课件：肺部感染病例讨论.ppt

1例肺部感染治疗回顾 温医大附二急救中心 胡雪珍,CASE EICU,男，69岁,既往有HBP、DM 、肾功不全病史， 脑中风后遗症，左肢不便。 “呼吸费力，反复发热20余天”入院 患者20余天前于家中出现呼吸费力，痰液难以咳出，伴发热，当地医院住院，先后予“泰能、美平针”等抗感染，体温仍反复，并发作心肌梗塞,急诊辅助检查,血气：PH 7.47，PaCO2 25.6mmHg，PaO2 65.7mmHg，S02 94%，A-VD02 197.5mmHg; CRP 142mg/L，WBC 9.7109/L，Hb 65g/L，HCT 0.19，PLT 205109/L，N 0.87 ALB 24.0 g/L TBL9.0 mol/L，BUN 18.15mmol/L SCr245 mol/L， CTn3.33ng/ml，NT-PROBNP35000pg/ml 胸部CT 心电图,入科查体：,T38 P 117bpm R28bpm BP164/88mmHg SPO2 95%（5L/M） 神志清，失语,贫血貌，脸面部、双下肢浮肿，双侧瞳孔直径2.5mm，对光迟钝，呼吸音对称，闻及大量痰鸣音,心律齐，无杂音，腹部（-），左肢肌力IV级，右肢肌力V级，病理征（-）,2013.04.17急诊CT（1）,2013.04.17急诊CT（1）,2013.04.17急诊CT（1）,入科诊断：,肺部感染 高血压病 2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 亚急性心肌梗塞 心功能不全,治疗方案,3,完善检查,脏器支持,病原学检查,18日：痰涂片 G+偶见，内毒素 10.29pg/ml， G试验 101.8pg/ml， 19日：痰涂片 找到霉菌 ，wbc（3+）/高倍， 21日：痰涂片、痰培养(-) 24日：痰涂片 G+偶见 25日：(21.22、23送检)痰培养:白假丝酵母菌， 嗜麦芽；痰涂片 G+偶见 26日：(21日送检)的血培养(-),病原学检查,28日：(24、25、26送检)痰培养:洋葱伯克霍尔德菌， 舒普深 敏感（S） ，美平2(S)；皮氏伯克霍尔德菌， 左旋氧氟沙星 8(R) ;嗜麦芽菌 5月2日：（28日送检）痰培养：鲍曼不动，美平4(I)，左旋氧氟沙星 =2(S)， 头孢他啶 =1(S)，头孢吡肟 =8(S)，菌名 皮氏伯克霍尔德菌，特治星 =16(S)，亚胺培能 2(S)，左旋氧氟沙星 =2(S)，头孢吡肟 16(I)，头孢他啶 8(S)，头孢噻肟 =2(S)；嗜麦芽菌,体温变化图,体温变化图,CRP变化图,体温变化图,WBC变化图,治疗经过,18日： 气管插管机械通气，加用万古霉素针。 19日： CRRT 20日：特治星针4.5 iv-vp q8h 22日： 停万古（血药浓度 28.36g/mL）、伏立康唑片，改科赛斯针50mg静滴qd（首剂70mg) 23日：呼吸促，血压低，予吗啡针、去甲肾，替加环素针50mg静滴q12h（首剂加倍），停特治星 26日：CR，加用美平针1.0 iv-vp q8h抗感染， 28日：CT复查 ，建议气切,26日：CR,2013.04.28 急诊CT（2）,2013.04.28 急诊CT（2）,治疗经过,30日：气切，纤支镜灌洗，停CRRT,速尿针利尿 5月3日：美平针减量 4日：转院,棘手的挑战：何种感染,真菌感染 细菌感染,如何理解痰培养的价值？,痰培养念珠菌阳性的价值有限 痰培养分离到念珠菌，要结合临床 高危因素： 定植指数 血清标志物： G、GM试验 痰涂片镜检：有无出芽、菌丝,基于非培养技术G试验,检测范围 念珠菌、毛孢子菌、曲霉、镰刀霉、支顶孢霉、卡氏肺菌 不能检测隐球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等） 高特异性和NPV，连续2次G试验阳性，可提高敏感性和PPV IFI早期诊断 比出现临床症状体征早约10天 比HRCT改变早约9天,非中性粒细胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测,IPA的影像表现CT SCAN,侵袭性肺曲霉菌病,侵袭性肺曲霉菌病,真菌细菌混合感染的死亡率更高,可能机制 物理：细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集一起 化学：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质 代谢产物互相影响 改变微环境 对宿主免疫应答的影响 细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响 一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高 1,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol. 2010 May;8(5):340-9. 2.Carneiro HA et al. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2650-9.,雪上加霜,MDRO （Multidrug-Resistant Organism）,对临床三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药 常见（MRSA）、（VRE）、产（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,新的尝试( tigecycline),替加环素属甘氨酰环素类 抗菌谱广, 肠杆菌及非发酵菌等革兰阴性杆菌可覆盖,新的尝试,CHINET研究结果显示 米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，敏感率均90% 。,罗马的一项针对ICU中MDR研究,(SD group: 50 mg every 12 hours) and 46 at a high dose (HD group: 100 mg every 12 hours). TGC was well tolerated at a higher than standard dose in a cohort of critically ill patients with severe infections. In the VAP subgroup the high-dose regimen was associated with better outcomes than conventional administration due to Gram-negative MDR bacteria. 2014.5.5 crit care,另一项研究,A total of 294 adults with MDRAB pneumonia CONCLUSIONS: choosing tigecycline-based treatment might result in higher mortality. The excess mortality of tigecycline-based group may be related to higher MIC of tigecycline ( 2 mug/mL). Choosing tigecycline empirically for treating MDRAB pneumonia in the critical setting should be cautious. 2014.1.20 BMC Infect Dis,一项法国26个ICU、前瞻性研究,Tigecycline was given as first-line treatment in 47 % of patients, mostly in combination (67 %), for intra-abdominal (IAI 56 %), skin and soft tissue (SSTI 19 %) or other infections. Median treatment duration was 9 days. Tigecycline was prematurely stopped in 42 % patients. The global success rate was 60 % at the end of treatment, and significantly higher with treatment duration more than 9 days (76 vs. 47 %, P 0.001). Success rate was 65 % for patients alive at the end of treatment. Success rates tended to decrease with illness severity, immunosuppression, bacteraemia and obesity. CONCLUSIONS: Tigecycline could be an alternative in ICU patients. 2014.05.29 Intensive Care Med,MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 An