工伤保险联网即时结算HIS接口改造方案.doc

工伤保险联网即时结算HIS接口建议改造方案一、工伤保险联网即时结算HIS接口基本情况工伤保险his接口是在原“金保”统一接口基础上，采用增加接口交易和在原有交易基础上增加工伤保险项目的方式，利用医保结算平台实现工伤保险联网即时结算。由于工伤保险的特殊性，中心端新增三个交易，分别为：44交易，获取工伤参保单位信息；45交易，获取工伤认定信息；47交易，更新工伤挂账出院标志。由于工伤个人可能存在多个单位同时参保，因此工伤人员在进行联网登记时，必须首先调用44交易，获取工伤人员的参保单位信息，医院根据工伤人员的实际情况确定参保单位，从而确定唯一的工伤个人编号和单位编号，如果返回只有一条参保单位信息，HIS可默认传入本条参保单位的工伤个人编号和单位编号。工伤进行登记（02交易）时需要将44交易中确定的工伤个人编号和单位编号传入，录入处方（04交易）与医保录入处方无差别，只是工伤在调用03交易更新就诊登记时不需要传入工伤确定疾病编码，如果为住院，只需更新出院时间即可。工伤结算前需要调用45交易，获取工伤认定信息，住院在认定未下达的情况下可以进行挂账出院（47交易），等待认定下达；门诊只能在有认定信息时才能进行结算。当有认定信息时，将45交易返回的工伤认定编号和工伤认定疾病编码（可为多个疾病编码，以#分隔）传入05交易，进行出院结算。HIS系统可在将45交易放入医保办模块由医保办工作人员选择工伤人员发生的病种（可传多个疾病编码，以#分隔），收费室就只需录入相关处方明细信息即可进行结算。二、实时联网结算流程工伤联网结算流程图如下1-1所示：（流程图1-1）工伤正常出院交易调用顺序为：44交易02交易03交易04交易45交易06交易05交易正常出院。工伤挂账出院后正常结算交易调用顺序为：44交易02交易03交易04交易45交易47交易挂账出院认定下来45交易06交易05交易正常出院。交易详细说明1. 获取工伤参保单位信息（44交易）HIS首先调用44交易，获取工伤人员所有参保信息，如有多条参保信息，根据参保单位名称选择一条参保信息，将该参保信息中返回的工伤个人编号记录，作为01交易，02交易，45交易中的工伤个人编号和单位编号输入。2. 获取人员基本信息（01交易）HIS调用01交易，输入参数：卡号|险种类别|工伤个人编号|工伤单位编号，来获取工伤个人信息。其中险种类别为“2”，工伤个人编号和工伤单位编号通过44交易获取。3. 就诊登记（02交易）HIS调用02交易，增加工伤个人编号和工伤单位编号输入参数，险种类别为“2”，医疗类别只能为：17 工伤门诊，18 工伤康复门诊，19 工伤辅助器具，21 住院，22 转入住院 ，26 工伤康复住院。4. 更新就诊信息（03交易）HIS调用03交易，住院必须更新出院日期。注：无需输入确诊疾病编码，此参数在结算时传入。5. 添加处方明细（04交易）工伤保险添加处方明细和医疗保险添加处方明细一样。6. 获取工伤认定信息（45交易）HIS调用45交易获取，住院返回无认定信息(返回#)时，可以调用47交易进行挂账出院，门诊必须要有认定信息，HIS记录认定信息的工伤认定编号和工伤认定疾病编码(可为多个，以#分隔)，调用06交易，05交易进行结算。7. 更新挂账出院标志（47交易）HIS调用47交易，传入住院号、挂账出院时间和挂账出院标志，中心更新为挂账出院。等待认定信息，返回不为空时调用06交易，05交易进行结算。8. 结算(05交易)和预结算 (06交易)HIS调用05交易或06交易，必须传入工伤认定编号和工伤认定疾病编码，若疾病编码为尘肺疾病，需传入尘肺结算类型。9. 结算交易流水号查询 (43交易)工伤保险调43交易查询个人某日结算流水号，与医保、生育保险一致。10. 冲正交易 (99交易)工伤保险调99交易退费和生育保险退费一致。三、重复结算解决方法重复结算主要存在于门诊类就医，工伤联网结算存在重复结算问题时，即中心已经结算成功，数据在返回HIS的时候失败。此时的处理方法和医保的重复结算处理方法一致：HIS系统设置结算状态标识，HIS向中心发起结算请求，即调05交易前更新HIS系统人员状态为正在结算状态(0)，若成功接收中心返回数据，将HIS系统人员正在结算状态置为已结算状态(1)，表示已经成功结算；若未成功，HIS系统人员状态一直为正在结算状态(0)。HIS再次调用02交易、04交易或05交易时，该人员状态为正在结算状态(0)，HIS应调用43交易，获取该人中心结算成功的交易流水号，与HIS系统中流水号进行比较，冲销中心比HIS多的结算记录，冲销后将该人员的结算状态改为已结算状态(1)。然后才允许调用02交易、04交易或05交易。此方法与医保重复结算处理方式一致。四、HIS系统改造的工作要求1. 定点机构HIS系统必须通过金保系统接口商的交易功能测试。通过交易测试的HIS商名单需经市人力社保信息中心认定，由市社保局审信处及时告知各区县经办机构。2. 定点机构HIS系统必须具备以下基本功能：就诊登记、门诊结算、挂账、出院结算、中途结算、退费、对账、三大目录对照等。3. 定点机构应通过HIS系统的工伤保险结算数据与金保系统中心端（以下简称中心端）的工伤保险结算数据进行日对账。对出现中心端与HIS系统不一致的数据，HIS系统通过退费或调用接口交易进行冲账处理，确保HIS系统与中心端工伤保险结算数据一致。定点机构严禁通过非正常渠道获取工伤保险前置机或中心端工伤保险结算数据的方式，与区县经办机构进行月结算对账。4. 定时进行工伤保险预结算，确保定点机构能及时掌握参保人的工伤保险待遇变化情况。定点机构通过在HIS系统中增加批量预结算功能，对在本机构住院的在院病人每日进行人工或自动批量预结算处理，及时发现参保人的工伤保险待遇情况或欠费情况，以便及时告知参保人和与之签订服务协议的经办机构或向参保人追缴欠费。5. 定点机构HIS系统向参保人打印的结算发票上必须有“工伤基金支付”项目名称及对应金额。6. 定点机构每天应及时将工伤保险参保人住院期间每日发生的处方费用明细在当日内及时上传到全市金保大集中数据库。7. 各区县经办机构必须及时将工伤职工的参保信息、财务实收数据、工伤认定信息录入到金保业务系统中，以保证联网结算工作的顺利开展。五、开通联网结算功能市社保局公共信息处根据区县上报的工伤医疗（康复）费联网结算HIS系统功能测试验收表，并结合工伤保险联网结算的整体工作安排，对完全符合要求的定点机构开通联网结算功能并赋予区县相应的权限。伤保险医疗（康复）费联网结算医院HIS系统功能测试验收表（样表）测试医院： HIS商： 测试日期： 接口商： 序号测试项目测试结果备忘说明1门诊工伤医疗门诊结算 通过 未通过2工伤康复门诊结算 通过 未通过3尘肺病医疗费 通过 未通过4旧伤复发医疗费 通过 未通过5退费 通过 未通过6 发票打印 通过 未通过必有项目：工伤基金支付及金额7住院工伤住院结算 通过 未通过8住院尘肺病医疗费 通过 未通过9旧伤复发医疗费 通过 未通过10工伤康复住院结算 通过 未通过11工伤市级转诊住院结算 通过 未通过12