课件：头面部疼痛.ppt

头面部疼痛,首都医科大学宣武医院神经内科,一、头痛,头痛是内科系统疾病中的常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症。并在门诊所有就诊病人中可占到40%之多。其中最常见到的是偏头痛和紧张型头痛。,（一）头痛的解剖学基础,1.颅外对疼痛敏感的结构 a.颅外动脉， b.颅外肌肉， c.颅外末梢神经 d.颅外骨膜。,头痛的解剖学基础,2.颅内对疼痛敏感的结构 a.血管，主要是脑膜动脉（其中一营脑膜中动脉最敏感），脑底动脉环，静脉窦及其引流的皮质静脉； b.脑膜，硬脑膜对疼痛的敏感程度因部位而异； c.神经，主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈13脊神经的分支。,（二）头痛的发病机理,1.血管病变 a.血管被牵拉、伸展、挤压、移位， b.动脉扩张 c.静脉扩张， d.血管炎症。 2.脑膜受刺激，脑膜本身炎症或炎性渗出物，出血性疾病的血液刺激脑膜，脑水肿、颅高压牵拉脑膜均可引起头痛；,（二）头痛的发病机理,3.肌肉病变，头颈部肌肉，有精神因素、炎症、外伤引起； 4.神经病变，如三叉神经痛、枕神经痛等； 5.血管活性物质 6.功能性或精神性头痛，如神经症、抑郁症等。 7.中枢神经系统异常放电，主要指头痛型癫痫。,（三）头痛鉴别诊断的一般思路,头痛的诊断及鉴别诊断中仔细的问诊是非常重要的。在询问病史的同时应注意病人的表情和举止行动，以判断患者是否可能有全身疾病，并在此基础上进行仔细的临床检查，包括一般体格检查，神经系统检查，精神方面的检查、五官检查，必要的辅助检查，也是非常必要的，如：CT、MRI、DSA、脑脊液检查等。,（一）病史采集及体检过程中的注意事项,1.头痛发生的速度：急性头痛、慢性头痛、复发性头痛； 2.头痛的部位：一般颅外病变头痛部位多与病灶一致或位于病灶附近，头颅深部病变头痛部位与病灶不一定一致，但疼痛多向病变同侧放散； 3.头痛发生的时间和持续时间,病史采集及体检过程中的注意事项,4.头痛的程度：头痛程度不能反映疾病的轻重，两者之间无平行关系。 5.头痛的性质：多无特异性； 6.头痛的伴随症状： 7.头痛的诱发、加重和缓解因素； 8.头痛的周期性,（二）排除全身性疾病引起的头痛,1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病； 2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛； 3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时； 4.内分泌及代谢性疾病； 5.变态反应性疾病； 6.外源性中毒； 7.物理因素,（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等 五官引起的头痛,1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等； 2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等； 3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等； 4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移； 5.口腔、颌面部疾病：牙髓炎、颞颌关节疾病等。,（三）排除颅内器质性病变引起的头痛,1.颅内感染； 2.颅内占位病变； 3.颅脑外伤； 4.脱髓鞘病变。,常见的头痛,2周内的急性头痛：脑卒中、颅内感染、高血压脑病、非偏头痛性血管性头痛、腰穿后低颅压性头痛、急性青光眼等。 212周内的慢性头痛：颅内占位、紧张性头痛、脑神经痛、良性颅内压增高等。 三月以上的头痛：偏头痛、丛集性头痛、颈椎病所致的头痛和鼻窦炎。,二、头痛的鉴别诊断,（一）偏头痛 偏头痛是一种反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为单侧、搏动性头痛，经常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状。偏头痛是人类最常见的疾病之一，大约10%的人患有偏头痛。,1.偏头痛的病因与发病机制,(1) 发病机制 a.血管学说：发病时血管先收缩，继之剧烈扩张，约24小时后恢复正常。 b.神经学说：脑功能紊乱始于枕叶，以26mm/秒的速度向前推进并漫及全头部，可解释视觉先兆和头痛，成为扩散性皮质抑制现象。 c.神经元性炎症反应学说：认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，是三叉神经末端释放化学物质如P物质，导致局部炎症性反应和血管舒张激发头痛。 d.血管神经联合学说：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑，然后刺激脑干。脑干的兴奋导致局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5-羟色胺（5-HT），促使5-HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。,2.临床表现,(1)前驱症状：在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象如怕光、怕声、情绪不稳定、困倦、双下肢水肿等。 (2)先兆症状：持续约2030分钟，主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等。有少数病人只有先兆而不头痛。,2.临床表现,(3）头痛症状：在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感，逐渐蔓及全头部，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。病人愿意在黑暗的室内休息，睡觉后多数病人症状可以缓解，头痛可持续472小时。 （4）后遗症状：发作中止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，12天后好转。,3.偏头痛的诊断,(1)先兆性偏头痛：又称普通型偏头痛，单纯型偏头痛。表现为自发的、复发性头痛发作，持续472小时。典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。,(1)先兆性偏头痛诊断标准,1.头痛至少有5次发作符合下述2-4项标准； 2.头痛发作持续时间472小时（未经治疗或治疗无效者）； 3.头痛至少具有下列特点中的两项： a. 局限于单侧； b. 搏动性； c. 程度为中度或重度（日常活动可因头痛首先或 停止）； d. 因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。 4头痛期至少具有下列中的一项： a. 恶心和/或呕吐； b. 畏光和畏声； 5至少有下列中的一项： a. 病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛； b. 病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头 痛，但可悲适当的检查排除； c. 有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确的关系。,（2）有先兆性偏头痛,有先兆偏头痛又称典型偏头痛、经典型偏头痛、复杂型偏头痛，为自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经520分钟逐渐发生，持续时间通常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光，在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有不到1小时的无症状间歇期。头痛常持续472小时，但也可完全不出现头痛。,（3）有先兆性偏头痛诊断标准,1. 至少有两次符合第2项发作； 2.至少具有下列4项特点中的3项； a. 有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性的大脑皮层和/或脑干的功能障碍； b. 至少有一种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或有2种以上症状连续发生； c. 先兆症状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1种，症状持续时间则相应增加； d. 头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）； 3 至少具有下列各项中的一项（同无先兆偏头痛诊断标准中 的第5项）； a. 病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛； b. 病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除； c. 有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确的关系。,（3）其它类型的偏头痛：,1基底动脉型偏头痛：其先兆源自脑干或双侧枕叶，有下列2个或2个以上的症状，包括视觉症状、构音不清、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍等。 2眼肌麻痹性偏头痛：反复头痛发作伴眼肌麻痹，条件是至少2次以上发作，头痛与颅神经、及/或麻痹相重叠，已除外鞍旁病变。,(3)特殊类型的偏头痛,3视网膜型偏头痛：至少发作2次，反复单眼出现盲点或单眼盲持续1小时内，眼症状后出现头痛的时间不超过1小时，但头痛也可先于眼症状出现并已除外眼和血管病变。 4儿童周期型综合征：可能是偏头痛的预兆、或与偏头痛有关。 儿童期良性阵发性眩晕：常为健康儿童突然出现短暂的眩晕发作，其他神经系统检查正常，脑电图正常。 儿童期交迭性偏瘫：婴儿双侧肢体交迭性偏瘫，伴其它阵发性症状及智力障碍。发病在18个月以前，双侧反复偏瘫发作，其它阵发性症状如强直性发作、肌张力异常、舞蹈手足徐动样运动，或其它眼肌运动异常、自主神经障碍、可伴随偏瘫出现或单独出现，有精神或神经系统症状。,(二）紧张型头痛,以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通性头痛、原发性头痛及功能性头痛。临床特点如下：,紧张型头痛的临床特点,1头痛部位：大多数位于双侧颞侧、额顶、枕部及/或全 头部，可扩散至颈、肩、背部。 2 头痛性质及程度：呈压迫束带感、麻木、胀痛、钝痛； 轻、中度，虽有时可影响日常生活，但很少因痛而卧床 不起。 3 头痛持续时间：可呈发作性或持续性，常伴整日头 痛。 4 伴随症状：可因头痛、焦虑而失眠；很少伴恶心、 呕吐，畏光、畏声。 5 诱因：可因疲劳而加重。一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起的高级神经活动紊乱所致。,（三）丛集性头痛,曾被称为组织胺性头痛。发病年龄在2030岁，很少在10岁前发病。男性多于女性，男女之比为6：1。,丛集性头痛的临床特点,1 1.头痛部位：在丛集期，每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧。源于眼眶、扩展到同侧前额及涅步，也可扩展到面、下颌、颈、肩。 2 2.头痛性质及程度：呈深部钻痛、爆裂样、刀剜样疼痛。其程度远较偏头痛为剧烈。患者往往辗转不安，来回走动，敲打疼痛部位，甚至以头撞墙。与偏头痛患者喜静卧卧室、不敢活动完全相反。 3 3.头痛发作方式与持续时间：发作突然，无前驱症或前兆症状。持续15180分钟，一般30120分钟。常在发作开始215分钟达高峰。,丛集性头痛的临床特点,4.发作频度与周期：发作频度从隔日一次至每日发作数次。一般为每日发作12次。发作常可很有规律的在同一时间出现。约半数患者的发作发生在夜间，常在睡眠后1小时发作，常因剧痛而惊醒。丛集期通常持续约2周至3月；间歇期一般为618个月。 5.伴随症状：病侧面部潮红、结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼睑水肿，约10% 患者可出现瞳孔缩小，伴或不伴眼裂变窄。 6.诱因：丛集期，头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发，此外精神紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发，其中以酒精和精神紧张最为密切。,三、头痛的治疗,（一）偏头痛 1.预防性治疗：目的在于预防偏头痛发作. 预防性治疗的指征： （1） 每月偏头痛发作3次或以上； （2） 每次发作48小时； （3） 头痛剧烈影响工作、学习和生活； （4） 急性发作治疗效果欠佳； （5） 先兆持续时间较长； (6) 急性期治疗有严重副反应。,1.预防性药物,（1） 受体阻滞剂：国内常用心得安有效率50%，有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔、倍他乐克等效果更理想。 （2） 钙离子拮抗剂：对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合，如尼莫地平、氟桂利嗪等。钙离子拮抗剂预防偏头痛的机理是：药物对脑血管的扩张作用可抑制脑血管收缩；偏头痛发作时脑缺氧，钙离子拮抗剂有保护作用。 （3） 苯塞啶：为5-HT2A受体拮抗剂，也可拮抗5-HT1受体，使脑血管收缩，但服药后第12周内嗜睡明显，长期服用使体重增加。 （4） 抗癫痫药：如苯妥应钠和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，国内很少应用。 抗抑郁药：如单胺氧化酶抑制剂苯乙肼，三环类的多虑平、阿米替林等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛着有效。,2.急性期治疗,1.止痛药：如去痛片、散利痛、泰诺、百服宁等，用于急性期。 2 镇静药：如苯二氮卓类科促使病人镇静、入睡、醒后偏头痛即可缓解。 3.麻醉药品：如杜冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待因等，立刻止痛效果较好，但久服可成瘾。 4非甾体类止痛药：如布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛等都有止痛效果，但胃肠道反应较多，有溃疡病史禁用。 5 麦角类：最常用麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作。副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常服用可引起高血压和肢体缺血性坏死。 6曲坦类：常用药物有舒马曲坦、佐米曲坦等。舒马曲坦即英明格，是90年代推出的产品，是5-HT受体激动剂，可引起脑血管收缩，服用后偏头痛