医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表.doc

蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃膈腿莈螈膄膈薀薁肀膇蚃袇羆膇莂蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇芄虿袃羃芃荿蚆衿节蒁袂袄芁蚄螄膃芁莃羀聿芀蒆螃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂莅蚄薂羈莅莄袈袄莄蒆蚀膂莃蕿袆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螈蚅肁蒈蒇羁羇肄薀螄袃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃膈腿莈螈膄膈薀薁肀膇蚃袇羆膇莂蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇芄虿袃羃芃荿蚆衿节蒁袂袄芁蚄螄膃芁莃羀聿芀蒆螃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂莅蚄薂羈莅莄袈袄莄蒆蚀膂莃蕿袆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螈蚅肁蒈蒇羁羇肄薀螄袃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃膈腿莈螈膄膈薀薁肀膇蚃袇羆膇莂蚀袂膆蒅袅膁膅薇蚈肇芄虿袃羃芃荿蚆衿节蒁袂袄芁蚄螄膃芁莃羀聿芀蒆螃羅艿薈羈袁芈蚀螁膀莇莀薄肆莆蒂蝿羂莅蚄薂羈莅莄袈袄莄蒆蚀膂莃蕿袆肈莂蚁虿羄莁莁袄袀蒀蒃蚇腿葿薅袂肅葿螈蚅肁蒈蒇羁羇肄薀螄袃肃蚂罿膁肃莁螂肇肂蒄羇羃膁薆螀衿膀蚈薃膈腿莈螈膄膈薀薁肀膇蚃袇羆膇莂蚀袂 附表1医院住院严重急性呼吸道感染病例登记一览表登记科室：1.病房：呼吸内科儿内科感染性疾病科2.重症监护室：呼吸内科儿内科感染性疾病科急诊科3.重症医学科:呼吸内科感染性疾病科4.其他（请详述）登记日期：20年月日序号姓名性别年龄1发病日期2入院日期住院号采样日期标本类型3标本编号4收样日期病毒核酸检测5病毒分离鉴定结果6复核鉴定结果6型别亚型123456789101112注：1.年龄分年和月：1岁患者填写实足年龄，1岁以下婴儿填写月龄。2.住院期间出现严重急性呼吸道感染症状的患者，填写呼吸道症状出现的日期。3.标本类型：A：咽拭子B：鼻咽拭子C：气管吸取物。4.标本编号:标本采集省份国标码（2位）年份(2位)病例当年顺序号（4位）。5.病毒型别为：A、B、阴性和未检测；如A型阳性，填写病毒亚型：包括甲型H1N1、季节性A(H1)、A(H3)、A(H5)、A(不能区分亚型)。6.分离鉴定和复核鉴定结果填写阳性、阴性或未分离。如阳性，填写病毒型别（A、B）和亚型/系，包括甲型H1N1、季节性A(H1)、A(H3)、A(H5)，B(Victoria)、B(Yamagata)。填表人（填表日期)：1.2.3.4.附表2医院入院病人数统计表登记科室1：1.病房：呼吸内科 儿内科 感染性疾病科2.重症监护室：呼吸内科 儿内科 感染性疾病科 急诊科3.重症医学科:呼吸内科 感染性疾病科4.其他（请详述）周次2入院日期各年龄组（岁）入院病人数合计05152560注：1.请用“”标记监测科室；如为“其他”，请详细填写监测科室名称。2.按照流感监测周历表。填表人：填表日期：年月日附表3住院严重急性呼吸道感染病例调查表一、调查表管理信息1.调查表编号（同附表1中标本编号）2.住院号3.填报单位4.病例调查科室:4.1病房：呼吸内科 儿内科 感染性疾病科4.2重症监护室（ICU）：呼吸内科 儿内科感染性疾病科 急诊科4.3重症医学科:呼吸内科 感染性疾病科4.4其他（请详述）二、病案信息采集（一）基本信息1.姓名1.1家长姓名(若是儿童，请填写):2.性别男女3.年龄 岁3.1月龄月（1-12个月）4.职业5.民族族6.身高cm体重kg (2岁婴幼儿和孕妇不需登记)7.现住址：8.联系人：9.联系电话:（二）住院日期和诊断1入院日期：年月日2本次入院临床诊断：（三）既往史1有无下述基础疾病1.1慢性肺部疾病是否不清楚如果是，哮喘慢性支气管炎 肺气肿 慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 其他（请填写疾病名称）1.2心血管疾病是否不清楚如果是， 高血压 冠心病其他（请填写疾病名称）1.3代谢性疾病是否不清楚如果是，糖尿病 （请选择糖尿病类型：1型2型不清楚）高脂血症其他（请填写疾病名称）1.4慢性肾脏疾病是否不清楚；如果是，请填写疾病名称1.5慢性肝脏疾病是否不清楚；如果是，请填写疾病名称1.6癌症/肿瘤是 否不清楚；如果是，请填写疾病名称1.7发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）是否不清楚；如果是，请列出1.8是否有其他系统疾病：是否不清楚其他疾病1其他疾病2其他疾病32（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？是否不清楚如果是，孕期周，第次3过去一年是否接种过季节性流感疫苗？是否不清楚三、临床表现、治疗、并发症与转归（一）主要临床表现患者发病后是否出现过下述症状或体征：1.发热是否不清楚请详述本次发病后的最高体温2咽痛是否不清楚3咳嗽是否不清楚4气短或呼吸困难 是否 不清楚5.气促 是否不清楚请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为次/分钟6.肺部听诊异常 是否不清楚如果是，异常呼吸音 干啰音 湿啰音捻发音小水泡音 其他（请详述）7.X线表现为肺部异常 是否不清楚以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分8.拒食或呛奶是否不清楚9.严重呕吐 是否不清楚10.抽搐是否不清楚11.嗜睡或昏迷是否不清楚12.胸壁凹陷或平静时喘鸣是否不清楚（二）治疗1发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？是否1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称神经氨酸酶抑制剂类药物：奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） 扎那米韦烷胺类药物：金刚烷胺 金刚乙烷2是否使用糖皮质激素治疗？是否3收治ICU：是否（三）并发症：有无（跳至第（四）部分）不清楚1.肺炎是否不清楚如果是，请选择肺炎类型：（可多选）病毒性肺炎 细菌性肺炎 真菌性肺炎 其他（请填写疾病名称）不清楚2.呼吸衰竭是否不清楚3.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是否不清楚4.心力衰竭是否不清楚5.肾功能不全是否不清楚6.肝功能不全是否不清楚7.弥散性血管内凝血（DIC）是否不清楚8.感染中毒性休克是否不清楚9.其他1其他2（四）出院日期和诊断1.出院日期：年月日2.主要出院诊断:3.疾病转归：治愈好转未愈死亡3.1如果死亡，死亡日期：年月日填表人：填表日期：年月日附表4流感监测周历表周代码周起始日期周终止日期周代码周起始日期周终止日期11012011/1/32011/1/911272011/7/42011/7/1011022011/1/102011/1/1611282011/7/112011/7/1711032011/1/172011/1/2311292011/7/182011/7/2411042011/1/242011/1/3011302011/7/252011/7/3111052011/1/312011/2/611312011/8/12011/8/711062011/2/72011/2/1311322011/8/82011/8/1411072011/2/142011/2/2011332011/8/152011/8/2111082011/2/212011/2/2711342011/8/222011/8/2811092011/2/282011/3/611352011/8/292011/9/411102011/3/72011/3/1311362011/9/52011/9/1111112011/3/142011/3/2011372011/9/122011/9/1811122011/3/212011/3/2711382011/9/192011/9/2511132011/3/282011/4/311392011/9/262011/10/211142011/4/42011/4/1011402011/10/32011/10/911152011/4/112011/4/1711412011/10/102011/10/1611162011/4/182011/4/2411422011/10/172011/10/2311172011/4/252011/5/111432011/10/242011/10/3011182011/5/22011/5/811442011/10/312011/11/611192011/5/92011/5/1511452011/11/72011/11/1311202011/5/162011/5/2211462011/11/142011/11/2011212011/5/232011/5/2911472011/11/212011/11/2711222011/5/302011/6/511482011/11/282011/12/411232011/6/62011/6/1211492011/12/52011/12/1111242011/6/132011/6/1911502011/12/122011/12/1811252011/6/202011/6/2611512011/12/192011/12/2511262011/6/272011/7/311522011/12/262012/1/1附表5住院严重急性呼吸道感染病例哨点监测单位名单省份哨点医院网络实验室北京北京大学人民医院西城区疾病预防控制中心黑龙江黑龙江省医院黑龙江省疾病预防控制中心浙江湖州市第一人民医院湖州市疾病预防控制中心福建福建医科大学附属协和医院福建省疾病预防控制中心山东济南市中心人民医院山东省疾病预防控制中心湖南长沙市第一医院湖南省疾病预防控制中心广东珠海市人民医院珠海市疾病预防控制中心四川成都市第三人民医院四川省疾病预防控制中心云南昆明医学院第一附属医院云南省疾病预防控制中心甘肃兰州大学第一医院甘肃省疾病预防控制中心 膂蒁袂膇膂薄蚅肃膁蚆袀罿膀莆蚃袅艿蒈袈螁芈薀蚁肀芇芀袇羆芆蒂虿羂芆薅羅袈芅蚇螈膆芄莇薁肂芃葿螆羈莂薁蕿袄莁芁螄螀莀莃薇聿莀薅螃肅荿蚈蚅羁莈莇袁袇莇蒀蚄膆莆薂衿肂蒅蚄蚂羈蒅莄袇袄肁蒆蚀蝿肀虿袆膈聿莈蝿肄肈蒁羄羀肈薃螇袆肇蚅薀膅肆莅螅肁膅蒇薈羇膄蕿螃袃膃荿薆衿膂蒁袂膇膂薄蚅肃膁蚆袀罿膀莆蚃袅艿蒈袈螁芈薀蚁肀芇芀袇羆芆蒂虿羂芆薅羅袈芅蚇螈膆芄莇薁肂芃葿螆羈莂薁蕿袄莁芁螄螀莀莃薇聿莀薅螃肅荿蚈蚅羁莈莇袁袇莇蒀蚄