医学课件哮喘病现代药物治疗（106p）

1,哮喘病现代药物治疗,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 变态反应科 唐宁波,2,哮喘概况,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。 世界范围哮喘发病率平均每10年增加50% 。 我国儿童哮喘发病率1990年约1.5，有逐年增加的趋势 ,2000年升至近3， 全世界哮喘患者3亿, 我国有近6000万哮喘患者。 由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因,3,我国1990年和2000年 不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较,(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告),4,2004年6月4日健康报,儿童哮喘患病率十年增六成:本报讯，我国儿童哮喘患病率十年来上升了64.84% 主持这次调查的首都儿科研究所哮喘防治中心陈育智教授告诉记者,当前人类不仅对各种室内外环境的刺激物以及某些植物、宠物,甚至食品等变应原的敏感性逐渐增高,而且哮喘的遗传性易感人群也在增多,如父母一方中有哮喘的儿童,患哮喘几率较其他儿童高25倍,而父母双方均患有哮喘的儿童,患哮喘几率是其他儿童的10倍。更重要的是,有关哮喘的科学规范治疗还存在一些问题,如调查显示,有95%以上的哮喘患儿还在应用抗生素治疗。,5,得了哮喘应怎样防治？,1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（global initiative for asthma简称 GINA方案）。近几年又做了修订。全世界都在遵循这个方案进行治疗哮喘病人。,6,GINA Revised2006 ,7,世界哮喘日主题 （2007、2008、2009年）,You can control your asthma 哮喘是可以控制的,8,哮喘治疗目标,最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度地需要缓解药物 肺功能接近正常 PEF接近正常 体力活动不受限制 最少或没有药物副作用,Global Initiative for Asthma 2006,无白天症状 无夜间症状 无活动受限 无需使用缓解药物治疗 无哮喘急性加重 肺功能正常或接近正常,Global Initiative for Asthma 2002,9,以哮喘控制为核心的哮喘管理模式 （六字方针）,10,哮喘管理计划的六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理,GINA 2002,建立医患合作关系 确定并减少危险因素暴露 评估，治疗和监测哮喘 管理哮喘的急性发作 特殊类型哮喘的管理,GINA 2006,11,一、教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系,12,二、确定并减少危险因素暴露,哪些人容易得哮喘？ 有家族过敏史 反复呼吸道感染(病毒） 有湿疹，鼻炎.,13,二、确定并减少危险因素暴露,致病因素 室内外变应原 吸烟 空气污染 呼吸道感染 食物和药物 运动和过度通气 心理因素,14,常见过敏原,食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋； 吸入性：尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌； 接触性：油漆、农药、清洁剂、化妆品等等。,尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原； 70%-80%的哮喘患者对尘螨过敏。,15,避免措施,摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.,过敏原测试 (任何年龄) 避免接触烟草烟雾 饮食平衡，避免肥胖 运动不应避免,16,如何避免过敏原 1)屋尘螨变应原：每周用热水洗涤床单和毯子，并烘干和晒干，枕头和褥垫用不透气的外罩包起来，取走地毯，使用塑料、皮革或简单的木制家具，以代替纤维填充的家具，如可能时，用带滤网的吸尘器。 2）烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）：远离烟草烟雾，病人及家属都不应吸烟。不要在室内放置香水或香烛 3）有皮毛的动物带来的变应原：从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。 4）蟑螂变应原：经常彻底的清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保病人在喷洒过程中不在屋内。 5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌数量高峰期，应管好门窗呆在室内,到沿海地区度假 。戴太阳镜，防止花粉进入眼睛 6）室内霉菌：降低室内温度，经常打扫所有潮湿区域,17,三、评估、治疗、监测哮喘,监测症状(峰流速仪监测) 了解症状加剧的表现 及时获得医疗指导,18,四、管理哮喘的急性发作,什么时候寻求医生的帮助？ 不断咳嗽或呼吸困难而无法入睡 最高流速读数下跌 早晚的最高流速值差异（变异率变化）很大 运动时会触发哮喘 使用支气管扩张剂的次数增多(每周使用二次以上) 使用支气管扩张剂后情况未见好转,19,五、提供规律性的随访护理 （特殊类型的哮喘管理）,复诊时医生或护士会帮您 衡量病情及确定药物和剂量是否需要改变 检查气雾剂及准纳器的使用方法是否正确 检查肺功能以判断哮喘是否受到控制 检查儿童患者是否发育正常,20,目前治疗中还存在许多误区 长期按照慢性支气管炎，滥用抗生素治疗 口服激素 单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。 还有许多人千方百计寻找“特效”或“根治”的方法。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某些人打出“根治”、“祖传秘方”等种种招牌，受骗者大有人在。,21,估计GINA 指南的实施仅覆盖部分大中城市约20万病人 中国约6000万哮喘病人 得到治疗的病人不超过 1.5%,GINA方案在中国实施,22,23,亚太地区调查哮喘中使用 吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告,美国吸入治疗的比例已经达到86%,24,哮喘规范化治疗推广不普及的原因,GINA治疗方案较复杂，吸入激素种类多，剂型多，用量不明确。 吸入药物使用较繁琐，病人不易掌握。 不少医生及患者仍然有恐激素症。 社会及行政部门对哮喘疾病的危害不够关注。 医疗体制不合理导致医务人员也对哮喘不重视。 对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足。 对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差。 医生对哮喘病人长期管理教育的重要性认识不够。 建立良好的医患关系不足。,25,: 近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一，医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约15002000万的患者中，粗略统计，仅有2030万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。,钟南山院士在全国医院 健康教育经验交流会上的贺辞,26,哮喘是什么?,哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，患者的支气管因过敏性炎症而变得肿胀及狭窄令呼吸不顺畅.这种慢性疾患可持续很长一段时间，并持续在哮喘的每一个时期。哮喘是不能被根治的，却能被控制。,27,哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。这种炎症会造成反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨 。炎症也可造成气道对不同刺激的反应性的增强。,哮喘防治指南中指出,28,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,29,50-70年代对哮喘的认识 以往是气道平滑肌痉挛学说,平滑肌收缩,治疗策略 支气管扩张剂解痉为主,30,80-90年代初对哮喘本质的认识 （是气道慢性炎症学说）,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,治疗策略 发作期快速缓解：解痉加抗炎 短效2受体激动剂 快速缓解症状 缓解期长期控制 吸入激素长期抗炎 提倡高剂量,31,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,32,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,33,全球哮喘防治创议(GINA 2002年修订),短效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 全身性皮质激素 短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱,长期预防药物,哮喘的药物治疗,34,哮喘用药原则,急性发作期:迅速缓解症状 吸入短效2受体激动剂 缓解期:长期抗炎治疗 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,早期用药 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,35,糖皮质激素的发展历史,60年代初，使用口服糖皮质激素治疗哮喘，副作用大 70年代，开发的吸入糖皮质激素必可酮(二丙酸倍氯米松) (BDP) 50, 250ug/喷 80年代后不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用 普米克(布地奈德)气雾剂 200ug/喷， 都保 100ug/喷， 信必可（福莫特罗+布地奈德） 6/80ug ，6 /160ug /喷 90年代辅舒酮(丙酸氟替卡松) (FP) 50,125ug/喷 2000年舒利迭（沙美特罗+丙酸氟替卡松）50/100ug /喷, 50/250ug /喷 ， 50/500ug /喷,36,变应性鼻炎常用的三种吸入型糖皮质激素,二丙酸倍氯米松(70年代) 伯克钠 优点是价格便宜，被推荐为第三世界国家鼻炎用药，缺点是 气雾剂，对鼻粘膜有一定损伤，首过代谢失活率低 布地奈德(80年代)雷诺考特：优点是没有任何添加剂， 但每日费用较高，2次/日，首过代谢失活率低 丙酸氟替卡松(90年代)辅舒良：优点是每日费用较低 首过代谢失活率高，但有香味，可引起鼻腔干燥 康酸莫米松（90年代末)内舒拿 ：优点是首过代谢失活率最高，加入甘油，不容易鼻腔干燥，但价格高，有香味,37,糖皮质激素的作用机理,抗气道变应性炎症效应； 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的 释放 减少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润 减少炎性介质引起的支气管痉挛,38,糖皮质激素的其它作用机理,增加-肾上腺素能受体的数目和功能 降低气道高反应性 减少气道粘膜水肿和充血 抑制气道粘液腺分泌 增强免疫调节作用,39,控制药物 吸入性糖皮质激素(ICS),ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物。 为达到哮喘临床控制，与增加ICS剂量相比，首选在ICS基础上添加另一种控制药物（如LABA）治疗,GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量 (估计值),GINA Revised2006 ,40,GINA推荐的治疗方案,快速缓解 用药,重度持续 5001000ug,控制满意的巩固36个月下一个台阶 控制不满意的则需要上一个台阶,41,理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点,特点 脂溶性高，能迅速进入细胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物,益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少,42,抗炎活性强（作用强度强） 地塞米松 1 丙酸倍氯米松 600倍 布地奈德 980倍 氟替卡松 1200倍,首过代谢失活率高 （安全性高） 丙酸倍氯米松 70% 布地奈德 89% 氟替卡松 99% 糠酸莫米松 99.99%,吸入激素的作用与副作用,43,舒利迭与信必可治疗哮喘的性价比,*所有采用的价格为2006年国家发改委的中标价格,44,为什么提倡吸入疗法？ 吸入治疗有以下优点,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势,药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高，避免药物的副作用 局部浓度高，疗效好,45,全身 循环,全身性 副作用,(PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下 存留在储雾罐,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,吸入性激素与静脉激素的区别及其优越性,血循环,血循环,气管、肺,肺,口服 注射,吸入,哮喘药物给药途径,47,激素的给药途径不同 而不良反应也不同,口服 高血压 糖尿病 溃疡病 生长抑制 肥胖 肌萎缩 骨质疏松 肾上腺皮质抑制,吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 声音嘶哑 可能的全身作用 （大剂量时）,48,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮质激素 BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松； 甲基强的松龙；,49,长期吸入糖皮质激素是安全的,50,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物,51,吸入型短效2激动剂,优势 起效迅速,通常3-5分钟 哮喘急性发作的首选 可预防运动型哮喘 主要产品: 万托林气雾剂(沙丁胺醇) 喘康速气雾剂(特布他林) 或雾化溶液(万托林,博利康尼),不足 维持时间短, 通常4小时 对炎症无作用 长期单独使用易引起2受体功能下调 心悸，手颤,52,口服短效2激动剂,代表产品:沙丁胺醇片（舒喘灵）,博利康尼片; 起效较慢,维持时间短 每日3次 主要用于哮喘发作及COPD 价格便宜,53,抗胆碱能药物-溴化异丙托品,优点 维持时间长于短效2受体激动剂 主要用于COPD 可与2受体激动剂联合使用 可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好,缺点 起效慢, 通常5-10分钟 支气管舒张效果不如2受体激动剂 对炎症无作用 产品：爱全乐气雾剂 爱全乐雾化溶液 思力华（吸气流速20L/分）,54,黄嘌呤类药物-茶碱,氨茶碱,优点 不同的作用机制 既有支扩作用,又有抗炎作用 可与吸入激素联合使用 价格便宜 主要产品: 葆乐辉(一天一次) 舒弗美(一天两次),缺点 支扩作用 2受体激动剂;抗炎作用吸入激素 中毒剂量与治疗剂量接近, 副作用大,如恶心,头痛 失眠。 与许多药物有相互作用,55,茶碱的治疗剂量与中毒剂量非常接近,治疗剂量,中毒剂量,10-20 mg/L,20 mg/L以上,危险,56,抗白三烯药物,顺尔宁(孟鲁司特) 抑制哮喘患者气道中半胱氨酰白三烯的合成 具有广泛的抗炎效应 和糖皮质激素的联合效应是互补的 对运动和阿斯匹林诱发的哮喘提供了实质性的控制 是联合治疗哮喘和过敏性鼻炎的理想选择 提供了优越的耐受性和患者顺应性 缺点是价格昂贵,57,抗组胺药物(抗过敏药物),酮替酚 氯雷他定开瑞坦 地氯雷他定恩里思 西替利嗪仙特明、贝分等 左旋西替利嗪,58,如何使用各种吸入装置 才能发挥更好的作用？,59,常用的吸入装置,定量压力气雾吸入器-pMDI 定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacer） 干粉吸入器(DPI)都保（普米克、信必可 ） 准纳器（舒利迭） 雾化吸入器,61,吸入装置的不正确使用 将直接影响哮喘的治疗效果,62,pMDI定量压力气雾剂的正确使用,开 摇 呼,屏 吐 漱,吸揿,63,2个月中反复培训后 正确使用pMDI技术的百分率,Correct rate%,陈荣昌 广州呼吸病研究所,64,临床例举 1,王XX：本院一职工的母亲，哮喘病史20余年，开始使用气雾剂，效果不佳，测PEF100，考虑吸不进药，给加用储雾罐，3个月后换用舒利迭，病人控制的很好，又介绍其他病人前来就诊。,65,加用储雾罐可以解决单用pMDI存在的不足。提供了药物储存空间，使快速运动的药雾流速减慢并使药雾颗粒直径变小，这样既解决了吸药的协调性问题又增加了下气道药物的沉积量，从而提高了疗效。还减少了口咽部药物的沉积量，提高了用药的安全度。,定量压力气雾剂+储雾罐 pMDI+spacer,66,定量气雾剂（MDI）+储雾罐（spacer),67,使用气雾剂+储雾罐常存在的问题,不开盖 不充分摇匀 不同步、不屏气 忘漱口 吸力不足 吸入空药,气雾剂位置上下不正 短而快的吸呼气 使用粗糙干布擦洗罐体 清洗储雾罐后未晾干 储雾罐损坏 储雾罐皮垫未放平整 按压时未压到底 喷药时说话,直接吸气雾剂,气雾剂+储雾罐,除了与以上同样的错误外还有,68,临床例举 2,XX：3岁，哮喘病史1年余，院外大量抗生素治疗效果不佳，来门诊诊断哮喘，开始给于吸入治疗，使用气雾剂加用储雾罐，病人症状消失，仍然规律用药治疗，但数月后再次发作，检查吸入装置，储雾罐的面罩上的小皮子被孩子拽掉，换用新的储雾罐后很快控制的很好。这种情况在孩子中常发生。,69,多剂量型（准纳器） 规格：50/100ug/吸 50/250ug/吸 50/500ug/吸 储存剂量型（都保） 规格：6.4/ 80ug/吸 6.4/160ug/吸,干粉吸入器（DPI）,70,多剂量型DPI，含有60个药囊 吸入装置的内在阻力较低，吸入时的吸气流速为30L/分，可用于4岁以上儿童 绝大多数药物在吸气初即被吸出，因此增加吸气流速并不能增加肺部药量，肺药物沉积量为12%17%.,准纳器,71,坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮,装置因素,72,滑动杆,剂量指示器转轮 准确的计数器(输出剂量稳定,药囊,卷曲的密封带 密封储存不易受潮,空带,主轮轴,吸气阻力低,吸嘴,主轮,准纳器的构造,73,精确的计数窗，病人易掌握,74,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开 握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,舒利迭准纳器的使用方法简便,75,PEF太低，低于120吸不动，低于150吸不好； 口含的太小，药被牙或舌头挡住； 没打开药囊； 吸药时用力不均匀或吸气过猛； 吸药时低着头，药物不容易进入气道； 吸气时间太短，没屏气等。,使用准纳器时常存在的问题,76,高XX：80岁，哮喘病史数十年，开始使用舒利迭，病情控制不好，2004年找我看病，检查发现因病情较重，PEF100，吸不进药，改用辅舒酮气雾剂数月后， PEF150换用舒利迭，现在已经4年了，病情控制稳定，未再住院。,临床例举 3,77,都保（Tuberhaler） 储存剂量型DPI，其口器部分的内部结构采用双螺旋通道，吸入时的气流有利于药物颗粒的分散，增加了吸入肺部的药量。 吸入的药量与吸气流速有关，使用时应采用尽可能快速的峰流速吸气方式吸药.理想的吸气流速60L/分 时，吸入肺部的药量可达到20%，流速在35L/分时，吸入药量也可达14.8%.,78,吸气通道 吸气通道长，要求吸气流速高；,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板 需要垂直取药，否则 会影响取药精确性,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂 药物与外界联通，容易受潮,都保的构造,79,都保吸入法,旋松并拔出瓶盖,拿直药瓶，握住底部红色部分和药瓶中间部分，向某一方向转到不能再转时原路返回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装好（垂直）,（平放）先呼气*，将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力吸气，然后将装置从口中拿出，继续屏气，5秒钟后恢复正常呼吸（不要对着吸嘴呼气）,用完请盖好保护瓶盖 每次吸完后请及时盖好保护瓶盖，不要随意地拧动吸嘴，禁止随意拆装,80,旋转时不垂直，取药剂量不准确； 含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出； 吸气流速要求高，急性发作的病人PEF太低，低于180吸不动； 吸气时间太短，没屏气等 口含的太小。,使用都保时常存在的问题,81,王XX：女性12岁，有哮喘病史10年，开始使用都保治疗，虽然坚持用药，但使用方法错误，还需要长期依赖口服激素，每年因哮喘住院数次，最后一次住院几乎要上呼吸机，病人要求安乐死经过反复雾化后缓解。出院后先给于辅舒酮气雾剂+储雾罐 3吸/次，3次/天，相当于每天1125ug氟替卡松，2个月后改用舒利迭250ug,bid吸入治疗后，并接受吸入装置正确使用方法的指导，哮喘症状完全控制，6年来患者未再因哮喘发作住院。,典型病例介绍：,82,4岁雾化或换用气雾剂，PEF 150后可用干粉吸入器（准纳器） 6岁雾化换用气雾剂， PEF 180后可用干粉吸入器（都保） 7岁可用pMDI，但常有技术错误应详细指导，反复检查指导吸入方法，为到达应有的效果尽量选择+储雾罐。,吸入装置的选择,83,Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106. Schlaeppi et al. Br J Clin Pract. 1996;50:14-19.,理想的吸入装置应具备的特点,低吸气流速下 每一吸输出剂量的稳定性和连贯性 粒子直径适当 (2-5微米) 容易使用 可用于不同剂量药物 可计数 经济,84,总结：准纳器的特性&利益,低吸气阻力 每个剂量均预先定量 密封包装 输出剂量稳定 有准确计数装置 病人吸后有感觉 适用4岁以上病人,特性,利益,即使吸气力稍差的老人孩子都可使用 不易引起使用前定量时产生错误 防潮性能好 确保药物稳定的疗效 使医生、病人清楚了解治疗进展 增强病人的信心及依从性 适用于更小年龄孩子,85,展望,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,86,如何使用各种吸入装置才能使药物发挥更好的作用？ 要发挥较好的作用我们的体会是: 不同的患者选择不同的药物， 不同的患者选择不同的装置.,87,长期吸入ICS+LABA， 最大程度减少哮喘急性加重 能否使哮喘达到良好控制和完全控制,88,能,89,舒利迭治疗的典型病例 例1、姚XX：78岁，2003年一年内因哮喘住院3次，最后一次收治入ICU，在ICU的医疗费用达到4万元以上，并需常年口服激素。2004年5月在听取“健康大课堂”教育后加入我们的儿童哮喘管理行列，接受舒利迭规律吸入治疗，4年来未再住院（前2次住院静脉用激素剂量按照目前每天1mg的吸入剂量，足够吸3年）。现在患者PEF已达到预计值100%以上，感冒、患肺炎时也不下降，治疗剂量已下几次台阶。去年爬泰山，今年去苏州、无锡、杭州、上海旅游了一圈。,现在不仅可以正常生活，还可以做家务。,很高兴告诉大家，我今年还爬了一趟泰山。,90,舒利迭治疗的典型病例 例2、林XX：84岁，哮喘急性发作，轮椅推来门诊，经连续雾化2次后，中午回家能爬六楼，连续吸入药物3年，现在不光能进行日常劳动，还能连续挑两担水。 例3、刘XX：76岁，哮喘合并COPD，疑为心功能不全于心内科就诊，后到我科进行规范治疗，现已治疗4年，症状改善明显，PEF从100上升到160。 例4、孙XX：48岁，哮喘口服激素依赖病人，因常年口服激素而致股骨头坏死，光股骨头置换术就花费十几万元，到我科用舒利迭50/500治疗1年，症状改善明显，PEF恢复到预计值。,91,通过我们管理的大量患者发现，只要按照GINA方案，选择合适的台阶，达到控制后巩固36个月，再下台阶，绝大部分患者可以达到完全控制和良好控制的。,92,在我们门诊中发现哮喘控制不好的原因： 1、不愿意接受长期吸入治疗 2、愿意接受长期吸入治疗而仍然哮喘控制不好,93,一、担心激素的副作用：自行停药或减量 二、需要每天用药太麻烦：不能坚持用药 三、存有侥幸心里，认为不治疗也能自愈 四、仅仅用缓解药物 五、仅用中药治疗或轻信一些虚假广告：例如冬病夏治,（一）不愿意接受长期吸入治疗的原因：,94,一、诊断错误，或不是单一诊断的哮喘患者 二、因分级错误，导致吸入激素剂量不足 三、长期或经常接触过敏原 四、合并感染或有其他并发症，如鼻炎、鼻窦炎 五、有部分患者需要用ICS/LABA，再加抗白三烯药物 六、使用某些药物所致 七、装置吸入使用不当,（二）愿意接受长期吸入治疗 而仍然哮喘控制不好的原因：,95,世界哮喘日的主题再次告诉我们，哮喘