急性肾损伤（aki）医学课件

急性肾损伤(AKI),郑州大学第二附属医院肾内科 王建生,内 容,AKI流行病学、病因及分类 AKI的定义和分期 AKI的生物学标记 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗,概念的演变,1802,wiliiam及Heberden描述了 缺血相关的急性肾衰竭， 但未引起重视 注: ADQI急性透析质量倡议,二战期间,Bywaters和Beal系统描述了挤压综合征造成的无尿性肾衰。 Cournand等则深入研究了循环衰竭导致了肾功能的变化,1951,Homer W Smith首次提出了“急性肾衰竭（ARF）”这一概念。他从生理学、病理学和临床上对ARF进行了全面描述并提出治疗原则,2004,2002年ADQI研究组重新提出了ARF 的定义和分期。 2004年创建急性肾损伤信息网（AKIN） 提出急性肾损伤（AKI）的概念。,AKI流行病学,发生率逐年上升 院内 3.2-20%(7%) ICU 22-67%(30%) 死亡率高 ICU透析病人 50% 预后不佳 ICU透析病人即使存活， 25%在3年内进展至ESRD,重症病人主要器官功能损伤的发生率,Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 2011,AKI的病因,肾前性,肾 性,肾后性,有效循环血量的急剧下降 出血 体液丢失 血容量的相对不足 (动脉容量不足） 充血性心力衰竭 肝硬化失代偿期 肾动脉闭塞或狭窄 血液动力异常 NSAID 在肾动脉狭窄或充血 性心力衰竭时使用 ACEI或ARB,血管性 动脉炎 恶性高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性间质性肾炎 药物相关性,ATN,集合管系统或 尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,缺血性,肾毒性,外源性 抗生素(庆大霉素) 造影剂 顺铂,内源性 肾小管内色素（血红蛋白、肌红蛋白） 肾小管内蛋白(骨髓瘤) 肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）,Lameire N, et al. Lancet. 2005; 365:417-30.,内 容,AKI流行病学、病因及分类 AKI的定义和分期 AKI的生物学标记 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗,急性肾损伤定义,指不超过3个月的肾脏功能或结 构方面的异常 包括血、尿、组织检测或影像学 方面的肾损伤标志物的异常, 2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会,急性肾损伤诊断标准,肾功能48h内迅速减退 血肌酐升高绝对值26.4umol/L（0.3mg/dl) 或较基础值增长50(增至 1.5倍） 或尿量 0.5 ml/kg/h 超过6小时 （可 排除梗阻性肾病或脱水状态）, 2005年9月.阿姆斯特丹.AKI合作研讨会,Creat 0.1 mg/dL Creat increase 0.5 mg/dL Creat= 0.5 mg/dL Creat = 1.7 mg/dL Creat = 1.5 mg/dL Creat = 2 mg/dL Creat= 2.1 mg/dL and x 2 Creat = 177mol/L 62mol/L Creat 200mol/L (2.36 mg/dL) Creat 3.2 mg/dL or x 2 Creat5 mg/dL or K 5.5 RIFLE Creat increase = 25% Creat increase = 50% Creat increase = 100% Cr72h 0mol/L Cr72h 25mol/L Cr72h 44mol/L,Cr72h 100mol/L Cr72h 50mol/L Cockcroft-Gault Cr Cl 30 mL/min Cockcroft-Gault Cr Cl 3060 mL/min Cockcroft-Gault72hr 0% Cockcroft-Gault72hr -15% Cockcroft-Gault72hr -25% Cockcroft-Gault72hr -50% MDRD: 50% change in GFR UO 100 q 8hr U 1-microglob U 2- microglobulin U N-acetyl- -D-glucosaminidase U gluthation transferase- U gluthation transferase- NGAL RRT ,文献报道，既往有30余种AKI诊断标准,AKI现有诊断与分期标准,RIFLE标准 2002年，急性透析质量倡议（ Acute Dialysis Quality Initiative ADQI）第二次会议制定 AKIN标准 2005年，急性肾损伤网络工作组（AKIN）在RIFLE基础上修订 KDIGO标准（未正式发布） 2010年，UK Renal Association综合了RIFLE和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接受,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,RIFLE 标准,急性肾损伤网（AKIN）,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的肾脏病学和急救医学专家 在意大利召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN） 2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在 RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分 级标准进行了修订,Acute Kidney Injury Network:report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit Care,2007,11:R31,基于血肌酐值,基于尿量,开始肾脏替代治疗,AKIN标准（修订的RIFLE）,AKIN标准改进之处 去除GFR标准 RRT = Stage 3 规定AKI的确诊为48小时之内,AKI的分期标准（AKIN）,Critical Care 2007; 11:R31,KDIGO标准（综合RIFLE/AKIN）,AKI诊断标准 48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或 血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或 尿量0.5ml/kg/h，连续6h以上,2009年中华肾脏病学会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规范-肾脏病学分册诊断,1、突发肾功能减退（在48小时内）。 2、急性肾损伤1期（危险期）： Scr0.3mg/dL (26.4mol/L)或为基线值的1.5-2倍； 或者尿量0.5ml/kg/h，持续6小时。 3、急性肾损伤2期（损伤期）： Scr升高至基线值的2-3倍； 或者尿量0.5ml/kg/h，持续12小时。 4、急性肾损伤3期（衰竭期）： Scr升高至基线值的3倍或在Scr4mg/dl(354mol/l) 基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L)； 或者尿量0.3 ml/kg/h持续24小时或无尿持续12小时。,内 容,AKI流行病学、病因及分类 AKI的定义和分期 AKI的生物学标记 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗,AKI生物学标志物,AKI的生物学标志物研究进展,AKI生物学标志物,可以在病床边采用标准方法精确可靠地测定,对AKI高度敏感，能早期发现和诊断AKI,可以监测AKI的动态发展过程，从而预测 AKI的严重程度和进展变化,对AKI特异性高，有助于AKI鉴别和亚型 分类以及病因和诱发或加剧因素的判断,可以采用目前现有的常规标本(如尿液 或血清)快速方便地测定，且费用低廉,AKI生物学标志物,Cys-C,生成速度稳定，不受影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,NGAL,肾小管上皮细胞受到刺激后产生 可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标 研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,KIM-1,可能参与肾脏的损伤和修复过程 在正常肾组织表达甚微 对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,生成速度稳定，不受影响 完全肾小球滤过 血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,胱抑素C,胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白，分子量为13kD，由120个氨基酸残基组成，是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂 所有有核细胞均可以合成并释放胱抑素C到血液中，其产生率恒定 胱抑素C经肾小球自由滤过，不被肾小管排泌，在近曲小管被重吸收并降解 胱抑素C不受年龄、性别、肌肉容量、身体组成、营养状况的影响；对于儿童、老年人或肌肉少的患者，它对肾小球滤过率的评估优于Scr 炎症和肿瘤可以使其血浆水平升高 使用激素、甲状腺功能异常使Cys-C升高,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （neutmpN1 gdatinaseassociated lipoealin ，NGAL）,是脂质运载蛋白超家族的成员之一，高表达于受损的肾小管，AKI时，用ELISA法在尿、血中都易于检测 缺血及顺铂诱导的肾损伤后2小时，尿中可测到NGAL，而此时Scr仍为正常；人心脏手术后发生AKI的患者，术后26小时NGAL升高，术后13天Scr才升高 肾移植、造影（对比）剂肾病的研究都提示尿NGAL是一个特异性和灵敏性都很高的无创伤的AKI早期诊断标志物 荟萃分析：NGAL对AKI的诊断及判定预后精确度较高,NGAL对儿童的AKI诊断价值较成人显著,白细胞介素18 （interleukin18，IL-18）,IL18为初验证因子，可诱导近端肾小管表达，并裂解进入尿中，用ELISA法可在尿中检测到 小鼠缺血性AKI6h后尿IL18 明显升高，早于Scr的升高 冠脉造影后造影剂肾病组24h尿IL-18和NGAL明显高于无肾损伤组 体外循环心脏手术后出现AKI的患者，尿IL18在4-6小时即升高，12h达高峰，48小时仍有明显升高；而Scr在48 -72小时才升高 目前的结论：尿IL18水平在缺血性AKI中早期诊断价值特异性最高,尿IL18联合中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）可能成为很有前途的AKI的生物标志物 NGAL在AKI后2h升高、6小时达峰，而IL18则在6h升高、12h达峰，二者呈相继上升趋势。尿IL18水平的检测也采用夹心ELISA法 尿IL18同样受到其他许多因素的影响，如内毒素血症，免疫损伤等,2小时尿NGAL水平与AKI 的严重程度、持续时间、住院日数、对透析的需要及死亡高度相关 尿NGAL的检测也较方便快捷，用ARCHITE检测仪测定尿中NGAL水平，只需150l尿标本，35min即可获结果 尿NGAL的检测可能会受到其他共存因素的影响，如：全身感染、炎症状态、恶液质状态等,肾损伤分子1 （Kideny injury molecule 1，KIM1）,KIM1是一个促进上皮细胞粘附的跨膜蛋白，在正常肾脏表达水平很低，缺血性或肾毒性AKI的人或啮齿类动物近端小管KIM1表达明显上调 在Scr、BUN/NAG/尿糖、尿蛋白均无明显改变时，尿中就可检测到KIM1 应用ELISA法检测尿中标化的KIM1水平，明显较其他急性肾衰竭或慢性肾脏疾病时高 马兜铃酸刺激人肾小管上皮细胞可引起细胞中NGAL和KIM1的基因表达上调，NGAL和KIM1分泌水平增高，其中NGAL呈一过性变化，KIM1呈持续分泌 提示：NGAL和KIM1对马兜铃酸引起的肾损伤具有早期诊断意义,KIM1是肾细胞癌的生物指标及肿瘤患者伽马刀治疗中AKI的早期指标 用ELISA法检测尿KIM1，会受到很多因素的影响：如毒性物质、慢性蛋白尿、炎症状态、纤维化疾病等可诱导表达增高。,AKI生物学标志物,AKI生物学标志物,早期诊断AKI已成为临床和研究工作的热点和重点。 新的生物学标志物仍需深入 研究，有待多中心前瞻性临 床研究进一步明确和论证。,内 容,AKI流行病学、病因及分类 AKI的定义和分期 AKI的生物学标记 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗,诊断:急性?慢性？,短期内出现少尿/无尿 BUN/Scr增高,慢性肾脏疾病或系统疾病史 夜尿增多 双肾体积缩小/肾实质变薄 指甲肌酐水平增高 贫血 血钙降低/血磷增高,AKI,CKD,无,有,实验室检查,Urine sodium(尿钠） Urine osmolality（尿渗量） Urine and plasma urea and creatinine （尿和血浆尿素和肌酐的比值） Fractional sodium excretion（钠滤过分数） Creatinine clearance（肌酐清除率） Cytodiagnostic Urinalysis(尿细胞形态学改变),鉴别AKI/CKD各项指标的评价,贫血：有例外，可供参考 夜尿：影响因素多，不可靠 血钙、血磷水平：有例外，只供参考 肾脏大小：符合率90%以上 指甲肌酐：符合率85%以上 病史：85%短（如果可靠），可供参考,诊断思路,属于哪一类AKI,AKI,双侧尿路结石或前列腺肥大 盆腔脏器肿瘤或手术历史 突发完全无尿或间歇性无尿 B超或影像学证实,有,肾后性AKI,具有导致肾缺血的明确病因 体位性低血压或尿量减少 尿诊断指数符合肾前性变化 BUN/Scr增高不成比例 补液或利尿试验后尿量增加,无,有,肾前性AKI,肾实质性AKI,无,AKI的肾活检指征,AKI原因不明或无法用单一疾病解释 临床表现符合ATN，但少尿期2周或肾功 能持续不恢复 怀疑急性过敏性AIN，但临床证据不充分 临床怀疑重症肾小球疾病导致AKI 在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化,肾活检在AKI诊断中的意义,通常对确诊有决定性意义 应注意结合临床分析病理结果 有一定局限性 穿刺部位局限 穿刺时间受限，AKI病情呈动态变化 可能多种病变同时存在,内 容,AKI流行病学、病因及分类 AKI的定义、诊断和分期 AKI的生物学标记 AKI的诊断与鉴别诊断 AKI的治疗及预防,AKI的治疗,AKI是临床各科室的常见急症，与患者的预后和存活有着密切关系， AKI治疗一直是研究热点,AKI的治疗,替代治疗,非替代治疗,AKI的非透析治疗,积极纠正可逆致病因素，预防进一步损伤 纠正可能存在的肾前性及肾后性因素，维持肾血流灌注，减量或停用影响肾灌注或具有肾毒性药物；对高危人群随时监测病情变化、每日出入量、心功能等 药物及研究现状 血管升压药（去甲肾、血管加压素） 血管舒张药(多巴胺、利钠肽、甲磺胺酸非诺多泮） 利尿剂（襻利尿剂、甘露醇） N-乙酰半胱氨酸(NAC) 其他药物（CCB、腺苷拮抗剂） 营养治疗 肠道内营养， 肠道外营养,陈楠，陈晓农急性肾损伤的内科治疗见陈香美主编急性肾损伤，2010；41-45,AKI的肾脏替代治疗,AKI的肾脏替代治疗原则 强调早期进行 根据病情选择不同血液净化方式 治疗处方因人而异根据病情选择不同透析剂量，透析器和抗凝剂,维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件 肾脏替代治疗与器官支持治疗,肾替代治疗的目的,肾脏替代治疗在AKI的应用,危重症AKI 56患者需要RRT，院内死亡率5080 自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议,JAMA 2008：299：793,AKI开始和停止RRT的时间,AKI何时开始和停止RRT缺乏统一标准 AKI工作组（AKI Network）2006年在温哥华召开会议，复习文献并制定进行有关共识 AKI时RRT的指征 AKI时何时开始、何时停止RRT,CJASN 2008：3：876,治疗时机选择,治疗前患者评估 选择合适治疗对象，以保证血液净化的有效性和安全性 是否需要血液净化治疗应有资质的肾脏专科或ICU医师决定 治疗时机选择 治疗时机可影响患者预后，南总医院肾脏病研究所报道【1】：19例心脏手术后患者按连续性高容量血液滤过（ CHVHF) 治疗的开始时间分早期治疗组：（n=9，尿量100ml/h超过8小时）；晚期组（ n=10,BUN30mmol/L,SCr250umol/L, K6.0mmol/L时接受CHVHF)，两组心率、平均动脉压、体温均明显改善，BUN及SCr下降（p0.05,患者总存活率为42.1%。两组相比早期治疗组体温、心率下降及平均动脉压上升更早，死亡率明显低于晚期治疗组（44.4%vs70.0%),季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化 模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,AKI患者开始RRT的指征,CJASN 2008：3：876,AKI患者开始RRT的指征,CJASN 2008：3：876,肾脏替代治疗适应症,SCr上升至300%(SCr353.6umol/L)，或尿量0.3ml/kg/h持续24小时以上或无尿12小时（即AKI 3级）；AKI合并高分解代谢者（BUN上升10.5mmol/L/d,SCr上升176.8umol/L)即可考虑行血液净化治疗 脓毒血症、重症急性胰腺炎，MODS、ARDS等应尽早开始血液净化治疗 下列情况立即行血液净化治疗：严重并发症药物不能有效控制者，如急性心衰、电解质紊乱、代谢性酸中毒等,季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化 模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,AKI何时停止RRT？,尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT 决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）,AKI血液净化治疗模式选择,临床上应根据病情严重程度及不同病因采取相应血液净化模式及设定参数，每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒症毒素、纠正水、电解质紊乱、和保持酸碱平衡作用 单纯AKI时各种血液净化方式均可选择，而脓毒症、MODS合并AKI通常在ICU治疗，病情复杂必须选择CBP CBP具有中分子物质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特点,季大玺急性肾损伤血液净化的适应症和血液净化 模式的选择见陈香美主编急性肾损伤，2010；47-50,常用模式,HD-仍是最常用血液净化治疗方，式其原则和方法同慢性肾衰竭的HD治疗 PD-结合我国国情PD仍然是AKI的一线治疗方法，特别对血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立有困难、需清除大分子毒素的患者 CBP-时机选择应依据患者临床病情（如血容量、电解质紊乱程度、炎