脊髓损伤的规范化查体课件

脊髓损伤的规范化查体,中国康复研究中心 北京博爱医院 周红俊,神经学评定：感觉检查,引言,在脊髓损伤分类国际标准中，感觉检查分为必查部分和选择部分。,引言,必查部分是指那些用于判定感觉平面和感觉得分，以及决定神经损伤为完全性/不完全性所必需的检查内容 。,引言,选择部分与感觉得分、分级和分类无关，但对于临床管理有一定价值，因此推荐选择部分也作为脊髓损伤患者综合评定的内容。,引言,选择锐/钝辨别觉（针刺）觉和轻触觉这两种感觉作为必查部分的检查形式，是因为它们反映了不同脊髓传导束的感觉传导功能，并在身体所有的皮肤节段（皮节）范围都容易检查。,引言,对于肛门周围（S4-5皮节）锐/钝辨别觉和轻触觉消失的患者，要求进行肛门内深压觉检查，才能最终确定完全性损伤分类。,引言,为规范不同检查者的检查操作，提高检查者间信度，每一种感觉形式的检查要使用标准方法在身体特定部位进行。这些特定部位称为关键感觉点。,引言,检查结果依据感觉评分标准进行记录。必查部分涉及的这些关键感觉点、标准方法和评分标准的具体内容在后续部分讨论。,引言,关节运动觉和身体其它部位的深压觉作为选择性检查内容。,引言,标准制定者认为有部分专家相信在临床上关节运动觉可用于预测肢体应用功能的恢复，而深压觉对预测神经功能恢复可能有一定作用。 不过，标准制定委员会认为，这些检查结果在临床上可能起的预测作用还需要进一步的研究来加以证实和确定。,引言,本章的最后部分讨论本手册制订和应用过程中遇到的几个重要问题。提出这些问题是为了强调，标准制定委员会充分认识到脊髓损伤分类国际标准存在许多局限性，某些领域的内容需进一步深入研究 。,必查项目,（1）关键感觉点 28个特殊皮肤部位被推荐作为关键感觉点用于锐/钝辨别觉和轻触觉检查（见以下2和3部分）。 委员会选择这些部位有两个方面的理由。,必查项目,第一，每一个关键感觉点都分别代表绝大多数被广泛认可的解剖学参考文献涉及的皮肤感觉图中的一个皮肤节段。 第二，每一个关键感觉点都依据相关骨性解剖标志准确定位，利于提高检查者间信度。 脊髓损伤分类国际标准采用的皮肤感觉图摘自Austin（1972），委员会一致认为它最能准确反映每位委员检查脊髓损伤患者的临床经验。,必查项目,如果关键感觉点因为石膏包裹、伤口、敷料覆盖或截肢等原因而无法检查时，同一被推荐的皮肤节段内的任何一点可作为替代检查点。 建议选择替代检查点时应特别注明。,必查项目,推荐感觉检查的实用步骤是从可疑的损伤部位开始，向头端逐个皮节进行锐/钝辨别觉检查，直到患者报告锐/钝辨别觉都变为正常为止。,必查项目,这种检查方法利于检查者快速确定身体的神经损伤平面。然后检查者对损伤区域内的关键感觉点仔细检查，进行锐/钝辨别觉和轻触觉的分级记录。,必查项目,询问患者比较相应的左、右侧关键感觉点在检查时的感觉，有助于每个皮节的感觉检查分级。,必查项目,（2） 轻触觉 A. 检查方法a 推荐的检查工具是一个尖的棉花束，由棉球或棉签的棉球端拉伸而成。检查时用棉束轻轻而快速地划过皮肤，接触皮肤的范围不能超过1厘米。 替代的工具，如手指尖、某种物品或安全针的钝端也可以使用，但随后必须特别注明,必查项目,（2） 轻触觉 A. 检查方法b 先向患者简单说明检查内容，随后检查者用棉束轻触患者的面颊。要求患者说出棉束轻触的感觉和位置，确定患者能够领会检查者的指令，能够感受并描述正常触觉。,必查项目,（2） 轻触觉 A. 检查方法c 检查患者时患者闭眼或视力被遮住，要求患者记住面颊被棉束触及的感觉作为供对照的正常触觉。,必查项目,（2） 轻触觉 A. 检查方法d 检查患者时，每个关键感觉点依次被检查。在每个关键点要求患者说出被棉束轻触时的感觉。对能说出触觉的患者要求他们说明这种触觉是否与面颊触觉一样。必要时，再次用棉束轻触面颊，以提醒患者正常的轻触感觉。,必查项目,（2） 轻触觉 A. 检查方法e 每个关键感觉点检查后，根据以下分级定义进行分级记录。,B 分级 0 缺失：患者不能正确可靠地说出被触及。 1 障碍：患者能正确说出被触及，但描述与面部感觉不一样（更重、更轻或其它不同）。 2 正常：患者能正确说出被触及，且描述与面部感觉一样。,B 分级 NT无法检查：患者在面部检查时不能可靠地描述轻触觉。 或：关键感觉点（或替代点）因石膏包裹、伤口、烧伤、敷料覆盖或截肢而无法检查。,必查项目,（3）锐/钝辨别觉(针刺觉) A 检查方法a 使用标准安全别针作为检查工具。 使用前打开拉直。尖的一端用于检查锐性感觉，钝的一端用于检查钝性感觉。,必查项目,A 检查方法b 先向患者简单说明检查内容，随后检查者交替用钝的一端和尖的一端触及患者的面颊，确定患者能够领会检查者的指令，能够分辨身体正常的尖性和钝性感觉。检查时患者闭眼或视力被遮住。,必查项目,A 检查方法c 检查患者时，每个关键感觉点依次被检查，在每个关键感觉点，安全别针的钝端和尖端交替触及皮肤，无论使用钝端还是尖端，触及皮肤后不能再移动，并给予轻的压力。,必查项目,A 检查方法d 要求患者说出是否被触及并区分是尖性还是钝性。经过重复交替使用安全别针的两端触及患者皮肤，检查者必须确定患者能否可靠地分辨该部位的尖性和钝性感觉。,必查项目,A 检查方法e 重要的一点是，交替用安全别针检查时要以不规则、难以预测的方式来进行，以最大限度减少被精确猜出的可能性。对可疑病例每10次检查必须说对8次作为准确性的参考标准，使猜测的可能性少于0.05。,必查项目,A 检查方法f 必要时，检查者可再次用安全别针的尖端触一次面部，要求患者描述这两个部位（面部和被查部位）感觉尖的程度是确实一样或不一样。 每一个关键点检查后，根据以下分级定义进行分级记录。,必查项目,B 分级 0 缺失：患者对安全别针的尖端或钝端都没有感觉，或不能可靠区分安全针的尖端和钝端。 1 障碍：患者能可靠区分安全别针的尖端和钝端，但描述被查部位尖的程度与面部相比不一样（更强或更弱）。 2 正常：患者能可靠区分安全别针的尖端和钝端，且描述被查部位尖的程度与面部相比一样。,必查项目,NT（无法检查）：患者面部检查时 不能区分安全别针的尖/钝端。 或：关键感觉点（或替代点）因石 膏包裹、伤口、烧伤、敷料覆盖或截肢而无法检查。,必查项目,（4）肛门深感觉 肛门深感觉的存在有时是临床上不完全性脊髓损伤的唯一证据。因此，当患者肛门周围（关键点是S4-5皮节）尖/钝辨别觉和轻触觉缺失时，应仔细检查肛门深感觉。,必查项目,（4）肛门深感觉 推荐的检查方法是使用手指检查。当用手指对直肠壁给予一定压力时，询问患者有无任何一种感觉，包括触觉和/或压觉。肛门深感觉应记录为存在或消失（有或无）。,必查项目,C2 头颅底部枕骨粗隆外侧1厘米。 替代点：距离耳后至少3cm。 C3 在锁骨上窝顶部。 C4 肩锁关节顶部。,必查项目,C5 肘前窝外侧（桡侧）。,必查项目,C6 拇指近节背侧皮肤。 C7 中指近节背侧皮肤。 C8 小指近节背侧皮肤。,必查项目,T1 肘前窝内侧（尺侧），靠近肱 骨内上髁。 T2 腋窝顶部。 T3 在锁骨中线的第3肋间，通过触摸前胸确第3根肋骨以及下面 相应的第3肋间。 T4 在锁骨中线的第4肋间，乳头水平。,必查项目,临床提醒： 如果患者感觉缺失在乳头或稍高水平，必须对上肢的关键点进行仔细的感觉检查。,必查项目,T5 在锁骨中线第五肋间，位于乳头 水平与剑突水平距离的1/2处。 T6 在锁骨中线，位于剑突水平。 T7 在锁骨中线，位于剑突水平与脐水平距离的1/4处。 T8 在锁骨中线，位于剑突水平与脐水平距离的1/2处。 T9 在锁骨中线，位于剑突水平与 脐水平距离的3/4处。 T10 在锁骨中线，位于脐水平。,必查项目,T11 位于锁骨中线，脐水平与腹股沟韧带的1/2处。 T12 位于锁骨中线，腹股沟韧带中点。 L1 T12与L2关键感觉点间的1/2处。 L2 大腿前中部，位于腹股沟韧带中点与股骨内髁之间连线的1/2处。,必查项目,L3 股骨内侧髁。,必查项目,L4 内踝。 L5 第3跖趾关节足背侧。,必查项目,S1 足跟外侧。 S2 腘窝中点。,必查项目,S3 坐骨结节。 S4/5 肛门周围，小于1厘米的范围内。黏膜皮肤交界处的外侧。,3. 选择性感觉检查项目,（1）关节运动觉 A 检查原理 部分脊髓损伤临床医师认为，关节运动觉障碍可引起相关身体部位的功能受限。然而现有的临床资料尚不足以证实这一推论。委员会认为有必要做进一步研究以明确这一检查的临床意义。,3. 选择性感觉检查项目,（1）关节运动觉 这一检查不属于必查内容，因为在轻触觉或尖/钝辨别觉消失的情况下，没有观察到关节运动觉的存在。因此关节运动觉检查对于神经水平或损伤程度分级来说不是必要的。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法a 关节运动觉检查时，固定支撑近端肢体，举起远端肢体向内侧和外侧移动，使关节向不同方向运动，关节运动应该从关节活动范围的中间位置开始。检查时患者眼睛闭上或视力遮住。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法b 当关节被活动时，要求患者说出什么时候觉出关节运动及运动的方向（上/下、头端/尾端）。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法c 对每一个被查关节，检查者应在每个方向重复数次关节运动，每一次重复关节运动应包括不同的关节活动范围。,3. 选择性感觉检查项目,C 分级 0 缺失：患者关节做大范围运动时（10次有8次或8次以上）不能正确说出关节运动。 1 障碍：患者仅在关节做大范围运动时能持续（10次有8次）回答正确。 患者在关节做小范围（10度或以下）运动时，大部分回答错误（10次有8次以上）。,3. 选择性感觉检查项目,C分级 2 正常：患者在关节做小范围（10度或以下）运动和大范围运动时能持 续（10次有8次）回答正确。 NT（无法检查）：患者不能理解和配合检查。或：因石膏包裹、伤口、烧伤、敷料覆盖或截肢而无法检查关节。,3. 选择性感觉检查项目,D 检查部位 建议下列关节作为标准检查部位： 腕 拇指的指间关节 小指的近端指间关节 膝 踝 大脚趾的趾间关节,3. 选择性感觉检查项目,（2） 深压觉 A 检查原理 经验丰富的临床医师观察到，肢体其它感觉完全丧失的急性脊髓损伤患者如果肢体远端有深压觉存在预示着感觉和/或运动功能可能会恢复。建议深压觉检查仅用于轻触觉和针刺觉缺失的患者。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法a 深压觉用检查者的食指来检查。当检查远端趾骨时可用检查者的拇指将很大压力给予每个检查部位的皮肤并保持35秒。被检查身体部位的对面要求有坚固的支撑面。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法b 检查者首先向患者简述检查内容，随后在患者面颊给予一定压力作为深压觉的对照，并确定患者能够可靠地配合检查。检查时患者眼睛闭上或视力遮住。,3. 选择性感觉检查项目,B 检查方法c 在每个检查部位给予患者一定压力，要求患者说出感觉到压力时的感觉，随后要求患者描述没有给予压力时的感觉，以评估患者描述的可靠程度。,3. 选择性感觉检查项目,C分级 0 缺失：给予压力时患者没有感觉。 1 存在：给予压力时患者能可靠地感觉到。,3. 选择性感觉检查项目,D 检查部位 推荐下列部位作为标准检查部位： 腕-桡骨茎突 拇指-远节指骨背侧（甲床） 小指-远节指骨背侧（甲床） 踝-内踝 大脚趾-远节趾骨背侧（甲床） 小脚趾-远节趾骨背侧（甲床）,4. 问题与回答,对T1和T2感觉缺失而T3关键感觉点有部分感觉的患者如何评分？,4. 问题与回答,T3皮节可能是最难以检查评分的。锁骨上神经下行分布于胸前表浅皮肤，个体差异很大。这些神经起自C4神经根，横越颈神经丛。 推荐处理方案：遇到本题的情况，如果乳头水平没有感觉，可以确定T3皮节的得分为0分。,4. 问题与回答,对于肥胖或乳腺较大的女性，T3和T4肋间的位置应依靠上述触摸而不是仅仅参考乳头位置来确定。,4. 问题与回答,为什么两点辨别觉和其它各种感觉的客观检查不被推荐为常规检查？,4. 问题与回答,脊髓损伤分类国际标准的基本目标是建立一个尽可能小的临床数据库，使从事急救、康复、随访的不同背景的所有临床医师和研究人员都能共享。,4. 问题与回答,“四肢瘫上肢国际分类”、Semmes-Weinstein monofilament检查法等在临床领域不易常规应用，因而本标准不作推荐。,4. 问题与回答,为什么是关节运动觉，而不是关节位置觉被推荐？,4. 问题与回答,委员会认为这两种感觉对希望判断本体感觉是否完好的临床医师来说具有相同的价值（在脊髓中沿同一路径传入大脑）。 关节运动觉检查可能在应激状态下（如急性脊髓损伤）更容易得到患者的配合，更容易规范完成检查动作。,4. 问题与回答,用安全别针