大学保险学经典授课课件第三章保险的基本.ppt

1,第三章 保险的基本原则,最大诚信原则 保险利益原则 近因原则 损失补偿原则,2,第一节 最大诚信原则,最大诚信原则的含义 最大诚信原则产生的原因 最大诚信原则的主要内容,3,一、最大诚信原则的含义,保险双方在签定或履行保险合同过程中，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否则受损一方可以此为由宣布合同无效或不履行合同约定的义务或责任，并可以通过法律手段要求致害方赔偿因此所致经济损失。,4,二、最大诚信原则产生的原因,（1）危险发生以及损失的偶然性 （2）保险人对标的信息了解的不对称性 （3）保险的专业性,5,三、最大诚信原则的主要内容,告知 说明 保证 弃权与禁止反言,6,（一）告知,1、告知的含义 投保人或被保险人在签定保险合同前和保险合同执行过程中，应就其知道或推定应当知道的有关保险标的的重要情况，如实地向保险人说明。 狭义的告知，仅指保险合同签定前对保险标的危险情况的告知。,7,2、告知的内容 重要事实的告知 重要事实：对保险人决定是否承保或以什么条件承 保起影响作用的事实。 具体： （1）在保险合同订立时根据保险人的询问，对已知 或应知的与保险标的及其危险有关的重要事实 如实回答。,8,案例1：投保人如实告知义务的认定,某单位职工1986年9月3日在单位集体组织下投保简易人身保险15年期2份，保单生效日期为1986年10月1日。投保人在投保单上“被保险人健康情况”一栏填具“健康”两字。保险公司经向所在单位有关人员了解其身体情况后，在投保单“审核意见”一栏盖上有“该人身体健康，全天工作”字样的图章并有经办人员签字，由此予以承保并签发保险单。保险费由被保险人所在单位在其工资中代扣。1987年8月31日，被保险人因肝癌手术后昏迷等病症而死亡，其受益人要求保险公司给付保险金。,9,保险公司在调查中发现，该被保险人1986年9月19日因身体不适前去一部队医院就诊，经超检查肝左叶有一占位病变，22日进一步扫描，得出印象为“原发性肝癌”，同年10月9日住入该院治疗，17日进行手术，11月25日出院，医嘱为全休三个月及定期复查。1987年因大便不正常及呕吐等症状而住院，同年8月31日死亡。调查中还发现，该被保险人在1986年起即感乏力，饭量减少，肝区疼痛，但因工作忙，未予重视。平时医检、就诊都利用公休和调休进行，因此，所在单位难以提供确切的考勤记录。,10,（2）保险合同订立后，在保险合同有效期内，保险 标的的危险程度增加时，应及时告知保险人。 （3）保险标的发生转移或保险合同有关事项有变动 时，投保人或被保险人应及时通知保险人，经 保险人确认后可变更合同并保证合同的效力。 （4）保险事故发生后投保人应及时通知保险人。 （5）有重复保险的投保人应将有关情况通知保险 人。,11,3、告知的形式 （1）无限告知 法律上或保险人对告知的内容无论有没有明确 的规定，只要是与保险标的危险情况有关的重要事 实，投保人或被保险人都有告知的义务。 （2）询问告知 投保人对保险人询问的问题必须如实告知，而 对询问以外的问题则无须告知。 我国采用的是询问告知立法形式。,12,4、违反告知义务的法律后果 投保人违背最大诚信原则的情况： （1）漏报 （2）误告 （3）隐瞒 （4）欺诈,13,法律处理形式： 国际上：一是宣告合同无效；二是解除合同。 我国保险法的相关规定： （1）关于解除保险合同的规定 第16条第2款；第27条第1款 （2）关于不承担赔偿或给付保险金责任的规定 第16条第4、5款；第27条第3款；第52条第2 款 （3）关于退还保险费或按比例减少保险金的规定 第16条第5款；第32条第2、3款。,14,案例2：投保人故意或过失未履行 告知义务的处理,1996年6月27日，韩某在某保险公司投保重大疾病保险，保额5万元。保险公司根据投保人韩某丈夫所填写，并由被保险人韩某签字确认的投保单所述情况，视其为健康体作出予以承保的决定。1997年6月10日，韩因系统性红斑狼疮疾病住院治疗，并以此为由向某保险公司申请重大疾病赔付。,15,由于红斑狼疮患者在该保险公司的核保规则中属于拒保体，保险公司理赔人员凭职业的敏感性，通过与医学专业人士沟通，对此案作了进一步调查，经对其以往病史查证，被保险人韩某早于1988年就已确诊患系统性红斑狼疮并长期药物治疗。因投保人在填写投保单时并未将这一情况告知保险公司，致使保险公司误以健康体予以承保，属于不实告知行为。,16,保险公司在对投保人的理赔申请迅速作出拒付决定的同时，决定一并解除该保险合同，全额退还保险费，并及时送达了拒付通知书。 投保人获悉这一决定后，多次以工作忙为由不到保险公司办理解约退保手续，也未对保险公司理赔决定书面提出异议，直至1997年11月6日，被保险人因系统性红斑狼疮疾病造成肝、心脏等损伤而死亡后，投保人再次到保险公司索赔，保险公司认为该合同已终止，不应承担责任，而投保人认为保险公司投保单上并未要求告知被保险人过去是否患系统性红斑狼疮，不构成不实告知，故保险公司解除保险合同不成立，应予以承担死亡赔付。,17,鉴于该案处理的特殊性，保险公司经认真细致的审核，确认被保险人已于1988年确诊为系统性红斑狼疮而长期药物治疗，且被保险人死亡也由该病直接导致，而公司投保书明确询问“目前是否患病或有自觉不适症状”，投保人却答“无”，并由被保险人亲笔签字确认，故该事件属带病投保，故意或过失未履行如实告知义务，予以拒付受益人保险金，并解除保险合同。,18,（二）说明,1、说明的含义 保险人就保险合同的有关条款内容向投保人或被保险人等予以解释、描述。,19,2、说明的内容及形式 内容： 主要指影响投保人决定是否投保，以及决定如何投保的一切重要事项。 就具体保险业务而言，就是向投保人说明、解释保险合同的条款内容。,20,形式： 明确列明：保险人只需将保险的主要内容明确列明 在保险合同中，即视为保险人履行了说 明义务。 明确说明：保险人不仅应将保险的主要内容明确列 明在保险合同中，还必须对投保人进行 明确地提示，对重要条款进行恰当、正 确、合适地解释。 我国采用的是明确说明制,21,案例3：保险人如何履行告知义务,梁女士是一家宾馆的服务员，1999年3月，梁女士为儿子投保了一份养老保险和重大疾病保险，年交保险费2614元。在投保书“投保人声明栏”中有这样一段提示：“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守，如有不实告知，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。”梁女士在投保人声明栏亲笔签字。,22,2000年3月，梁女士接到了公司的催交保费通知单，通知其交纳2000年度保险费。梁女士找到保险公司，称业务员曾经告诉过她，只需交纳一次保费就可获得终身保障，并且投保险比存银行合适，有险保险，无险等于存钱。而现在发现根本不是这么回事，投保时业务员告知不实。丈夫得知我投保后极力反对，现家庭经济困难，故要求保险公司全额退还保险费2614元。,23,保险公司认为，已经以书面的形式告知了梁女士保险责任和保险条款，梁女士也在投保书的投保人声明栏中亲笔签字，承认其认真阅读了保险条款和免责条款，梁女士说业务员不实告知，又不能提供任何证据。所以，只能按照保险合同的约定退还梁女士保险费。梁女士不服，以保险公司业务员告知不实为由起诉至法院，要求判决解除保险合同，保险公司全额退还保险费并承担诉讼费用。,24,（三）保证,1、保证的含义 从保险角度而言，保证是指保险人要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为，某种事态的存在或不存在作出许诺。,25,2、保证的形式 （1）明示保证 以文字或书面的形式在保险合同中载明，成为合同条款的保证。,26,确认保证（认定事项保证）： 投保人或被保险人对过去或现在某一特定事实的存在或不存在的保证。 承诺保证（约定事项保证）： 投保人或被保险人对未来的某种作为或不作为、某种事项的存在或不存在的保证。,27,（2）默示保证 保证的内容并不直接记载于保险合同中，而是依据商业习惯或行业惯例等形成的，被保险人在保险合同有效期间保证遵守并按照这些惯例、习惯从事经济活动的保证。 一般在海上保险中运用。 海上保险的默示保证通常有：适航能力；不改变航道；具有合法性。,28,3、违反保证的法律后果 凡是投保人或被保险人违反保证，无论其是否有过失，也无论是否对保险人造成损害，保险人均有权解除合同，不予以承担责任。而且，对于破坏保证，除人寿保险外，一般不退还保险费。,29,一般下列情况下，保险人不得以被保险人违反保证宣布保险合同无效或解除保险合同： （1）因环境变化，致使被保险人无法履行其所保证 的事项。 （2）因国家的法律、法规和行政法令等变更，致使 被保险人履行保证事项为非法行为，从而无法 履行保证义务。 （3）被保险人违反保证是由保险人的弃权引起，或 者保险人发现被保险人违反保证但保持沉默。,30,（四）弃权与禁止反言（禁止抗辩）,弃权：保险合同的一方当事人放弃其在保险合同 中可以主张的权利，通常是指保险人放弃 合同解除权与抗辩权。 禁止反言：合同一方既已放弃其在合同中的某项 权利，日后不得再向另一方主张这种 权利。 弃权与禁止反言在保险实践中主要约束保险人。,31,弃权的要件： （1）保险人须有弃权的意思表示。 （2）保险人必须知道有违背约定的情况及因此享有抗辩权或解约权。,32,视为弃权或默示弃权的行为,（1）投保人有违背按期交纳保险费或其他约定义务时，保险人原本应解除合同，但是，如果保险人已知此种情形却仍旧收受补交的保险费，则证明保险人有继续维持合同的意思表示，因此，其本应享有的合同解除权、终止权及其他抗辩权均视为弃权。,33,（2）保险事故发生后，保险人明知有拒绝赔付的抗辩权，但仍要求投保人或被保险人提出损失证明，视为保险人放弃抗辩权。,34,（3）保险人明知投保人或被保险人的损失证明有纰漏和不实之处，但仍无条件接受，可视为是对纰漏和不实之处抗辩权的放弃。,35,（4）保险事故发生后，保单持有人（投保人、被保险人或受益人）应于约定或法定时间期限内通知保险人，但如逾期通知，保险人仍表示接受的，则认为是对逾期通知抗辩权的放弃。,36,（5）保险人在得知投保人违背约定义务后仍保持沉默，即视为弃权。,37,案例4：告知栏中没有填写，保险公司是否应当赔付,1996年3月，张先生因患肌肉无力症在家修养，某天，与保险公司的业务员刘某聊起了保险的事，张先生心想，自己身体不好，不如投一份保险，也好有个保障。于是，便委托业务员填写了投保书，投保书的健康状况栏的询问事项为：0：健康。1：残疾。2：低能。3：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。业务员在代填投保书时，觉得这几项都与张先生的状况不符，因此便在该栏留了空白。张先生待业务员填完后，也没有提出异议，就在投保书上亲笔签了名，投保了一份养老保险及住院医疗保险。保险公司核保时也未注意就进行了承保，并签发了保险单。,38,1997年6月，张先生因病情恶化身故，其儿子作为受益人向保险公司申请给付保险金。保险公司在审核时发现张先生在投保时已患有严重的肌肉无力症，在家修养，而投保时张先生并未将真实病情告知保险公司，因此保险公司拒绝给付保险金。张先生的儿子多次向保险公司索要未果，于是诉诸法院。法院经审理后，判决保险公司给付保险金。,39,第二节 保险利益原则,保险利益原则的含义 保险利益构成的条件 各类保险的保险利益 法律对保险利益的规定 保险利益的适用时限,40,一、保险利益原则的含义,保险利益： 投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 保险利益原则： 在签定或履行保险合同的过程中，投保人或被保险人必须对保险标的有保险利益，否则合同是非法或无效的。,41,规定保险利益的目的： （1）防止将保险变为赌博行为 （2）防止道德危险的发生 （3）限制损失保险的赔偿程度,42,二、保险利益构成的条件,（1）保险利益必须是确定的或可以实现的 （2）保险利益必须具有经济价值或可以估价 （3）保险利益必须是合法的,43,三、各类保险的保险利益,财产损失保险 责任保险 信用保证保险 人身保险,44,（一）财产损失保险的保险利益,投保人对其受到法律承认和保护的、拥有所有权、占有权和债权等权利的财产及其有关利益具有保险利益。 包括： （1）现有利益 （2）预期利益,45,（二）责任保险的保险利益,被保险人对民事损害在法律上的赔偿责任具有保险利益。,46,（三）信用保证保险的保险利益,信用保险： 权利人对于义务人的信用有保险利益。 保证保险： 义务人对请求保险人对自己的信用给予保证有保险利益。,47,（四）人身保险的保险利益,我国规定： （1）对本人的保险利益 （2）夫妻之间、父母与子女之间互有保险利益 （3）因扶养、抚养、赡养关系产生的保险利益 （4）因劳动关系产生的保险利益 （5）因被保险人同意具有的保险利益,48,案例5：同居对方不具保险利益,男青年夏某与女青年肖某于1999年5月离家外出打工，为相互照应及生活的方便，二人租用民房以夫妻名义同居生活。2002年初，夏某为自己与肖某各办理了一份人寿保险合同，保险金额均为10万元，互为受益人，投保之前、之后均未告知肖某。其时恰逢肖某出差外地，几日后因车祸意外死亡。夏某料理完后事后，即向承保的人寿保险公司索赔，该公司拒赔。为此，夏某向法院提起诉讼。法院经审理后，判决：驳回夏某的诉讼请求。,49,四、法律对保险利益的规定,（1）定义原则 在法律中给出保险利益的定义。凡符合定 义者，法律承认其具有保险利益，不符合定义 者，法律不承认具有保险利益。,50,（2）列举原则 在法律中一一列举具有保险利益的各种情况。凡未被列举者，法律不承认其具有保险利益。,51,（3）同意原则 法律规定，人身保险合同的被保险人同意 订立的保险合同，法律承认投保人对被保险 人具有保险利益。,52,五、保险利益的适用时限,我国保险法规定： 人身保险的投保人在保险合同订立时对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。,53,案例6：投保人与被保险人关系变化 后是否丧失保险利益,1997年8月，王某为丈夫投保了5万元人寿保险，受益人是他们的儿子。1999年3月，王某与丈夫因感情破裂离婚，经法院判决，儿子由王某抚养。离婚后，王某与前夫各自成立了新的家庭。2000年12月，被保险人因意外事故去世，王某得知后以受益人的法定监护人的身份向保险公司提出了给付保险金的请求。,54,第三节 近因原则,近因与近因原则的含义 近因原则的运用,55,一、近因与近因原则的含义,近因： 造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是在时间上最接近损失的原因。,56,近因原则： 只有当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的，保险人才能予以赔偿。,57,二、近因原则的运用,（一）认定近因的基本方法 方法一：从原因推断结果 方法二：从结果推断原因,58,（二）近因的认定和保险责任的确定,1、单一原因情况下的近因认定 如果造成损失的原因只有一个，那它就是近 因。这一近因是保险人承担的危险，就赔 偿；反之则不予赔偿。,59,2、多种原因存在时的近因认定 （1）多种原因同时并存的情形 财产损失或人身伤害是由两个或两个以上的原因共同起作用的结果。 因各原因之间无法区分其在时间上的先后顺序，故多种原因都是近因。,60,若多种原因都属于保险人承担的危险责任，保险人负赔偿或给付责任，反之则不予负责；若有的属于承保危险，有的属于非承保危险，对此能划分的，保险人只负责对其所承保危险责任所致财产损失或人身伤害给予赔款或保险金，对非承保危险所致损失或人身伤害则不负责任；如果不能划分清楚，一般认为保险人不予负责。,61,（2）多种原因连续发生的情形 造成损失的原因是一连串的危险事件，且 各危险事件之间的因果关系连续而未中断。 第一个原因为近因，若此近因是保险人承 担的危险责任，保险人应负赔偿或给付责任； 反之则不负责任。,62,（3）一连串原因间断发生的情形 当发生并导致损失的原因有多个，并且，在 一连串发生的原因中有间断情形，即有新的独立 的原因介入，使原有的因果关系断裂，并导致损 失，则新介入的独立原因是近因。,63,如果没有除外责任的规定，只需判断近因是否属于保险责任。若近因属于保险责任范围内的事故，保险人应负赔偿责任。如果有除外责任的规定，若新原因为除外责任，在新原因出现之前发生的承保危险导致的损失，保险人应予赔偿。,64,案例7：一起特殊的第三者责任索赔案,1996年7月2日18时许，江苏省阜宁县柴油机厂驾驶员施某驾车，从本县送货至山东枣庄农机公司。当车行至邳州境内时，由于路面施工，在避让横穿公路行人的情况下，车右后轮轧飞一块石头，砸在了正在施工的户某腿上，致使户某左胫腓骨骨折，畸形愈合，经法医鉴定为九级伤残。本起事故经邳州市交警大队处理，认定驾驶员施某负事故的全部责任，承担伤者医疗费等损失24776.95元。 该车已向某保险公司投保了车辆损失险及第三者责任险，保险期限自1996年4月29日零时至1997年4月28日24时止。 事故处理结案后，被保险人以因“碰撞”致第三者责任损失为由，向保险人提出索赔。,65,第四节 损失补偿原则,损失补偿原则的含义 损失补偿原则的基本内容 代位原则 重复保险的损失分摊原则,66,一、损失补偿原则的含义,在保险合同约定的危险发生后，保险人对被保险人的经济补偿以恰好弥补其所遭受的经济损失为限。,67,二、损失补偿原则的基本内容,（一）被保险人请求损失补偿的条件 （1）被保险人对保险标的必须具有保险利益 （2）被保险人遭受的损失必须是在保险责任 范围之内 （3）被保险人遭受的损失必须能用货币来衡 量,68,（二）损失补偿形式 （1）货币补偿 （2）恢复原状 （3）换置,69,（三）保险人履行损失补偿责任的限度 （1）以实际损失为限 （2）以保险金额为限 （3）以保险利益为限 上述三者之中，以低者为限。,70,（四）被保险人不得通过赔偿而额外获利 （1）保险财产遭受部分损失后仍有残值，计算赔款时应作相应扣除 （2）保险事故由第三者责任方造成，保险人赔偿后，被保险人必须将其对第三者追偿的权利转移给保险人 （3）存在重复保险时，被保险人获得的赔款不得超过其财产的总价值,71,三、代位原则,（一）代位与代位原则的含义 代位： 保险人取代投保人（被保险人）获得追偿权或对保险标的的所有权。,72,代位原则： 保险人依照法律或保险合同约定，对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，依法取得向对保险财产损失负有责任的第三者进行追偿的权利或取得被保险人对保险标的的所有权。 代位原则是损失补偿原则的派生原则，包括代位追偿和物上代位。,73,（二）代位原则的内容,1、代位追偿 （1）含义 保险人按照保险合同规定，对保险标的的全部或部分损失履行赔偿义务后，有权取得被保险人的地位，向对保险标的的损失负有责任的第三方进行追偿。 代位追偿是一种权利代位。,74,（2）代位追偿权实施的条件 第一，被保险人因保险事故对第三者有损失赔偿的请求权。 第二，代位追偿权的产生必须是在保险人履行义务之后。,75,保险法第61条： 第一款： 保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。,76,第二款： 保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。,77,第三款： 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。,78,案例8：被保险人获得赔偿后 有义务协助追偿,1996年10月17日，某工厂向某保险公司投保了企业财产保险，保险标的包括固定资产和流动资产。1997年3月27日，该厂的部分建筑物突然倒塌。原因是相邻的另一家企业每年排放的废水对该建筑物的基础造成了腐蚀侵润。事故发生后，被保险人向保险公司报案并申请财产损失赔付。保险公司经现场查勘定损，认定属于保险事故。由于该损失是由相邻企业违规排放污水所致，保险公司赔付被保险人损失后，取得了被保险人签署的权益转让书，获得了向致害企业代位追偿的权利。,79,保险公司要求被保险人提供有关致害企业造成建筑物倒塌的相关资料及其知道的相关情况，但被保险人迟迟没有提供。保险公司多次催要，被保险人总是借故推脱。 随着时间的推移，当事人和场地环境等都已发生了很大的变化，原始现场不复存在，追偿已经不可能了。在这种情况下，保险公司要求被保险人返还部分赔款，被保险人不同意。保险公司诉诸法院。,80,（3）代位追偿对象的限制 保险法第62条： 除被保险人家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。,81,（4）代位追偿中应注意的问题 第一，保险人在代位追偿中享有的利益，不能超过其赔付给被保险人的金额。 第二，保险人的代位追偿权适用于财产保险，人身保险一般不存在代位权。,82,2、物上代位 保险标的遭受保险责任事故，发生全损或推定全损，保险人在全额给付保险赔偿金之后，即拥有对保险标的物的所有权。 物上代位的取得一般通过委付实现。,83,（三）保险委付,1、委付的含义 被保险人在发生保险事故造成保险标的推定全损时，将保险标的物的一切权益转移给保险人，由此请求其支付全部保险金额的行为。,84,2、委付成立的条件 （1）委付必须以保险标的推定全损为条件 推定全损： 保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免，或修复和施救费用将超过保险价值，或失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性损失。,85,（2）委付必须由被保险人向保险人提出 （3）委付须就整体的保险标的提出要求 （4）委付须经承诺方为有效 （5）委付时，被保险人不得附加条件,86,3、委付成立后的效力 委付一经成立，便对保险人和被保险人产生法律约束力： 被保险人有权要求保险人按照合同约定的保险金额向其全额赔偿。 保险人将被保险人对该保险标的物的所有权利和义务一并接收。,87,4、委付与代位追偿的区别 （1）保险人取得代位追偿权无须承担其他义务；保险人在接受委付时，既获得了保险标的的所有权，又须承担该标的产生的义务。 （2）在代位追偿中，保险人只能获得保险赔偿金额内的追偿权；在委付中，保险人则可享有该项标的的一切权利。委付后，保险人对保险标的的处置所取得的额外利益归保险人所有。,88,四、重复保险的损失分摊原则,重复保险的损失分摊原则的含义 重复保险的损失分摊方式,89,（一）重复保险的损失分摊原则的含义,重复保险： 投保人以同一保险标的、同一保险利益，同时向两个或两个以上的保险人投保同一危险，保险金额总和超过保险标的的价值。,90,重复保险必备条件： （1）同一保险标的及同一保险利益 （2）同一保险期间 （3）同一保险危险 （4）与数个保险人订立数个保险合同，且 保险金额总和超过保险标的的价值,91,重复保险的损失分摊原则： 在重复保险的情况下，当保险事故发生时，各保险人应采