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文档简介
1,多发伤护理查房,重症医学科,2,大纲,体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价,相关定义 致伤因素 临床特点 诊断标准 处理原则,3,病史汇报,4,患者XXX,男,30岁,主因于2015年X月X日22:00因车祸致多发外伤,急来我院急诊科就诊,来时患者处于昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,立即给予患者行气管插管术,行头颅CT检查示:头颅积气 、颅底骨折,行腹部CT示:1、腹腔积血或积液,考虑脾破裂,2、左侧髂骨骨折,周边软组织肿胀,急诊以“多发外伤”收入普外科。立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术,术中见腹腔大量积血,量约2000ml,行血液回输,探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤,可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术,术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治,行头面部、口腔清创缝合,术中输红细胞悬液6u,输血浆1000ml,自体血回输1500ml,补充血容量,纠正贫血。,5,术毕于X月X日5:00转入重症医学科 ,来时带入气管插管,立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,患者处于麻醉未清醒状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,头部伤口包扎好,外观有少量渗出,面部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿胀,腹带包扎好,带入腹腔引流管2根;留置胃管并持续胃肠胃肠减压;留置尿管。颈内静脉输液持续。患者右下肢肿胀明显,急查股骨正侧位片示:右股骨干骨折、右膝部外伤,立即行右下肢牵引。,6,诊断为: 闭合性腹部损伤 创伤性脾破裂 失血性休克 颅脑损伤 右侧股骨干骨折 多发软组织挫裂伤 既往史:患者体健,否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史,无外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 婚育史:适龄结婚,育有一子一女,均体健。 家族史:否认家族、遗传病史。,7,患者入室后躁动较甚,持续镇静剂应用。 X月X日患者外出行CT检查,提示角膜暴露,眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折,予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。,8,X月X日,患者呈镇静状态,偶有躁动,能唤醒,能简单交流,腹胀减轻,持续胃肠减压,引流出淡黄色液,头部CT提示有颅内积气,晨起化验示贫血,继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。 X月X日15:00 外出行头部+全腹部CT,头颅CT示病情较前加重,遵医嘱转神经外科继续治疗。,9,多发伤 相关知识,10,概述,多发、伤重、并发症多、死亡率高 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,11,鉴别概念,多发伤致伤因素,交通事故伤:各种交通工具。 坠落伤:高处坠落。 钝器伤:钝器打击等。 挤压伤:重物、塌方等。 穿通伤:锐器、枪械等。 烧 伤:热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤:扭挫伤。,13,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重,范围广 休克多,变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理,易漏诊 致残率、死亡率高,14,死因特点,伤后数分钟50%,死因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂,往往来不及抢救。 伤后68小时30%,(黄金时间),死亡原因主要为硬膜外及硬膜下的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤致大出血。如抢救及时,处理得当,大部分病人可免于死亡,是抢救的主要对象。 伤后数天或数周20%,死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时,必须注意第三个死亡高峰。,15,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现,如休克、昏迷及呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。,16,诊断标准,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤,6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 肢体创伤 10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,17,多发伤处理的四项原则,18,治疗护理原则 急救顺序:先处理再诊断,边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况 先处理。,19,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1)解除窒息、开放气道 2)制止大出血 3)解除心包填塞 4)封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5)解除过高的颅内压,20,二、 危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时,以对生命构成威胁最大的学科优先处理;若危险程度相似,则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定,闭合性骨折可择期进行。,21,三、改变诊疗模式 由平时的诊断治疗,变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻,称之为“黄金时间”,故要集中精力做抢救。,22,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,23,现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率,反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。,24,护理诊断,清理呼吸道无效,气体交换受损,体液不足,有感染的危险,有营养失衡的危险,舒适的改变-疼痛,皮肤完整性受损,有深静脉血栓形成的危险,潜在并发症,27,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄,呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,28,评价,2015-X-X 10AM 患者呈镇静状态,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,SPO2 99%。T 37.5,白细胞 15.9109/L 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态,呼之可应,可遵嘱动作,气道内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音,SPO2 98%。 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态,呼之能唤醒,双肺呼吸音粗, SPO2 98%。T 36.5,白细胞 7.0109/L,29,与肺挫伤有关,患者呼吸平稳、血氧饱和度正常,二、气体交换受损,机械通气。 及时吸出痰液,保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律,SPO2,血气分析的变化。,30,评价,2015-X-X 8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV,F 14次/分,VT 500ml,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,FiO2 80% 动脉血气示:PH 7.42,PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg,SPO2 98. 2015-X-X 9AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV,F 14次/分,VT 500ml,PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O,FiO2 60% 动脉血气示:PH 7.42,PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg,SPO298.,31,与失血过多有关,12小时内体液不足得到纠正,三、体液不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液,输红细胞,血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,32,评价,2015-X-X 8AM 患者皮肤红润,BP 121/69mmHg,CVP 10cmH2O 2015-X-X 8AM 患者皮肤红润,BP 121/75mmHg,CVP 14.5cmH2O,33,与留置各种管路、外伤有关,患者感染得到控制,四、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象,如高热,寒战,发现问题及时处理,必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅,详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施,如强化医护人员手卫生 依从性,消毒隔离制度,做各项操作严格遵守无菌操作,严格控制探视人员等。 5.遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。,34,评价,2015-X-X 8AM 患者T:37.5,白细胞 15.9109/L,深静脉置管处无红肿,患者痰液呈白色。 2015-X-X 8AM 患者T:36.9,白细胞 7.59109/L,深静脉置管处无红肿,患者痰液呈白色。 2015-X-X 8AM 患者T:36.9,白细胞 7.22109/L,深静脉置管处无红肿,患者痰液呈白色。,35,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,五、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况,包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。,36,评价,2015-X-X 10AM 白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L,37,与外伤有关,患者疼痛感减轻,镇静评分34分,六、舒适的改变-疼痛,遵医嘱给予镇痛镇静剂:咪达唑仑、芬太尼、吗啡等 应用 积极治疗原发病,降低颅内压,减轻头痛 保持床单位清洁干燥,舒适 进行护理操作时动作应轻柔,38,评价,2015-X-X 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点,患者安静 2015-X-X 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点,患者安静,39,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,七、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥,避免刺激性物品接触。 加强营养。,40,评价,2015-X-X 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤,眼睑、口唇肿胀。骶尾部无压红。 2015-X-X 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂,眼睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。,41,与骨折及长期卧床有关,1 每班测量大腿周径,密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动 脉搏动,指端血运、温度变化。 2 抬高患肢15 30 ,以利于下肢静脉回流,减轻水肿。如有 异常及时通知医生
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