..直肠癌新辅助治疗后腹腔镜手术体会

直肠癌新辅助治疗后 腹腔镜手术体会 恩施州中心医院胃肠外科 吴泉峰 外科手术一直以来都是治疗直肠癌的 主要手段，但单纯的手术疗法效果 不尽人意。近年来随着TME、新辅 助治疗等技术的引入，世界范围内 在直肠癌的治疗上取得了显著进展 ，特别是在提高直肠癌根治性切除 率和保肛率及降低肿瘤局部复发率 等方面均取得了明显进步。 结合近年腹腔镜技术的发展，我们开 始探索腹腔镜在新辅助放化疗后直 肠癌切除方面的运用，现将我院在 该方面做的一些工作谈谈体会，与 大家共同学习。 新辅助治疗 o新辅助治疗：也称术前辅助治疗。是指在恶性肿 瘤实施手术前应用的全身化疗和局部放疗。近年 来，随着前瞻性随机对照研究方法的介入，新辅 助治疗显示出良好的应用前景，越来越受到重视 ，已成为多种恶性肿瘤多学科综合治疗中的重要 组成部分。 o新辅助化疗：单药、联合、靶向 o新辅助放疗：腔外、腔内 o新辅助放化疗 新辅助放化疗的适应症 NCCN 指南中指出：T3,N0 或任何T， N12 的病人，应当采用新辅助治疗。 与之相对，高位或体积较小，肿瘤浸润深 度在T1 2期范围内，或伴有远处转移 的直肠癌，则无法从新辅助放化疗中明显 受益。 新辅助治疗的注意事项 （1） 新辅助治疗要注意个体化，充分考虑患 者的体质、病期、依从性和就医条件。 （2） 要加强治疗后随访，及时处理并发症， 提高治愈率和生活质量。 新辅助治疗的注意事项 （3）单纯新辅助放疗或化疗其作用都弱于同步放 化疗，因为部分直肠癌患者在病灶切除时已有远 处微转移灶，并最终导致死亡，因此在对原发癌 灶放疗的同时，需联合行化疗。同时化疗能增加 放疗的敏感性，增强进展期直肠癌的局部控制。 但联合放化疗不良反应可能更大些，应加强对症 支持治疗。 新辅助治疗的优势 o术前肿瘤血运未破坏，有氧细胞较多，对放射线 较敏感。 o直肠癌多属腺癌，具有一定的放射敏感性，其中 肿瘤细胞增殖指数较高者对放疗较敏感。 o术前放化疗可使肿瘤降期，使部分原本不能进行 保肛手术的直肠癌患者也能采用保肛术式，保肛 率明显提高; 甚至有些局部浸润较广泛、认为不 可切除的肿瘤仍可再行根治术，切除率增加。 新辅助治疗的优势 o放疗后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保 护作用加强，减少术中骶前静脉损伤出血 风险，尤其对局部进展期病变手术安全性 相对提高。 o术前小肠未降至盆底，因放疗而受到照射 范围明显缩小，放射性小肠损伤的发生率 也明显减少。 o术前杀灭癌细胞可减少术中播散和术后转 移的风险。 新辅助治疗的优势 o与术后放化疗相比，术前放化疗的患者耐 受性和依从性均较高，不良反应患者多能 承受，或经对症处理后患者基本能完成治 疗剂量。 o 通过新辅助治疗前后肿瘤分期的变化、 切除的肿瘤标本的病理学改变，可以分析 化疗和放疗对肿瘤的敏感性，从而有利于 术后选择合适的治疗方案和评价预后。 新辅助治疗后手术时机的选择 o术前辅助放疗引起组织细胞DNA 损伤，短期内 造成直肠及周围组织的急性炎症反应，包括炎症 细胞浸润、肠壁充血、黏膜上皮坏死脱落、隐窝 消失、纤维组织增生等，因此放疗结束后需休息 4 6 周，目的是等待放疗对局部组织的反应消 退，同时充分发挥放射线对肿瘤杀伤的放疗后效 应，最大限度达到肿瘤缩小和降期的目的。 新辅助治疗后手术时机的选择 o过早地进行手术，会增加手术难度和手术 并发症，同时也达不到提高保肛手术成功 率的目标。在决定手术前应行直肠指检及 复查MRI，评估直肠壁及周围水肿、淋巴 结转移情况，如消退不明显则应后延手术 时间。 新辅助治疗后手术时机的选择 o通过对文献资料的复习，结合我们对此类 患者的观察，放疗后6-8周左右手术，肿 瘤消退比较明显，周围组织放疗反应基本 消退，手术操作难度明显降低，是最佳的 手术时机。 新辅助治疗后腹腔镜下解剖特点 o术中发现盆腔腹膜纤维化增厚， 分 离盆腔发现毛细血管出血减少，考 虑与血管内皮变性、毛细血管壁纤 维化闭塞、血栓形成有关。 新辅助治疗后腹腔镜下解剖特点 o大部分病例盆腔组织仍存在轻度水 肿，筋膜间隙欠清晰，用超声刀分 离易出现雾化，难以找到准确的操 作层面，直肠系膜周围解剖困难。 o视频 难点 新辅助治疗后腹腔镜手术与一期手术有一 定的区别，有其特殊性，这也成为手术的 难点。粘连、水肿、解剖层次的变化都影 响手术的进程。熟练的解剖、精细的操作 、以及对手术时机的把握能够在很大程度 上降低这些手术的难度和风险。 并发症 o吻合口瘘： 吻合口瘘是低位直肠前切除术后常见的严 重并发症。而术前辅助放疗可能会增加吻 合口瘘的发病风险。 o吻合口瘘发生可能的原因： （1）放化疗后发生血管内皮变性、小血栓 形成，影响吻合口处的血液循环； （2）放疗后慢性炎症反应可造成肠壁纤维 化和结构破坏，影响吻合口的愈合； （3）放疗还导致术后感染性并发症增加， 胶原蛋白合成下降而影响吻合口的愈合。 （4）腔镜直肠手术均为双吻合。 o有鉴于此，我们认为对于新辅助治疗后行 直肠前切除的患者均需常规应用预防性回 肠/横结肠造口， 防止吻合口瘘的发生。 同时术后进食时间也应比一期手术者稍有 延迟。 并发症 o会阴部疝： 可能与盆底腹膜未缝合关闭及放化疗后盆 底肉芽组织生长愈合较慢有关。 o其他并发症与常规一期开腹或腹腔镜手术 并发症基本相同：出血、感染、尿潴留、 性功能障碍等。 我科开展的情况 o新辅助化疗：采用持续5-FU +同步放射治 疗。备选的方案有5-FU+放疗、5-FU+甲 酰四氢叶酸钙或卡培他宾+放疗。 o不选择其他复杂的联合化疗方案的原因是 ：在新辅助治疗阶段要最大限度降低化疗 对手术耐受力的影响，不能因新辅助治疗 而影响手术这一主要治疗，顾此失彼。 我科开展的情况 o新辅助放疗：第一阶段化疗开始的同时即 开始进行放疗，照射野包括原发癌灶和区 域淋巴结，放疗总剂量46 Gy，分次剂量 1. 8 Gy /d，每周5 d，约5周完成放疗。 我科开展的情况 o新辅助放化疗结束后，根据患者情况，休 息约6-8周再次返院，完善相关术前检查 ，进行术前评估，完善术前准备，限期手 术。 我科开展的情况 o截止目前，我科共开展直肠癌术前新辅助治疗（ 参考NCCN）、术后腹腔镜手术（遵循TME原则 ）共49例，其中8例未达到降期目的，术中未能 切除肿瘤，仅行乙状结肠造瘘；余41例均达到降 期目的，且顺利完成腹腔镜切除，其中25例为直 肠前切除（其中15例行预防性横结肠双腔造瘘， 10例术后肛门内留置大口径肛管），16例为腹会 阴联合切除。 我科开展的情况 o根据术后病检证实，41例完整切除的病例 中，所有病例术中快速病检环周切缘（ CRM）均为阴性，且有10例术后病检发 现肿瘤完全消失( complete response, CR)，仅见粘液湖的存在。41例患者术后 恢复情况尚可，目前随访情况均良好。 需要思考的问题 o哪些患者对放化疗是否敏感？ 如能在术前明确哪些患者对治疗敏感, 效 果好,而哪些对新辅助治疗不敏感，就不 会作无效的治疗而延误了手术时机。 有研究表明：细胞周期蛋白D1 ( cyclin D1 ) 基因多态性被认为与人结直肠癌的遗传 易患性有关, 而cyclin D1 的基因G870A的 多态性在判断肿瘤对放疗的敏感性以及预 后方面有一定的作用。 需要思考的问题 o有学者研究发现认为, p53( - ) 细胞接受放 疗后更易凋亡, p27 基因在细胞从G2 期到 M 期的过程中发挥重要作用, 而G2 期和 M 期细胞对放疗更敏感, 故p53( - ) 、p27( + ) 细胞对放疗更敏感, 这类患者接受新辅 助治疗后受益可能性更高。 需要思考的问题 o增加远处转移的风险？ 在低位直肠癌治疗过程中, 外科手术仍然 是根治肿瘤的首选方法, 不能因为新辅助 治疗的良好效果而降低对手术的重视。新 辅助治疗虽然能使局部肿瘤降期, 但因延 迟了手术, 有可能增加远处转移的风险。 需要思考的问题 o一项对10971例患者的研究结果显示, 行 新辅助治疗后降为T1期的直肠癌患者再 行手术治疗, 其长期生存率仍比原属T1期 行单纯手术治疗的患者低。 对于某些患者, 肿瘤完全消失（CR）也不 能作为其预后良好的判断指标, 长期随访 仍然必要。 需要思考的问题 o环周切缘（CRM）？ o在欧洲癌症治疗研究组织的研究中, 研究 人员认为术前辅助放化疗能够使肿瘤降期 、肿瘤变小, 但不代表CRM 受侵犯程度会 降低。故TME 手术仍需有足够的CRM。 CRM 阳性是局部复发的高危因素。因此, 术中对直肠CRM 组织行快速冰冻病理检 查十分必要，尤其对于新辅助治疗的患者 。 小结 o新辅助放化疗联合腹腔镜全直肠全系膜切除术用 于中下段直肠癌的治疗是安全可行的，术前新辅 助放化疗可缩小肿瘤、术前分期降低、促使区域 淋巴结转阴，提高切除率和保肛率; 腹腔镜手术 具有创伤小、恢复快和美容效果好等优点，近期 疗效