甲亢课件

内分泌系统疾病及代谢性疾病,第十章,目的要求,掌握Graves病的临床表现。 掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢危象的治疗原则 了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证,第一节 内分泌系统概述,内分泌系统,组成：内分泌腺（垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛、性腺）及机体某些脏器的内分泌组织细胞所组成的一个体液调节系统。 功能：合成、分泌各种激素、与神经调节和免疫系统共同调节人体的新陈代谢、生长发育、脏器功能、生育繁殖和衰老等生命活动，适应不断变化的外界环境，保持机体内环境的相对稳定。 功能亢进或减退影响因素：遗传因素、先天缺陷、感染、肿瘤、出血、梗死、药物、精神刺激及不健康行为等。,第二节 甲状腺功能亢进症,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,甲状腺,气管,甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,正常甲状腺解剖示意图,解剖结构,概 述,一概念： 【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合症。 机制：1.甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢)； 2.甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。,1、甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 2.甲亢包括： Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿） 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）,Graves病（GD）,一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗,病因和发病机制,Graves病是一种伴有甲状腺激素TH分泌过多的器官特异性自身免疫性疾病。 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿 3. Graves眼病 4.胫前黏液性水肿和指端粗厚。,病因和发病机制,遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 自身免疫：TRAB 环境因素：感染，精神创伤等应激；, 本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。,TSAb,TSBAb,：致病性抗体,：阻断性抗体,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,病因和发病机制,TRAb（TSH受体抗体）,TSAB （ TSH受体刺激性抗体）,TSBAB （ TSH受体刺激阻断性抗体）,结合TSH受体,阻断TSH与受体结合,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,激活腺苷酸环化酶,甲状腺 滤泡,结合TSH受体,抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征, 甲状腺毒症表现 高代谢综合症 TS分泌过多，导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有多食易饥，疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重显著下降等。, 精神、神经系统：神经过敏、易激动、多言好动、紧张焦虑、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退。舌、手、眼睑有震颤。 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。 体征： 心动过速，休息和睡眠时仍快（本病特征性表现之一）； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大； 脉压差增大周围血管体征。, 消化系统：稀便、便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及肩胛和骨盆近带肌群 c.重症肌无力,剧烈运动、高碳水化合物饮食,下肢无力,低钾血症,(6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿，偶有乳腺发育， (7)造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞； 白细胞总数偏低； 血小板寿命,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,不同程度的甲状腺肿，,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,度肿大,度肿大,度肿大,临床表现, 甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。,临床表现, 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征, 眼征 单纯性突眼（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关 浸润性突眼（水肿性、恶性）：Graves眼病 眶后组织的自身免疫炎症：眼球突出显著，患者有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体检可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限。,单纯性突眼的常见眼征有：无症状 眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm； Stellwag征（斯特尔旺哥征）：瞬目减少； Von Graefe征（格瑞菲征）：上睑挛缩，眼裂增宽 Mobius征（莫比尤斯征）：眼球内聚不良； Joffroy征（焦赋瑞征）：向上看时，前额皮肤不能皱起。,临床表现,单纯性突眼 （1）,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,浸润性眼征Graves眼病（GO）,*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 GD患者中约有25%50%伴有不同程度眼病； *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,临床表现,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,浸润性突眼（2）,性 突 眼,良,恶,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,特殊临床表现及类型, 甲状腺危象 发病机理： 血TH明显，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要； 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性； 肾上腺素能神经兴奋性。 主要诱因： 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等； 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等； 口服过量TH制剂； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。, 临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140240次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理, 甲状腺危象,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: 1、心律失常 a.房颤和心力衰竭最常见，多发生在长期患严重甲亢老年，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 2、心脏扩大：心房和心室均可扩大, 甲亢性心脏病,（三）淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻、乏力、神志淡漠、厌食。 （4）房颤,易患甲亢心脏病,（五） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状 *多见于甲亢的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低 *亢每年4-10% *,主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关。 2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。,（六）妊娠期甲亢,（七）胫前黏液性水肿 ：为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色斑块或结节 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,胫前黏液性水肿(2),（七）胫前粘液性水肿,（七）胫前粘液性水肿,对称性、毛囊增粗、桔皮样改变,实验室检查 一、甲状腺激素测定,1、血清TH测定 TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响 FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标。 2、TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）,三、甲状腺的影像学检查,1、131I摄取率检查,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,实验室检,正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45 甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。,4、甲状腺自身抗体测定： 鉴别甲亢病因，诊断指标之一 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为 病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,1.甲亢诊断： 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）FT4增高及TSH降低（必须测定） （3）甲状腺肿大伴或不伴血管杂音。,诊断和鉴别诊断,2.Graves甲亢诊断： 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 TRAB、TSAB阳性,治 疗,治疗方法,手术治疗,131I治疗,药物治疗,治 疗,（一）抗甲状腺药物治疗：ATD 代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑类： 甲巯咪唑 MMI 作用机制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。,治 疗,抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程,治 疗,抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗,（二）放射性131I治疗： 适应证： 25岁以上的中度甲亢 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者；