课件：第三节问诊.ppt

第三节 问诊,医生通过对病人或其陪诊者有目的地询问，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,一、 问诊的方法与注意事项 1 、首先要问清疾病最主要的痛苦（主诉）所在和发病时间。 2、继之围绕疾病的主要痛苦的发生、发展、变化和治疗，进行有目的地询问，还要了解其伴随症状、现在的主要症状和过去的情况等，力求做到重点突出、了解全面，充分掌握疾病的所有资料。 3、问诊时注意环境要安静，避免干扰；对某些不便告人的病因应单独询问。,医生态度要认真负责，耐心细致；语言要通俗易懂，切忌使用医学术语，避免出现悲观、惊讶的语言和表情，帮助病人建立治疗疾病的信心。 如病人叙述病情不够清楚时，医生可进行必要的提示和启发，但切不可凭个人的主观意愿去暗示套问病人，以免所获病情资料失真或与病情不符。 对危重病人的询问应扼要，以便争取时机迅速抢救，待病情缓解后，再进行详细询问。,二、问诊的内容： 一般状况：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等 主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间 发病情况：发病时间、原因、部位、性质以及处理 情况 病变过程：症状的性质、程度，何时好转或加重， 有何变化等 现病史 诊治经过：就诊前曾做过何诊断何治疗，效果及反 应如何 现在症：现在的主要痛苦和不适 既往史：既往健康状况、患病情况等 个人史：包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等 家族史：与病人长期相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等 健康和患病情况,三、问现在症状 问现在症状包括的内容较复杂，明代医家张景岳将其概括为十问歌，临床可参照其内容进行询问。十问歌：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟数闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。,（一）问寒热辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据 1、恶寒、畏寒、发热、恶风的概念与临床表现 恶寒，是病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣或近火取暖，仍不缓解。 畏寒，病人自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。 恶风，指遇风怕冷，避之可缓的症状。 发热，一般指体温高于正常，但也包括病人体温正常，自觉全身或某一局部发热。,2、临床中寒热的四种表现及临床意义： （1）发热恶寒 恶寒重，发热轻外感风寒 外感 发热重，恶寒轻外感风热 病 发热轻而恶风伤风表证 初期 （2）但寒不热 新病恶寒里寒实证（寒邪直中） 久病畏寒里虚寒证,（3）但热不寒 壮热里热实证（阳明经证） 日脯潮热：常于申时即日脯（下午 3-5时）之时发热明显或热势 更甚；属阳明潮热 潮热 午后潮热：午后发热明显，伴有身 热不扬者，属湿温潮热 夜间潮热：夜间热甚，伴有五心烦 热或骨蒸发热等，属阴虚潮 热证。 阴虚发热 微热 发热气虚 小儿夏季发热,（4）寒热往来 发无定时：指寒热往来的发作无时间规 律，为少阳病半表半里证 发有定时：寒战与高热交替发作，有时 间规律，每日发作一次，或 二、三天发作一次，伴有剧 烈头痛、口渴、多汗等症， 见于疟疾,（二）问汗诊察病邪性质及阴阳盛衰 1、汗液形成机制： 阴液 阳气蒸腾 汗 2、问汗的内容： 询问汗出应注意了解有汗、无汗，出汗时间、多少、部位及主要兼证。,有汗无汗的几种情况与临床意义 表证有汗为外感风邪的中风表虚证；或外感风热的表热证 表证无汗为外感寒邪所致的伤寒表实证 里证汗出为外邪入里化热证或里热炽盛证 里证无汗见于久病患者，为津血亏虚、生化乏源之里虚证,特殊汗出的临床意义： 包括四种： 自汗日间汗出，动则甚，主气虚、阳 虚证 盗汗入睡汗出，醒后自止，主阴虚内 特殊汗出 热或气阴两虚证 绝汗病情危重时出现大汗不止，为亡 阴或亡阳之脱汗 战汗先全身战粟抖动，继而汗出为战 汗，是疾病的转折点，若汗后脉 静 身凉，为邪去正复病向愈，若 汗 出身热脉躁不安，为邪盛正衰 之危候,局部汗出： 头 汗：即但头汗出，见于上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越和阳盛之体 半身汗：身体的一半出汗，另一半无汗的是病变部位，见于中风、截瘫病人 手足心汗：惟手足心出汗较多，见于虚证、心脾两虚或心肾不交,（三）问疼痛 1、疼痛的机制 不通则痛 实证 不荣则痛 虚证 2、问疼痛的内容性质、部位、程度、时间和喜恶,问疼痛的部位： 头痛连项者属太阳经 两侧头痛者属少阳经 头痛： 前额连眉棱骨痛者属阳明经 巅顶痛者属厥阴经 胸痛：胸部正中或两侧疼痛，主要反映心肺病变 胁痛：胁的一侧或两侧疼痛，肝胆经脉布于两胁，主 要反映肝胆病变 脘痛：上腹部即脐上至剑突下，为胃脘部，主要反映 胃的病变,腹痛：腹部分为大腹小腹和少腹。脐上为大腹，属脾胃。脐 下至耻骨毛际为小腹，属肾、大、小肠、膀胱、胞宫，应 结合按诊确定病变脏腑。小腹两侧为少腹，足厥阴肝经所 过之处，主要反映肝经与生殖系统的病变。腹部问诊应紧 密结合按诊，以便明确诊断病变部位 背痛：背部为督脉、足太阳膀胱经走行之处，肩背部又有手 三阳经分布，背痛往往与这引起经脉病变导致经气不利所致 腰痛：指腰脊正中或其两侧疼痛，“腰为肾之府”，腰痛与肾 及脊部病变有关 四肢痛：四肢、肌肉、筋脉疼痛，与风湿、脾虚有关，足 跟痛与肾虚关系密切 周身痛：新病多为外感风寒所致之实证疼痛，久病多为筋脉 失养之虚证,（2）疼痛的性质与意义 胀痛疼痛伴有胀的感觉，为气滞作痛的特点 剌痛疼痛如针剌之状，为瘀血致痛的特点 走窜痛痛处游走不定，或走窜攻痛，为气滞或风 湿痹痛 固定痛痛处固定不移，为瘀血或寒湿痹痛 冷痛疼痛伴冷感而喜暖，为寒痛 灼痛疼痛伴灼热感，喜冷恶热，为热痛 绞痛疼痛剧烈如刀绞，为有形实邪阻滞致痛,隐痛疼痛不甚剧烈，可忍耐，绵绵不休，为虚痛 重痛疼痛伴沉重感，为湿痛 掣痛抽掣牵扯疼痛，连及它处，也称引痛、彻 痛，为肝气不舒，经脉阻滞 空痛疼痛有空虚感，为气血不足之虚痛 诸病疼痛的一般规律：一般的说，凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。,（四）问饮食口味 问饮食口味主要询问患者有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无食欲、食量少、食物的喜恶，口中有无异常味觉和气味等。通过询问饮食口味情况，可了解人体内津液的盈亏、输布是否正常，脾胃及相关脏腑功能的盛衰。,口渴与饮水：口渴与饮水是体内津液盛衰和输布情况的反映，： 口不渴饮多见于寒证、湿证。 口渴欲饮 口微渴，兼发热、咽痛不适外感温病初期，伤津较轻 口大渴，兼身大热、汗出、脉洪大阳明经证，津液大伤 口渴多饮，兼食多、溲多、消瘦者为消渴病，津液不化而 下泄 渴喜冷饮，兼身热不扬、苔黄腻湿热证，津液气化障碍； 或温病营分证 渴欲饮水，饮入即吐为水停于胃的水逆证 呕吐后欲饮水者为津液大伤，饮水自救 口干，但欲濑水不欲咽为内有瘀血,食欲与食量 判断患者脾胃功能的强弱及疾病预后和转归。 食欲与食量的异常， 包括食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食和偏嗜食物等五个方面。,不欲食食欲不振，指不想进食或食之 无味食量减少 概念 纳 少食量减少，一般由不欲食所致 食欲 纳 呆无饥饿感，无进食的要求，可 食可不食，甚则恶食 减退 新病食欲减退为正气抗邪的保护性 反应，病情轻，预后良好 久病食欲减退为脾胃虚弱 意义 食少纳呆伴身重脘闷、苔厚腻者 为湿盛困脾 食少纳呆伴消化不良、苔厚腻者 为食停胃脘,厌食：厌恶食物，或恶闻食味。 兼见嗳气酸腐、脘腹胀满为饮食不节、 食停胃脘；“伤食必恶食” 兼见胸闷呕恶、脘腹胀满为脾胃湿热 厌食油腻厚味、胁肋胀痛灼热为肝胆 湿热 孕妇厌食为冲脉之气上逆，重者则为 妊娠恶阻,消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，或称多食善饥 伴口渴、便秘、舌红脉数等胃火炽盛 伴多饮、多尿、消瘦者消渴病 伴大便溏泻者胃强脾弱： 饥不欲食：是指患者虽有饥饿感，但不想进食，或进食不多，是胃阴不足，虚火内扰的反映。 偏嗜食物：是指嗜食生米或泥土等异物，常见于小儿，多属虫病；正常人由于生活习惯的不同，常有饮食偏嗜，妇女妊娠期间也有饮食偏嗜，均不属病态。,依据食欲判断疾病的预后： 疾病过程中，食欲恢复、食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈的征兆；若食欲逐渐不振，食量渐减，是脾胃功能逐渐衰弱的表现，提示病情加重；久病或重病患者，在很久不想进食之后，突然欲食，为“除中”，是脾胃之气将约的征象，病情危笃。,口味： 口淡见于脾胃气虚或寒证 口苦见于肝胆火旺或热证 口甜见于脾虚或脾胃湿热证 口涩见于燥热伤津或脏腑阳热偏盛、气火上逆之怔 口咸见于肾虚及寒水上泛等证 口粘腻见于湿浊停滞、痰饮食积等证 口舌麻木、感觉减退者多见于肝阳化风证 口腔疼痛脾胃火热上炎或阴虚火旺证,.（五）问头身胸腹不适 是指十问歌中问头身胸腹部分除疼痛以外的其他不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等。,（六）问睡眠了解人体气血阴阳盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。 睡眠的异常：包括失眠和嗜睡两方面 1、失眠 （1）含义：又称不寐、不得眠，经常不易入睡，睡而易醒或睡眠不实，彻夜不眠或伴多梦等 （2）临床意义 虚者多见于气血亏虚、血不养心或心肾不交、阴虚火旺等 实者多见于痰热上扰心神或食滞胃脘的“胃不和则卧不安”等,2、嗜睡 （1）含义：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，为嗜睡或多寐 （2）临床意义 一般多寐有虚有实，实者多见于痰湿内盛，虚者多见于阳虚阴盛或气血不足。,（七）、问二便可直接了解消化功能、水液代谢的情况，而且也是判断疾病寒热虚实的重要依据。 询问二便主要询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉及兼有症状等。,1、问大便便次、便质和排便感 （1）便次异常 便秘：便次明显减少甚则秘结不通，排便时 间延长，或欲便艰涩不畅，又称大 便难。见于热结、气滞、血虚、津亏、 气虚、阳虚、寒实证等 泻泄：便次增多，便质稀薄，甚则便如稀水 一般新病泻急者，多属实证；久病 泻缓者，多属虚证；见于感受外邪、 内伤食积、大肠湿热、脾肾阳虚等,完谷不化： 大便中经常含有较多未消化的食 物，见于脾胃虚寒或肾虚命门火 衰泻泄 （2）便质 溏结不调：即大便时干时稀，见于肝脾不 异常 调若大便先干后稀，多属脾胃虚 弱 脓血便： 大便中夹有脓血，见于痢疾。先便后血，便血紫暗，为远血多见于脾不统血；先血后便，血色鲜红，则为近血，多见痔疮,肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多见 于热泻或湿热痢 里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重 坠，便出不爽。多见于痢疾 （3）排便 排便不爽：排便不通畅，有滞涩难尽之感 感异常 多见于 肠道湿热、肠道气滞或 伤食泻 滑泻失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚 则便出而不自知，又称滑泻。 多见于久病年老体衰，或久泻 不愈的患者。新病腹泻势急，大 便不能控制，为邪甚 肛门气坠：肛门有下坠之感，甚则脱肛， 劳累或便后加重，多见于久泻久痢,2、问小便尿次、尿量和排尿感 尿量增多：尿次尿量明显超过正 常量次。小便清长量多者， 多见于虚寒证。多饮、多 食、多尿、消瘦者为糖尿病 （1）尿量 异常 尿量减少：尿次尿量明显少于正 常量次。多见于各种热证、 汗、吐、下证和水肿病等,小便频数：排尿次数增多，时欲小便 新病小便频数，短赤而急，下 焦湿热；久病尿频色清、夜 甚，为下焦虚寒 尿次 异常 癃 闭：小便不畅，点滴而出为癃， 小便不通，点滴不出为闭，统 称癃闭。久病多属肾阳虚证 新病多为湿热、瘀血、结石 阻塞的实