化脓性脑膜炎 purulent meningitis课件

重庆医科大学 儿科学院 蔡 方 成,化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis,讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本认识, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,- 病因学 -,- 病因学 -,特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,发病率高的原因： 免疫力低下： 以Ig为例,屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。,- 病因学 -,病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。,- 病因学-, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三 脑室,中 脑 导水管,第四 脑室,正中孔 侧 孔,蛛网膜 下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。,- 临床表现 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、 培养（药敏）,- 诊断 -,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高 结脑CSF的改变特征： 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。,病脑CSF的改变特征： 外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体,不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。,鉴别诊断,- 鉴别诊断 -,与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,硬膜下积液 是最常见的并发症！ 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量40mg%，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见， 1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 流脑9%。,- 并发症及后遗症 -,硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。,- 并发症及后遗症 -,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,脑室膜炎：, 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 诊断依据： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF,脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功 能障碍 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等,- 并发症及后遗症 -, 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。,- 治疗 -,常见病原菌选药: 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分4次。 疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效， 24h使CSF无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kgd），日分12次。 疗效特点：同上 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。,- 治疗 -,备选抗生素类：,青霉素+氯霉素： 青霉素 3040万U/（kgd），日分34次； 氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 价昂贵。 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,- 治疗 -,- 治疗 -,疗程： 脑膜炎球菌 7日； 肺炎球菌1014 日； 流感杆菌710日。,其它特殊病原菌选药 金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分34次； 万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。,大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类； 疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周。,- 治疗 -,对症及支持治疗 保证热量及水分： 水分供给：6080ml/（kgd） 颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h 脱水原则：边补边脱 可与皮质激素联合使用： 如地塞米松0.30.5mg/（kgd）,- 治疗 -,硬膜下积液： 少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml； 34周不愈者手术剥离包膜。 惊厥控制：安定、鲁