如何正确看待psa筛查和前列腺癌预防课件_1

生命之窗 国家继续医学教育项目教材 -良性前列腺增生专题,1,生命之窗专刊,如何正确看待PSA筛查和前列腺癌预防,2,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,3,前列腺癌的发病率近年来发病率却稳步升高，由于前列腺癌的发生、发展是一个长期的过程，因此我们可以对前列腺癌的发生和发展进行化学预防或药物抑制。化学预防是现今临床肿瘤预防的研究热点. 前列腺癌，是一种可以有效预防的严重疾病，良性前列腺增生与前列腺癌是否有密切关联？ 非那雄胺会降低前列腺特异抗原PSA水平，是否会影响其诊断前列腺癌的敏感性？ 前列腺癌预防试验(PCPT) ，初步试验肯定了非那雄胺在预防前列腺癌方面的长期获益,但非那雄胺组高级别前列腺癌发病比例的增高,如何进行阐释? 本文将引用PCPT后续研究及美国ASCO/AUA专家共识对问题进行逐一阐述。,导读,4,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,5,BPH和前列腺癌,1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据,6,Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870.,前列腺癌：严重危害男性健康,全世界每年都有65万的男性诊断为前列腺癌，占男性新发肿瘤的10%.而且，在世界许多国家都报道前列腺癌发生率在显著增加。发达国家发生率最高，非洲和亚洲发生率最低。但中国近年来发病率稳步升高，上海地区2000年的标化发病率为7.7/10 万，较30 年前(1.6/10 万)增加了4倍。,7,1. 诊断影响 新诊断的患者可能需要忍受严重的焦虑以及诊断和预后的不确定性。 2. 疾病和治疗的影响 局限性前列腺癌的男性比同龄不患前列腺癌的男性有更多的泌尿系 统和性功能障碍。 任何侵袭性治疗都可能导致泌尿系统、性功能和肠道功能障碍，可能会影响生活质量。 3. 财政因素 许多国家的数据表明与前列腺癌有关的财政支出很大。,前列腺癌：疾病负担严重,Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870.,8,前列腺癌:一种可以预防的严重疾病,发病率高、潜伏期长、死亡较多以及治疗相关的并发症使前列腺癌成为药物预防的合适目标；这种方法的目标是减少疾病发生率的同时减少与治疗相关的不良事件和死亡率。流行病学和行为学证据支持进一步研究前列腺癌的化学预防。,Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870.,9,BPH和前列腺癌,1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据,10,良性前列腺增生与前列腺癌密切相关,大于50岁的男性人群中，超过一半的人存在组织学的前列腺增生（BPH）;一般认为前列腺癌是一种老年性疾病，与其说许多人死于前列腺癌不如说许多人去世时都有前列腺癌。 越来越多的证据提示，BHP和前列腺癌除了存在非常确定的流行病学联系，还具有重要的解剖学、病理学和基因学联系。一些资料还提示不同因素之间存在相互作用，如双氢睾酮水平和感染。 最近的一些文献支持这一假说：BPH和前列腺癌都是代谢综合征一部分，尽管许多只是初步发现，还需要进一步研究，但它们为阐明引起BPH和前列腺癌发展的疾病机制提供了新的方向。,Alcaraz A,Hammerer P,Tubaro A,et al. Is There Evidence of a Relationship between Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer? Findings of a Literature Review.Eur Urol 2009;55(4):864-73.,11,BPH和前列腺癌,1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据,12,流行病学联系：BPH和前列腺癌都随着年龄的增长越来越常见，虽然证据提示BPH比前列腺癌出现更早。 解剖学联系：一项组织学调查已报道约三分之一移行带前列腺癌实际上起源于BPH小结。 病理学联系：尸检资料提示83%的前列腺癌病例中同时合并有BPH，而且这种联系在不同年龄段中都是一致的。 基因学联系 共同的病因：激素、感染、代谢综合征等，有证据表明，BPH和前列腺癌都是代谢综合征的一部分。,良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据,Alcaraz A,Hammerer P,Tubaro A,et al. Is There Evidence of a Relationship between Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer? Findings of a Literature Review.Eur Urol 2009;55(4):864-73.,结论：越来越多的证据提示，BHP和前列腺癌除了存在非常确定的流行病学联系，还具有重要的解剖学、病理学和基因学联系。一些资料还提示不同因素之间存在相互作用证明这两种状况和促进因素存在联系的证据，或许能提供BPH和前列腺癌共同的预防策略和共同的治疗措施。,13,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,14,PSA和前列腺癌筛查,1、PSA及其临床意义 2、非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响,15,PSA的临床意义,The American Urological Association.Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update,在对前列腺癌进行治疗前，PSA检测是评价肿瘤恶性程度的指标之一，同时也可作为监测疗效的指标 前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在410ng/ml时较大部分重叠，在这个所谓灰色区域难以根据PSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌。 5还原酶抑制剂，可降低PSA水平约50%。因此，服用5还原酶抑制剂的患者在筛查时应做相应调整来估算真实的PSA值。在PCPT的临床试验研究中，服用非那雄胺小于4年者，其PSA水平被加倍计算。从第4年开始，其PSA水平则乘以2.3。,16,PSA和前列腺癌筛查,1、PSA及其临床意义 2、非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响,17,背景：PCPT研究结果显示非那雄胺治疗组前列腺癌发病率较安慰剂组低24.8，但是患高级别肿瘤的危险度更大。本研究利用受试者工作曲线(ROC)的曲线下面积（AUC）评价非那雄胺对PSA筛查前列腺癌敏感性的影响。 方法：以PCPT试验中接受前列腺活检及连续PSA检测的受试者为研究对象，绘制受试者工作曲线并计算曲线下面积（AUC），对比非那雄胺治疗组和安慰剂组PSA检测总体前列腺癌、 Gleason评分7分的肿瘤、Gleason评分8分的肿瘤的敏感性。所有统计学检验均为双侧检验。,非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响,18,实线=安慰剂；短划线=非那雄胺 安慰剂组和非那雄胺组之间的P值差别是总体前列腺癌为p0.001；Gleason评分为7或更高级别组P0.003; Gleason评分为8或更高级别组P0.071 PCPT研究中，非那雄胺治疗组曲线下面积（AUC）大于安慰剂组，PSA筛查前列腺癌敏感性更高,Effect of Finasteride on the Sensitivity of PSA for Detecting Prostate Cancer Thompson IM, Chi C, Ankerst DP,et al,J Natl Cancer Inst 2006;98(16):1128-33.,总体前列腺癌和高分级前列腺癌的PSA检测受试者工作曲线(ROC),非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响,19,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,20,前列腺癌的形成过程,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,21,前列腺癌预防的优势,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,由于前列腺的解剖位置，外科手术和放射治疗通常会有性功能和泌尿功能方面的副作用。在接受积极治疗之后，至少50%的男性会出现永久的勃起功能障碍，5%的男性会出现永久的泌尿功能障碍。即使我们不能预防致死性的癌症，只是减少该病的负担，降低不必要的治疗以及相关的费用也是有益的。,22,谁将从前列腺癌预防中获益？,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,年龄：大多数专家同意风险降低或预防不适合于老年人（15年的预期寿命）。 前列腺特异抗原： PSA被广泛认为是前列腺癌的最佳指标。高PSA水平的男性患前列腺癌的风险高，现在和未来都在增加 家族史和基因：有直系血缘关系亲属患前列腺癌的男性会增加2-3倍的风险。患病亲属的数量越大以及诊断出前列腺癌的年龄越早，其风险越大。 饮食因素:肥胖、胰岛素抵抗、摄取大量食物脂肪的男性会有高的风险。,23,非那雄胺和前列腺癌预防试验：PCPT,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,PCPT，于1993年在美国的200多个试点开始实施 PCPT最重要的选择标准是55岁的男性、PSA3.0ng/ml、以及正常的直肠指诊检查（DRE） 这些男性被随机分组，分别接受mg/d的非那雄胺或者相同剂量的安慰剂。每年定期检查PSA，对于DRE异常或者PSA4.0ng/ml的男性建议进行前列腺活检 在非那雄胺组，PSA的测量值最初要乘以2以代表其真实PSA，4年后乘以2.3，以便平衡各组推荐活检的人数和保持盲法研究,24,通过缩小前列腺的体积，非那雄胺提高了对高级别前列腺癌的检测，并且在低级别前列腺癌可能也有类似效果。 非那雄胺增加PSA和DRE检测前列腺癌的敏感性，特别就PSA来说，显著增加高级别肿瘤检测的敏感性 。 非那雄胺没有引起更具侵袭性的前列腺癌，没有看到不断增加的高级别肿瘤数量、更严重的临床结果和更大的肿瘤体积。 非那雄胺将减少因PSA和DRE带来的不必要的活检,从而减少不必要的诊断过程和过度治疗的可能性,并且在至少7年的时间里,将不会导致来自漏检的侵袭性癌的伤害。,PCPT研究结果的提示,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,25,PCPT的结果确定，非那雄胺是唯一被证实的用于降低前列腺癌的风险的方式 。 5-ARIs在前列腺体积增大、PSA升高、有下尿路症状并给患者带来烦扰时使用。5-ARIs可以缓解下尿路症状，降低尿潴留的风险，减少良性前列腺增生（BPH）相关手术风险。 PCPT存在一些局限性，当试图评估非那雄胺作为化学预防药物的风险和收益时必须进行考虑。完整评估该药的效果，只能通过对所有受试者的整个前列腺标本进行评估而最终确定。,非那雄胺：唯一降低前列腺癌风险方式,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,26,他汀类药物 环氧酶抑制剂 选择性雌激素受体调节剂 维生素E 或硒,其他降低前列腺癌风险的潜在药物方法,Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73.,尽管多种药物和营养补充剂曾被提及用于前列腺癌的预防，非那雄胺是唯一在预期临床试验（PCPT）中表明能降低活检发现的前列腺癌风险的药物,27,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,28,非那雄胺和前列腺癌预防,1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防的临床价值 2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺癌的关系 3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险 的证据,29,PCPT研究中有原因活检检出的高级别前列腺癌累计发生率,最初PCPT研究中高级别前列腺癌比例增加,30,PCPT：非那雄胺并不会诱导高分级肿瘤,分析观点一：如果非那雄胺诱导了高分级肿瘤，将会看到高分级肿瘤的风险在非那雄胺组和安慰剂组持续有明显的差异。该研究最引人的结果调查显示，尽管高分级前列腺癌的发生率在非那雄胺组较高，但这种作用仅在该研究最初1年内看到，并且在整个研究中，其积累频率上升到与对照组相似的水平。 分析观点二：在非那雄胺组发现的肿瘤生物学侵袭性增加的证据，通过高分级肿瘤的组织学检查探究。结果显示，接受非那雄胺治疗的高分级前列腺癌的受试者，较小可能患有两种病灶，尽管是一个与活检点数量相同的且显著变小的前列腺样本。其他的肿瘤侵袭性的标志提示在非那雄胺和安慰剂样本之间没有显著的差异。 Mary Redman等的研究证实了最初研究的设计偏倚，校正分析结果证实非那雄胺组相对于安慰剂组，高级别前列腺癌(Gleason 7-10分)的相对危险性降低了27%。,The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9.,31,非那雄胺组高分级肿瘤上升：其它可能因素,其它可能影响因素 非那雄胺治疗对组织学分级的影响: 病理研究证据不足 前列腺大小对肿瘤检测的影响 非那雄胺对PSA前列腺癌筛查有效性的影响,The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9.,32,最初PCPT研究中高级别前列腺癌比例增加,和前列腺体积相关的前列腺癌检出差异的理论模型,针刺活检,33,非那雄胺会引起前列腺体积减小和PSA特异性和敏感性的提高，进而提高前列腺癌检出率，提示同非那雄胺组高癌的情况一样，存在总体前列腺癌增加的检出率，而不是对比安慰剂组增加的风险。,PCPT：非那雄胺增加前列腺癌检出率,34,PCPT:新发现,新视角以及前列腺癌预防的临床价值,PCPT表明，经过7年的时间，非那雄胺治疗使前列腺癌的风险降低25%。积累的证据明确显示，非那雄胺组高分级肿瘤的增加是人为原因的，是由两个原则性因素所驱使的。 非那雄胺治疗导致前列腺体积的显著减小 非那雄胺增加PSA敏感性，导致了更多的前列腺癌（包括高分级）检出和治疗 最重要的，在非那雄胺治疗的受试者中看到的前列腺体积减小，可能导致所有前列腺癌检出的增加，提示使用该药物对于前列腺癌风险的实际降低，可能多于报道,The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9.,35,非那雄胺与前列腺癌预防,1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防的临床价值 2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺癌的关系 3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险的证据,36,PCPT研究：非那雄胺与高级别前列腺癌,在前列腺预防试验（PCPT）中，非那雄胺组前列腺癌的整体发病率下降，但是高级别前列腺癌的发病率增加。本研究显示可能是非那雄胺对前列腺体积的影响和对低级别肿瘤组织的选择性抑制，而并非其对肿瘤形态学的影响，导致了PCPT研究中非那雄胺组高级别前列腺癌发病率的相对增加。本研究结果表明非那雄胺组的高级别肿瘤发现得较早，且肿瘤范围较小。,37,前列腺癌预防试验中非那雄胺 与高级别前列腺癌的关系,穿刺标本中高级别(Gleason评分 7)前列腺癌的比例为试验组42.7% vs 对照组25.4%（P .001)，而根治标本中为试验组46.4% vs 对照组38.6%（P=0.10)，无显著差异。,非那雄胺组肿瘤范围的相关病理指标低于对照组，非那雄胺组的高级别肿瘤发现得较早，且肿瘤范围较小,38,PCPT研究中非那雄胺组和安慰剂组患者针刺活检和切除术病理的Gleason评分差异,前列腺癌预防试验中非那雄胺 与高级别前列腺癌的关系,39,非那雄胺与前列腺癌预防,1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防的临床价值 2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺癌的关系 3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险的证据,40,PCPT:非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险的证据,PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high-grade (Gleason score 6 and 7) cancer. 目的：探索性使用预先制定的活检穿刺密度分层方法，对前列腺癌预防临床试验（PCPT）数据，进行再次总结，评估非那雄胺和安慰剂对各种Gleason评分的前列腺癌发病风险的影响。 方法：将试验7年内（随机化90天）穿刺活检发现的前列腺癌数据进行统计学处理，使用多变量Logistic回归分析各种Gleason评分的前列腺癌发病风险，并且使用非前列腺癌患者做参照组 结果：非那雄胺与安慰剂比较可显著降低各个Gleason评分（4-7分）前列腺癌的发病风险。非那雄胺对Gleason评分2-3和8-10之间的前列腺癌发病率无显著性作用。 结论： PCPT研究中经过活检穿刺密度分层后，非那雄胺与安慰剂比较可显著降低前列腺癌发病率，包括临床最常见的中高级别前列腺癌。,PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high-grade (Glason score 6and 7) cancer. Kaplan SA, Roehrborn CG, Meehan AG,et al.Urology 2009;73(5):935-939.,41,前列腺癌预防试验： 非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险的证据,PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high-grade (Gleason score 6and 7) cancer.Kaplan SA, Roehrborn CG, Meehan AG,et al.Urology 2009;73(5):935-939.,前列腺体积的box-whisker 曲线和各治疗组中活检穿刺针数 安慰剂组的前列腺体积中位数值较非那雄胺组大（安慰剂组33.5cm3对非那雄胺组25.1cm3）。两组的中位穿刺针数相同（均为6针）,经过活检穿刺密度校正后对比非那雄胺组与安慰剂组各个Gleason评分肿瘤的发病风险 非那雄胺组的前列腺癌风 险较安慰剂组有显著性降低,42,非那雄胺治疗组患者前列腺癌检出比例(和安慰剂相比较),前列腺癌预防试验：非那雄胺 降低中高级别前列腺癌风险的证据,43,和安慰剂相比较，非那雄胺可显著降低前列腺癌发病率，包括临床最常见的中高级别前列腺癌(Gleason评分7-10分)。 通过缩小前列腺的体积，非那雄胺提高了对高级别前列腺癌的检测，并且在低级别前列腺癌可能也有类似效果。 非那雄胺增加PSA和DRE检测前列腺癌的敏感性，特别就PSA来说，显著增加高级别肿瘤检测的敏感性 。 非那雄胺没有引起更具侵袭性的前列腺癌，没有看到不断增加的高级别肿瘤数量、更严重的临床结果和更大的肿瘤体积。 非那雄胺将减少因PSA和DRE带来的不必要的活检,从而减少不必要的诊断过程和过度治疗的可能性,并且在至少7年的时间里,将不会导致来自漏检的侵袭性癌的伤害。 非那雄胺还可促使前列腺癌的早期诊断，从而减少晚期或转移性前列腺癌的比例，对于Gleason评分8-10分的高级别肿瘤也是如此。,44,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,45,非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南,1、5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用：美国ASCO/AUA临床应用指南 2、PCPT，MTOPS和5-ARI 的使用：加拿大临床实践专家共识,46,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline,目的：在循证医学基础上，制定5还原酶抑制剂应用于前列腺癌预防的临床指南。 方法：美国临床肿瘤学会（ASCO）健康服务委员会（HSC）、美国临床肿瘤学会肿瘤预防委员会和美国泌尿外科学会临床指南委员会组织专家小组，通过系统回顾文献后制定出关于5还原酶抑制剂应用于前列腺癌预防的临床指南。 结果：系统文献回顾确定15篇随机对照的临床试验研究文献符合纳入标准，其中9篇报道了前列腺癌期间患病率,。,47,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline,文献综述: 5-ARI对前列腺癌的发病率、死亡率和总死亡率的影响是怎样的？,5-ARI可降低前列腺癌的阶段性发病率约26%（相对危险度=0.74；95%CI 0.67-0.83)。绝对风险减少1.4%(安慰剂组4.9%，5-ARI组3.5%)，但结果可能随年龄层变化。5-ARI组与安慰剂组相比，发生前列腺癌的相对风险度是0.74(95%CI 0.56-0.98)，绝对风险减少2.9%(9.2%对6.3%)。 PCPT的临床试验纳入文献中最具相关性的，因为受试者人群在纳入研究时下尿路症状轻微，直肠指诊正常PSA水平低于3ng/ml。这样的受试人群最接近真实的原始预防人群状态。在PCPT研究中，非那雄胺组与安慰剂组对比前列腺癌检出原因的相对危险度为0.76（95%CI 0.68-0.86）。根据这个结果相对应需治疗71名健康者约7年可预防1例前列腺癌（95%CI 50-100）。,48,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline,推荐治疗方案: 是否应常规应用5还原酶 抑制剂预防前列腺癌,PSA3.0ng/ml的无症状男性，为早期诊断前列腺癌，正 在进行或准备接受每年规律PSA检查者，如准备服用5还原 酶抑制剂预防前列腺癌，最好与患者交待其利弊来商 讨诊治方案；商讨内容包括连续服用5-ARIs 7年以上除了可 预防前列腺癌外，也可引起潜在的风险（比如高级别前列腺 癌的发生）。服用5还原酶抑制剂治疗良性前列腺疾 病患者，比如合并下尿路梗阻症状的患者，也应做上述的商 讨，让患者知晓利弊。,49,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline,推荐治疗方案: 5还原酶抑制剂是否增加高级别前列腺癌,专家组认为多种原因都有可能轻易地造成高级别肿瘤发病率升高的假象。专家组不太相信一种药物可能升高高级别肿瘤的发病率，同时又减少低级别肿瘤的发病率。 权威研究证实，5还原酶抑制剂可降低前列腺癌的阶段性发病率约26%（相对危险度=0.74；95%CI 0.67-0.83)。绝对风险减少1.4%(安慰剂组4.9%，5还原酶抑制剂组3.5%)，但结果可能随年龄层变化。5还原酶抑制剂组与安慰剂组相比，发生前列腺癌的相对风险度是0.74(95%CI 0.56-0.98)，绝对风险减少2.9%(9.2%对6.3%)。,50,5还原酶抑制剂是美国食品药物监督局批准用于治疗前列腺增生症的药物。通过系统文献回顾已经证实这一类药物对BPH治疗的有效性。目前仅有PCPT提供了关于5还原酶抑制剂对相对无症状患者的治疗效果的信息，这些患者无明显下尿路症状可能本来不需要进行治疗。PCPT的研究结果显示，非那雄胺组急性尿潴留的发生率可下降约三分之一（RR=0.67；95%CI 0.59-0.76；两组发病率 6.3%，4.2%）。与之结果相似，非那雄胺组患者需行经尿道前列腺电切术的百分比为1.0%，而安慰剂为1.9%，统计学分析有显著性差异。,5还原酶抑制剂对良性前列腺疾病有何治疗作用？,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,51,目前的研究数据仍很难解答5还原酶抑制剂对整体生活质量的影响。大多数研究评估了该药物对尿路症状(如尿潴留)、性功能(如勃起功能障碍)和或内分泌功能(如男性乳腺增生)的影响。中长期的研究(持续6个月以上)分别对非那雄胺和度他雄胺进行了meta分析，研究结果显示两种药物均可减少LUTS发生急性尿潴留的风险(5.6%-3.3%；绝对风险差异 2.3%)；也可减少手术治疗率(3.3%-1.7%；绝对风险差异 1.6%)。PSA大于4ng/ml(前列腺体积较大)的患者生活质量改善度最大。另外，有一项RCT研究证实非那雄胺与安慰剂相比可显著减少血尿的发生。,5还原酶抑制剂的优点,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,52,5还原酶抑制剂与安慰剂相比副作用发生率较高，尽管副作用程度较轻微。实际上，所有文献报道副作用发生率为2%-4%，包括勃起功能障碍、男性乳腺增生、性欲下降、射精量减少。非那雄胺组的性功能和内分泌功能方面的副作用较高，包括性欲下降、射精量减少和男性乳腺增生。随着用药时间延长性功能方面的副作用逐渐降低，尽管仍与对照组有显著性差异。药物副作用对性功能的影响程度较自然衰老程度小一些；用0-100评分（分数越高性功能障碍越高），非那雄胺组可降低性功能指数（均数）3.21个百分点，自然衰老每年可降低1.26个百分点。,5还原酶抑制剂的不良反应,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,53,试验中对比5还原酶抑制剂与受体阻断剂治疗LUTS效果时发现，两组的停药率相似。但眩晕和体位性低血压在服用受体阻断剂的患者中更常发生。,5还原酶抑制剂和受体阻断剂,5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用：美国临床肿瘤学会/美国泌尿外科学会临床应用指南,54,非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南,1、5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国ASCO/AUA临床应用指南 2、PCPT，MTOPS和5-ARI的使用： 加拿大临床实践专家共识,55,PCPT, MTOPS and the use of 5ARIs: a Canadian consensus regarding implications for clinical practice,非那雄胺对于与明显前列腺增生（大于30mL）相关联的LUTS患者是适当并有效的治疗方法。未患前列腺癌的患者，其PSA值大于1.5可能是前列腺增生治疗的一个有用指标。 将结果推广到所有a受体阻滞剂，那么任何a1-肾上腺素受体拮抗剂加上5a的联合应同样有效。 最有力的证据支持联合使用多沙唑嗪和非那雄胺的安全性和有效性。 对于服用5a且血清PSA水平2ng/ml的患者应考虑前列腺癌的风险。使用5ARIs后，PSA会出现降低，在6个月左右达到一个最低点。对PCPT数据的进一步分析提出非那雄胺改善PSA的特异性和敏感性，并且提高了对于高级别前列腺癌的检出率。,PCPT，MTOPS和5ARIs的使用： 加拿大临床实践专家共识,LUTS-BPH治疗上的建议,56,PCPT, MTOPS and the use of 5ARIs: a Canadian consensus regarding implications for clinical practice,PCPT，MTOPS和5ARIs的使用： 加拿大临床实践专家共识,前列腺癌化学预防上的建议,PCPT表明非那雄胺明显地降低了前列腺癌的发病率。 在前列腺增大和有LUTS的男性中，5a应考虑兼具治疗BPH和降低前列腺癌风险的作用。 对于担心患前列腺癌的男性，讨论用非那雄胺作为化学预防是合适的。 在进行以上治疗时，强调与长期治疗相关的益处和风险是很重要的。,57,PCPT, MTOPS and the use of 5ARIs: a Canadian consensus regarding implications for clinical practice,PCPT，MTOPS和5ARIs的使用： 加拿大临床实践专家共识,患者信息上的建议,医生应该知道来自PCPT和MOTPS研究的结果。 为了化学预防用5a进行治疗的患者应该监测前列腺癌。,泌尿科医师鼓励在其他医疗保健专家中传播这些建议，包括经常在BPH-LUTS治疗中扮演重要角色的全科医师。 关于用5a治疗带来的潜在好处和副作用，医生应该给予患者合适的劝告。 前列腺疾病管理指南应该更新，以反映来自于PCPT和MTOPS 研究的结果。,医学教育上的建议,58,加拿大临床实践专家共识总结,MOTPS和PCPT是在过去5年中前列腺癌预防领域最重要、最权威的研究的2项，对那些有或者没有患前列腺癌担忧或有危险因素的LUTS-BPH男性的治疗具有重大意义。我们在5a对这些男性的治疗作用达成了加拿大共识。他们应该了解服用5a的益处和风险，并将其尿路和性症状、前列腺癌的风险因素和关注程度整合至治疗决策过程。,PCPT, MTOPS and the use of 5ARIs: a Canadian consensus regarding implications for clinical practice,59,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,60,1. 哪些人群适宜选择非那雄胺进行化学预防？ 可选择活检阳性、PSA升高的人群行化学预防。 适宜选择包括非那雄胺在内的5-还原酶抑制剂行化学预防的人群 PSA升高的前列腺癌高危人群; 良性前列腺增生(BPH)进展的高危人群(PSA升高,前列腺体积增大); 历史活检阴性但有家族史,愿意接受化学预防者。,关于非那雄胺临床应用的医患沟通,61,2. 为达到最佳转归,治疗应持续多长时间(阶段性治疗还是终生治疗)? 根据PCPT研究结果,专家组认为,除非获得额外信息,应维持使用非那雄胺7年以实现前列腺癌的一级预防(即对有中度患癌风险、但尚未发生侵袭性癌症的相对健康个体进行的干预)。,关于非那雄胺临床应用的医患沟通,62,这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结,目录,63,非那雄胺用于治疗良性前列腺增生时，无论剂量大小都会降低PSA水平约50%。但这种下降并不降低非那雄胺治疗时前列腺癌的诊断率。 患者筛查数值可做相应调整如乘以2来估算真实的PSA值； PCPT研究中非那雄胺治疗组比安慰剂组PSA筛查前列腺癌敏感性更高； 前列腺癌的诊断并不是通过单一PSA阈值决定，而是应主要基于PSA值和前列腺直肠指诊两者结果，同时综合考虑其他相关因素，包括游离和总PSA值、年龄、PSA速率、PSA密度等，通过前列腺活检确诊。,本期小结,64,PCPT最新的研究也提供了非那雄胺降低中高级别前列腺癌风险的证据。指出最初的结果低估了非那雄胺的益处，高估了其危险性。这一点至少可从三方面去解