多发伤护理查房ppt课件

1,多发伤护理查房,重症医学科,2,大纲,体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价,相关定义 致伤因素 临床特点 诊断标准 处理原则,3,病史汇报,4,患者XXX，男，30岁，主因于2015年X月X日22:00因车祸致多发外伤，急来我院急诊科就诊，来时患者处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，立即给予患者行气管插管术，行头颅CT检查示：头颅积气 、颅底骨折，行腹部CT示：1、腹腔积血或积液，考虑脾破裂，2、左侧髂骨骨折，周边软组织肿胀，急诊以“多发外伤”收入普外科。立即于当日22时30分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，量约2000ml，行血液回输，探查见空肠、乙状结肠肠系膜挫裂伤，可见活动性出血。行空肠部分切除术、肠吻合术、系膜修补术，术中请脑外科、口腔科会诊协助诊治，行头面部、口腔清创缝合，术中输红细胞悬液6u,输血浆1000ml，自体血回输1500ml，补充血容量，纠正贫血。,5,术毕于X月X日5:00转入重症医学科 ，来时带入气管插管，立即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者处于麻醉未清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，头部伤口包扎好，外观有少量渗出，面部、颈部、下肢多处皮擦伤,右眼眶局部青紫肿胀，腹带包扎好，带入腹腔引流管2根；留置胃管并持续胃肠胃肠减压；留置尿管。颈内静脉输液持续。患者右下肢肿胀明显，急查股骨正侧位片示：右股骨干骨折、右膝部外伤，立即行右下肢牵引。,6,诊断为： 闭合性腹部损伤 创伤性脾破裂 失血性休克 颅脑损伤 右侧股骨干骨折 多发软组织挫裂伤 既往史：患者体健，否认肝炎、结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史，无外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，育有一子一女，均体健。 家族史：否认家族、遗传病史。,7,患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用。 X月X日患者外出行CT检查，提示角膜暴露，眼科医生会诊后给予妥布霉素药水外用。提示颅底骨折，予以抗炎、止血、脱水降颅压处理。,8,X月X日,患者呈镇静状态，偶有躁动，能唤醒，能简单交流,腹胀减轻，持续胃肠减压,引流出淡黄色液，头部CT提示有颅内积气，晨起化验示贫血，继续予以补充红细胞悬液、血浆、脱水降颅压治疗。 X月X日15:00 外出行头部+全腹部CT,头颅CT示病情较前加重，遵医嘱转神经外科继续治疗。,9,多发伤 相关知识,10,概述,多发、伤重、并发症多、死亡率高 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。,11,鉴别概念,多发伤致伤因素,交通事故伤：各种交通工具。 坠落伤：高处坠落。 钝器伤：钝器打击等。 挤压伤：重物、塌方等。 穿通伤：锐器、枪械等。 烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。 运动伤：扭挫伤。,13,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高,14,死因特点,伤后数分钟50%,死因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 伤后68小时30%，（黄金时间），死亡原因主要为硬膜外及硬膜下的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤致大出血。如抢救及时，处理得当，大部分病人可免于死亡，是抢救的主要对象。 伤后数天或数周20%，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，必须注意第三个死亡高峰。,15,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、危及生命的临床表现，如休克、昏迷及呼吸困难以及不同脏器功能衰竭。,16,诊断标准,1 颅脑创伤 2 颌面创伤 3 颈部创伤 4 胸部创伤 5 腹部创伤,6 骨盆部创伤 7 泌尿系创伤 8 脊柱创伤 肢体创伤 10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,17,多发伤处理的四项原则,18,治疗护理原则 急救顺序：先处理再诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况 先处理。,19,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤,1）解除窒息、开放气道 2）制止大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压,20,二、 危重者优先,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。,21,三、改变诊疗模式 由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。,22,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,23,现场急救护理 近年来的大量临床实践表明, 创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治, 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高, 因而创伤发生后第一个小时又被称为 “黄金1小时”。,24,护理诊断,清理呼吸道无效,气体交换受损,体液不足,有感染的危险,有营养失衡的危险,舒适的改变-疼痛,皮肤完整性受损,有深静脉血栓形成的危险,潜在并发症,27,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,痰液稀薄，呼吸平稳,一、清理呼吸道无效,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。 按需吸痰。 病情允许时抬高床头30-45。 适宜的气道湿化。 遵医嘱给予化痰药物(氨溴索)运用。,28,评价,2015-X-X 10AM 患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO2 99%。T 37.5,白细胞 15.9109/L 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之可应，可遵嘱动作，气道内少量白色稀薄痰液,双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，SPO2 98%。 2015-X-X 9AM 患者呈镇静状态，呼之能唤醒，双肺呼吸音粗， SPO2 98%。T 36.5,白细胞 7.0109/L,29,与肺挫伤有关,患者呼吸平稳、血氧饱和度正常,二、气体交换受损,机械通气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。,30,评价,2015-X-X 8:30AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 80% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg，SPO2 98. 2015-X-X 9AM 有创呼吸机辅助呼吸, 模式为SIMV，F 14次/分，VT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，FiO2 60% 动脉血气示：PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 36.1mmHg，SPO298.,31,与失血过多有关,12小时内体液不足得到纠正,三、体液不足,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。,32,评价,2015-X-X 8AM 患者皮肤红润，BP 121/69mmHg，CVP 10cmH2O 2015-X-X 8AM 患者皮肤红润，BP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2O,33,与留置各种管路、外伤有关,患者感染得到控制,四、有感染的危险,1.评估引起感染的危险因素。 2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。 3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生 依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。 5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,34,评价,2015-X-X 8AM 患者T：37.5，白细胞 15.9109/L,深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。 2015-X-X 8AM 患者T：36.9，白细胞 7.59109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。 2015-X-X 8AM 患者T：36.9，白细胞 7.22109/L，深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,35,与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关,能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入,五、营养失衡的危险,1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳 2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的 摄入量和实验室有关指标的变化。,36,评价,2015-X-X 10AM 白蛋白20.2g/L 钾 3.40mol/L 钙1.55mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白31.8g/L 钾 3.40mol/L 钙2.14mol/L 2015-X-X 8AM 白蛋白33.8g/L 钾 3.91mol/L 钙2.21mol/L,37,与外伤有关,患者疼痛感减轻，镇静评分34分,六、舒适的改变-疼痛,遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等 应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔,38,评价,2015-X-X 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静 2015-X-X 8AM 予以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡静脉泵点，患者安静,39,与多发创伤、被动体位及卧床有关,受损处皮肤愈合、未发生压疮,七、皮肤完整性受损,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 使用气垫床。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。,40,评价,2015-X-X 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤，眼睑、口唇肿胀。骶尾部无压红。 2015-X-X 8AM 颜面部、颈部、下肢全身多处皮擦伤已结痂，眼睑、口唇肿胀减轻。骶尾部无压红。,41,与骨折及长期卧床有关,1 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动 脉搏动，指端血运、温度变化。 2 抬高患肢15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有 异常及时通知医生