南解读,低钠血症的概述,低钠血症的概述,低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱 急性严重的低钠血症可以导致极高的病死率 引起低钠血症的病因繁多 过度快速的纠正慢性低钠血症可以导致严重的神经系统并发症，甚至死亡 临床表现主要以神经功能障碍为主，,低容量性低钠血症 等容量性的低钠血症 高容量性的低钠血症,低钠血症的分类,低容量性的低钠血症病因,低容量性低钠血症的诊断,有引起低容量的病史，如呕吐、腹泻、利尿剂的使用 直立性低血压、心率增快，皮肤黏膜干燥等体征 肌酐、BUN，尿酸增高 尿钠(spot urine Na+)30mmol/L 输注0.5-1L等渗盐水时，低钠血症开始纠正，没有容量负荷过重,高容量性低钠血症,心功能不全 肝硬化 肾病综合征 急、慢性肾功能不全,高容量性低钠血症的诊断,相应病史：心衰、肝硬化、肾功能不全等病史 皮下水肿 腹水 肺水肿 尿钠30mmol/L 血浆脑钠肽（BNP）水平升高,等容量性低钠血症病因,等容性低钠血症的诊断,有引起等容量性低钠血症的病因 无低容量性的体征，如体位性低血压、心率快，皮肤黏膜干燥等 无高容量的体征：如腹水、皮下水肿、肺水肿等 血肌酐、BUN、尿酸等正常 尿钠30mmol/L,低钠血症的治疗,纠正低钠血症的速度,慢性低钠血症为48h以上持续低钠血症或血钠降低0.5mmol/h 急性低钠血症为低钠血症48h内或血钠降低0.5mmol/h,纠正低钠血症的速度,渗透性的脱髓鞘综合征 是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病,主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态，此时一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘 临床表现 运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征 精神症状，如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳,纠正低钠血症的速度,24 h 3-4mmol/L,注意事项,注意低钠血症“自动纠正”现象 在病因治疗的同时，如低血容量时的补液，皮质激素缺乏时皮质激素替代治疗后可出现水利尿现象，血清钠浓度很快升高 血钠的监测应该是每2小时一次,低钠血症的常规治疗,低容量性低钠血症的治疗,纠正低血容量，低钠血症会自动恢复 使用等渗溶液治疗 没有必要使用3%的高浓度钠溶液进行治疗 胃肠道疾病、过度出汗、盐皮质激素缺乏,利尿剂使用导致的低钠血症,轻度的低钠血症停用利尿剂和输注等渗盐水可纠正低钠血症 有明显意识障碍或出现抽搐的患者可输注高渗盐水将血钠浓度提高4-5mmol/L，后改用等渗盐水 避免再次使用利尿剂,脑耗盐综合征 CSW,是以低钠血症和脱水为特征的综合征 颅内肿瘤、颅脑外伤等 引起的下丘脑内分泌功能紊乱导致利钠肽增多，出现尿钠排泄增加，多尿。 临床特征主要为尿钠增加，低钠血症和低血容量。,使用等渗盐水纠正低血容量 当患者因低钠血症出现明显的感觉障碍，可输注高浓度钠溶液，但输注速度不能超过推荐的速度,CSW-cerebral salt wasting,等容量性低钠血症的治疗,补钠治疗由患者的神经系统表现和血钠的水平来决定 若患者为急性低钠血症伴有严重的神经系统症状，且血Na120mmol/L,快速补钠 若患者为慢性低钠血症，且神经系统的症状轻微，缓慢补钠,补钠治疗方法,无症状性低钠 血钠升高速度应小于 0.5mmol/L h，以避免脱髓鞘病变 有症状 2-3小时升高 1mmol/L h至症状缓解，以避免脱髓鞘病变。,补钠治疗方法,血钠升高浓度=（输入液体钠浓度-血钠）/（TBW人体内水含量+1） TBW（人体内水含量）=理想体重*0.6（老人和女性再乘以0.85） 0.9% 氯化钠：154mmol/L，3%氯化钠513mmol/ L,例如60千克男性，血钠浓度120mmol/L 输入1L 0.9%氯化钠，血钠可升高（154-120）/（60*0.6+1）=0.9mmol/L 输入1L 3%氯化钠，血钠可升高（513-120）/（60*0.6+1）=10.6mmol/L,抗利尿激素分泌异常综合征 SIADH,抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压水平而分泌异常增多,致使体内水分储留、尿钠排出增加,因而出现稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。 肺部肿瘤、胃肠道肿瘤、中枢神经系统炎症、脑出血等可以引起ADH分泌异常增多。,补钠治疗 需要尽快持续输注高渗盐水纠正低钠血症 补钠速度 按照每小时上升0.5-1mmol/L 停止快速补钠的条件 -患者症状消失 -达到18mmol/L的总量 -血Na达到安全水平（120mmol/L),SIADH急性低钠血症的治疗,3% NaCl 70kg 70ml/h 每小时上升约1mmol/L,SIADH慢性低钠血症的治疗,轻-中度低钠血症的治疗，限制液体的摄入 限制液体的摄入 -所有的液体均限制 -非食物性液体限制在500ml以内 -限液体，但不限盐 抗利尿激素受体拮抗剂的使用,糖皮质激素缺乏所致低钠血症的治疗,首先使用糖皮质激素治疗 补充高浓度钠溶液 注意出现“自动纠正”现象 密切监测钠浓度，避免过快恢复,高容量低钠血症的治疗,食物限钠、利尿治疗 CHF 限盐、利尿、阻断神经激素分泌 - 襻利尿剂、ACEI、-blockers - 高渗盐水输注、抗利尿激素受体拮抗剂 肝硬化腹水 -限盐 -利尿（保钾利尿剂+襻利尿剂） -抽腹水,高容量低钠血症的治疗,小 结,急性低钠血症、慢性低钠血症 慢性低钠血症补钠治疗需要限制速度 不同病因所致的低钠血症补钠治疗有各自的特点,THANK YOU!,32,抗利尿激素受体拮抗剂,抗利尿激素受体拮抗剂作用机制,临床应用,低容量性的低钠血症,胃肠道疾病 排汗过度