培训资料宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理课件

宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理,哈力旦,术前预处理,宫腔镜手术 单极电切(第一代) 双极电切 第二代 有/无宫腔镜,子宫肌瘤手术 腹腔镜(有/无气腹) 宫腔镜 开腹 经阴,2,宫腔镜手术,子宫的解剖组织学特点 内口/内膜/肌肉/输卵管 缺乏有效止血方法 低钠血症性脑病 手术时间受限,清晰的视线 宽敞的视野 较少的出血 较小的病变,3,宫腔镜手术,子宫内膜切除术(TCRE) 子宫肌瘤切除术(TCRM) 子宫内膜息肉切除术(TCRP) 子宫中隔切除术(TCRS) 宫腔粘连切除术(TCRA) 宫腔异物取出术(TCRF) 宫腔镜子宫壁活检术(TCRB) 宫腔镜子宫壁切开术(TCUI) 宫腔镜宫颈病变切除术(TCRC) 微创技术的联合应用,4,子宫肌瘤,常见病：占妇女的70%-80%。 林巧稚.妇科肿瘤学.2000 子宫切除主要适应证： 美国30% 英国40% 埃及75% 贫血 不孕症,5,孕三烯酮的作用机制,是一种合成的睾酮衍生物, 具有强抗孕激素、抗雌激素和中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用, 服用孕三烯酮后可抑制垂体分泌黄体生成素(LH) 、卵泡刺激素(FSH) 使体内雌、孕激素水平明显下降,从而抑制子宫肌瘤生长，子宫内膜薄化。,8,卵巢,P,E,子宫肌瘤的病因,子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤, 以往认为雌激素是肌瘤生长的主要促进因素, 现已有大量研究发现孕激素在肿瘤的发病中起重要作用, 孕激素与孕酮受体可调节肌瘤细胞的有丝分裂活动, 促进肿瘤增殖, 目前也主要以此原理应用抗孕激素类药物治疗子宫肌瘤。,9,子宫肌瘤与雌激素,雌激素水平有关子宫肌瘤的生长: 1. 肌瘤往往发生于育龄妇女 2. 妊娠或雌激素替代治疗促进肌瘤生长 3. 卵巢切除或绝经后肌瘤自然萎缩 4. 肌瘤中雌，孕激素受体表达高于正常子宫肌层 孕三烯酮使肌瘤缩小的原因： 1. 造成的低女性激素状态(尤其低雌激素) 2. 子宫及肌瘤的血液供应减少,细胞凋亡增加,10,孕三烯酮的副反应,主要是抗雌激素及雄激素作用,比达那唑明显减少。 体重增加、潮红、痤疮，多毛，溢脂，声音改变 肝酶升高 副作用是轻度的和可逆的,11,疗效的相关因素,治疗前行肌瘤活检： 玻璃样变性/胶原含量低/细胞密集度大者肌瘤缩小程度大 玻璃样变性/胶原含量低与疗效显著相关 细胞密集度大与疗效的相关性不显著 预测疗效的指标多，准确地预测疗效困难 Naoki kawamura, Fertil Steril 1997,68(4):632-636.,12,子宫肌瘤的位置、数目、体积,粘膜下：0、型 肌壁间；突向浆膜50% 贯通（transmural myoma）:,突向粘膜和浆膜,13,子宫肌瘤的宫腔镜诊断 联合B超,14,15,0型,16,型,17, 型,18,内突壁间肌瘤,19,多发粘膜下肌瘤,20,内突壁间肌瘤,21,贯通肌瘤,22,子宫肌瘤的术前预处理,为什么？ 纠正贫血 手术安全 使得可以作微创手术 什么时间？ 术前 4-24 周 如何作？,23,药物预处理适应证,肌瘤 3cm 有壁间成份 继发性贫血,24,药物预处理,米非司酮：25mg/d，12周 肌瘤缩小：27 % 58 % 达那唑： 600800mg/d ，4 12周 肌瘤缩小：20%25% 孕三烯酮：2.5mg，2/w，4 12周 肌瘤缩小：20%25% 停药后平均21天恢复月经 其它：三苯氧胺,雄激素,25,术前预处理的作用,子宫内膜萎缩 子宫体积缩小 子宫肌瘤缩小 减少血管再生,手术易于进行 手术时间缩短 肌瘤易于切净 灌流液回吸收减少,26,孕三烯酮预处理,减小子宫及肌瘤的体积 减少肌瘤血供 缓解肌瘤的相关症状 用药期间闭经有助于长期阴道出血或大出血患者血色素的恢复,孕三烯酮预处理的近代研究,前瞻随机对照研究 135例子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤和子宫中隔的患者，68例用孕三烯酮，67例用达那唑预处理 两组的副反应均很少。 子宫内膜对孕三烯酮的反应高于达那唑(97.1% ：83.6%)，平均手术时间孕三烯酮须低于达那唑组(12 +/- 1.8分：15.2 +/- 1.9分)。孕三烯酮组的中等量出血少雨达那唑组(3% ：22.4%)，灌流液用量少与达那唑组(2,100 +/- 200 ml ：2,400 +/- 250 ml),两组扩张宫颈时间无差异(1.6 +/- 0.3分:1.5 +/- 0.4分)。 作者认为两种药物均有良好的宫腔镜术前预处理作用，而孕三烯酮更可取。 Triolo O, De Vivo A, Benedetto V, et al. Gestrinone versus danazol as preoperative treatment for hysteroscopic surgery: a prospective, randomized evaluation. Fertil Steril. 2006,85(4):10271031.,28,TCRM：粘膜下腺肌瘤,第一种类型 团块结构全部为腺肌瘤组织，无明显的包膜，切面可见簇状子宫内膜，陈旧血液和丰富的血管 切除过程中腺肌瘤随子宫收缩而变形，切除时适可而止，切忌追求将腺肌瘤切净，避免在腺肌瘤变形时将子宫切穿,29,TCRM：粘膜下腺肌瘤,第二种类型 腺肌瘤合并平滑肌瘤 第三种类型混合型 以平滑肌瘤为主，在其近宫腔的一端有子宫内膜侵入，形成部分腺肌瘤 一般假包膜比较明显，切除方法与内突壁间肌瘤、 型粘膜下肌瘤相同。,30,肌瘤与IUD,31,TCRM的远期预后,术后肌瘤残留，若无严重出血和(或)剧痛者3个月后随访，约50消退或脱落，必要时“补切除”. 术后月经缓解率90以上，约1/3以上的妇女可获得妊娠，甚至足月妊娠. Dueholm M. Gynecol Endosc.1998,7(6):309314,32,TCRM的远期预后,大量出血：90得到控制. 不孕症：56 %-63%怀孕，33%-50%足月. 继发痛经：86%痛经消失. 子宫结构：HSG显示90%正常. 再次手术：随访9年，83.9不需要. 结论：TCRM远期疗效随时间延长而减少，但仍有效.,33,孕三烯酮预防TURP综合征,术前诱导绝经 绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果26倍于绝经后妇女及男性。 这些妇女有永久性脑损害，瘫痪，甚至死亡的危险。 手术前绝经前妇女必须过渡到绝经后状态，可用充足量和充足时间的孕三烯酮诱导绝经。,34,TCRM治疗效果 成熟手术,控制出血：几乎100%。 术后子宫的解剖学形态和功能良好。 术后6m：95.6% 术后1yr：94.6 术后2yr：89.7 术后3yr：87.8 术后4yr：83 术后5yr：76.3 术后6yr：73.2 术后7yr以后：稳定在67.6 肌瘤再生：7.5%-16.7%。 未用预处理者失败率高。,35,TCRM后生殖预后 增进生育能力,肌瘤再生不可预测，应于术后6-8周内试行妊娠。