膀胱肿瘤课件_3

2011-7-4,翟亚琴,1,全膀胱切除手术护理常规,2011-7-4,翟亚琴,2,病 因,外源性致癌物质 苯胺类物质、吸烟 内源性致癌物质 色氨酸和菸酸代谢异常 其他致癌因素,2011-7-4,翟亚琴,3,病理（一）,生长方式 肿瘤有单发或多发，具有多中心特点 分布于两侧壁及后壁较多 分为原位癌、乳头状癌、浸润性癌,2011-7-4,翟亚琴,4,病理（二）,组织类型 移行细胞肿瘤 占90%以上 尿路上皮性肿瘤 鳞癌、腺癌 各占23% 非上皮性肿瘤罕见 肉瘤等,2011-7-4,翟亚琴,5,病理（三）,分化程度 0级移行上皮乳头状瘤 1级分化良好，低度恶性 2级分化一般，中度恶性 3级分化不良，高度恶性,2011-7-4,翟亚琴,6,膀胱肿瘤,2011-7-4,翟亚琴,7,病理（四）,临床分期 MICC Jewell 深度 Tis O 肿瘤仅侵及粘膜 T1 A 肿瘤侵及粘膜下层 T2 B1 肿瘤侵及浅肌层 T3 B2 肿瘤侵及深肌层 T3b C 肿瘤穿透浆膜 T4 D 有远处转移,2011-7-4,翟亚琴,8,膀胱肿瘤分期,2011-7-4,翟亚琴,9,性别 男：女=45：1 年龄大多在5070岁以上 症 状 血尿-间歇性无痛性肉眼全程血尿 膀胱刺激症状 尿路梗阻症状,临床表现,2011-7-4,翟亚琴,10,诊 断,病史 尿脱落细胞检查 B 超 BTA（Bladder Tumor Antigen) 膀胱镜检查重要手段 IVU CT或MRI,2011-7-4,翟亚琴,11,治 疗 手术治疗(1),保留膀胱手术 经尿道膀胱肿瘤电切术 （ TURBT） （Transurethral Resection of Bladder Tumor） 适用表浅乳头状肿瘤非肌肉侵润性肿瘤 膀胱部分切除术 适用于特殊部位的浅表性的肿瘤,2011-7-4,翟亚琴,12,经尿道膀胱肿瘤电切术 （ TURBT）,2011-7-4,翟亚琴,13,经尿道膀胱肿瘤电切术 （ TURBT）,2011-7-4,翟亚琴,14,治 疗 手术治疗（2）,膀胱切除手术 根治性全膀胱切除术 肿瘤恶性度高（B2 以上或 G3）广基浸润较深 的肿瘤; 体积较大数目较多; 浸润三角区。 膀胱腺癌，鳞癌 电切术后多次复发膀胱癌 全膀胱切除术内容 膀胱，盆腔淋巴结 尿流改道-回肠膀胱术，可控性肠膀胱术，肠代膀 胱术（原位）,2011-7-4,翟亚琴,15,治 疗,化学治疗 膀胱腔内灌注化学药物 丝裂霉素等 全身化疗 MVAC方案 GC方案 免疫治疗 膀胱腔内灌注免疫药物 BCG、白介素等 全身免疫疗法 干扰素、白介素等 放射治疗,2011-7-4,翟亚琴,16,膀胱癌的防治,对密切接触致癌物质者加强保护 劳动防护 防癌普查 保留膀胱的手术必须定期随访 每三个月作膀胱镜检查 2年后酌情延长复查时间 术后膀胱灌注化疗应视为治疗的 一部分,2011-7-4,翟亚琴,17,护 理 评 估,(一)健康史,生活因素,药物因素,遗传因素,疾病因素,职业因素,泌尿 系肿瘤,18,护理评估,(二)身体状况 血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。,2011-7-4,翟亚琴,19,护理评估,(二)身体状况 排尿异常 膀胱刺激征 排尿困难 尿潴留,晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。,肿块增大 堵塞膀胱口,2011-7-4,翟亚琴,20,护理评估,(二)身体状况 肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚 硬，排尿后不消退。 广泛浸润盆腔或转移时，出 现腰骶部疼痛。,2011-7-4,翟亚琴,21,护理评估,(二)身体状况 全身表现 阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。,2011-7-4,翟亚琴,22,护理评估,(三)辅助检查 实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。,23,护理评估,(三)辅助检查 影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。,24,护理评估,(三)辅助检查 影像学检查 IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。,2011-7-4,翟亚琴,25,护理评估,(三)辅助检查 影像学检查 CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。,2011-7-4,翟亚琴,26,护理评估,(三)辅助检查 膀胱镜检查 为膀胱癌最重要的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。,2011-7-4,翟亚琴,27,护理评估,(四)治疗 以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。 原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。 常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。 保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。 若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。 术后2年5070%复发，每3个月膀胱镜检。,2011-7-4,翟亚琴,全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道,28,2011-7-4,翟亚琴,适应证,膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者 反复发作的多发性乳头状癌 膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为级者 结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。,29,2011-7-4,翟亚琴,适应证,先天性膀胱外翻，经修补手术失败者 复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 顽固性间质性膀胱炎,30,2011-7-4,翟亚琴,术前准备,术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移 检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤 如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤,31,2011-7-4,翟亚琴,术前准备,术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术 术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置 备血10001500ml。,32,2011-7-4,翟亚琴,33,护理诊断及合作性问题,1焦虑或悲哀 与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。 2营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。 3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。 4潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡,2011-7-4,翟亚琴,34,护理目标,病人情绪稳定； 营养状况得到改善； 体液维持平衡； 维持正常排尿功能； 手术并发症发生时，可及时得到防治。,2011-7-4,翟亚琴,35,护理措施,肿瘤病人 的护理常规,围手术期 护理常规,除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。,2011-7-4,翟亚琴,36,膀胱肿瘤病人的护理工作： 手术前护理 观察泌尿系统症状及有无转移症状 嘱病人多食高蛋白、易消化、营养丰富的食品，必要时输血、补液 肠道准备：术前3日给无渣饮食，每晚灌肠1次，术前一日晚，禁食，清洁灌肠 女病人术前冲洗阴道3日，每日1次 术前备皮、下胃管、留置导尿、备血、注射术前针。,护理措施,2011-7-4,翟亚琴,37,护理措施,手术后护理 辨明各种引流管在体内引流的部位，标识清楚，妥善固定，谨防脱落。随时观察引 流液的性状，保持通畅， 分别接引流袋记量,2011-7-4,翟亚琴,护理措施,(1)两侧输尿管支架管为两根塑料导管，经代膀胱通过两侧输尿管口的吻合口，进入两侧输尿管，将输尿管内尿液引出体外。一般术后2周拔除 (2)置入代膀胱内的乳胶管，可引出膀胱内的肠道分泌物及可能漏入的尿液，一般在术后一周拔除后，换用腹壁集尿袋盛接尿液，使用集尿袋后应注意及时倒空、清洗及消毒。 (3)置入耻骨联合后间隙的负压乳胶管，为引流手术区渗出液，术后23日如引流液减少时可拔除,38,2011-7-4,翟亚琴,护理措施,观察腹壁造瘘口肠管的血运，保持瘘口周围皮肤和 伤口敷料清 洁干燥,39,2011-7-4,翟亚琴,护理措施,3严密观察生命体征变化。 4胃肠减压35日，直到肠蠕动恢复。保持胃肠减压通畅，观察胃液的量、颜色、排气情况。