消化系统常见疾病实验室检查及其临床评估(网络版)

消化系统常见疾病实验室检查及其临床评估,许建明 安徽医科大学第一附属医院消化科,消化系统常见疾病实验室检查,急性胰腺炎(淀粉酶、脂肪酶) 原发性肝癌(AFP)胰腺癌(CA19-9)结肠癌(CEA) 幽门螺杆菌检测 肝功能检查 肝硬化腹水检查,一、幽门螺杆菌感染检测,Maastricht 2-2007 推荐的根除指征,Gut 2007;56:772781,Hp诊断方法,快速尿素酶试验 侵入性方法 组织学检查 细胞培养 血清学检测 非侵入性方法 尿素呼吸试验 粪便抗原检查 15N-尿素试验,Monteiro l,et al. Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-358,临床工作中常用方法,快速尿素酶试验 组织切片染色 细菌培养 尿素呼吸试验 血清抗体测定,原理：,快速尿素酶试验（1）,紫红色,试剂液,简便、快速、准确和价廉。最为常用（首选）,快速尿素酶试验（2）,检测结果受检测试剂的pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。 有活动性出血时，因出血造成胃内pH值的变化 ，可影响RUT的敏感性和特异性。 近期应用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂可暂时减少细菌的数量、影响尿素酶活性均导致假阴性结果 研究表明标本中要有 104以上的细菌RUT 才能显示阳性，因此 ，该方法不宜单独作为Hp根除治疗后的结果评价,组织切片染色（1）,Gram染色：Hp (Gram-),光镜分辨困难，少用 HE染色；Hp 淡红色，同时观察Hp、组织学变化，分辨不易，敏感性较低 Warthin-Starry银染：Hp深棕或黑色、粘膜棕黄，对比清楚，常用。步骤多费时 Giemasa染色：Hp淡黄，易分辨，操作易 吖啶橙染色：Hp橙色荧光，方法简单，设备要求,组织切片染色（2）,优点：方便、价廉，且可长期保存，可提供Hp和胃粘膜组织学方面的资料，对既往的资料也可进行回顾性研究， 影响因素:活检组织的取材范围、标本处理过程、适当的染色 ; 观察者的经验和敬业精神对结果有影响.由熟练的病理学家复读的组织学诊断有较高的敏感性（99%）和特异性 (100%),比常规病理学和新手的诊断结果要好(Maconi et al) 在低胃酸或胃癌时，胃内杂菌生长，误诊为Hp，免疫组化染色 手术标本，固定不好，细菌溶解或形态不典型难以辨认 在取组织学标本时,用滤纸片粘取标本，敏感性 ，假阴性,细菌培养,从胃粘膜中培养出Hp 最直接和可靠方法 “Golden standard” 然而分离培养技术要求具有一定的微需氧培养条件和技术，不作为常规的诊断方法 。该方法多用于科研，临床工作很少采用。 活检钳消毒，交叉污染 及时接种（5d）,尿素呼吸试验（1）,尿素呼吸试验（2）,14C-UBT及13C-UBT为非侵入性检查方法 顺从性好 14C-UBT有一定的放射性,累积剂量可损坏环境,而使其应用受限 13C-UBT无放射性，适用儿童和孕妇，但检测仪器太昂贵。 目前国际上推荐作为单项试验，能准确评估Hp感染，可列为临床检测 “Golden standard”,尿素呼吸试验（3）,许多药物(如抗生素)影响Hp活力和(或)尿素酶活性，可影响UBT的结果。如奥美拉唑可直接抑制酶活性和使活菌数量减少，即使短时间应用也会使UBT结果出现假阴性 体位对UBT结果是有影响的. 一般认为坐位是合适 收集呼气标本的时间：给药后25min 最佳（侯丽英，2006） 出血后胃内环境发生改变，可造成UBT值降低，甚至出现假阴性,血清抗体测定,Hp感染数周后血中出现特异抗体 常检测IgG抗体 补体结合试验 抗体检测方法 凝集试验 被动血凝试验 酶联免疫吸附测定（ELISA） 最常用,血清抗体测定,阴性者血中也可存在交叉反应性抗体（如空肠弯曲菌感染） 且Hp根除后血中抗体可长时间维持在阳性水平 故血清学阳性不能完全肯定患者有活动性感染，阴性也不能排除初期的感染 因此，血清学抗体的检测只能用于流行病学筛检而不能用于临床诊断,Hp粪便抗原测定,检测结果具有很高的特异性和敏感性，分别为5.096.4%及9098.2%，且可重复性好 多采用ELISA法。国内有试剂盒。 留取标本容易，操作简便、省时、无创，适合常规检查，尤其适合幼儿、孕妇、年老体弱者 不过，粪便中微生物众多，与Hp类同的抗原,试剂盒的采用的Hp抗体必须高度特异，否则假阳性。,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,二、肝功能检查的分析与监测,肝功能检测评估中应注意的问题,甄别无症状人群肝功能异常 (大约14%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？ 追踪肝病进展和判断治疗反应？,肝脏生化检测,非创伤 敏感,非特异 局限,肝功能检测,无症状患者肝脏生化检测异常问题,Air Force Recruit Study 发现99/19877 (0.5%) 肝功能异常 其中, 仅有1 2人(12%)明确ALT升高原因 Dig Dis Sci 1993;38:21452150. ., European Study 151 例转氨酶持续轻-中度升高 6 月患者进行肝脏活检发现: 慢性HCV 15.3% NASH (NAFLD) 42% Chronic hepatitis 24% AIH/PBC 1.5% -1-抗胰蛋白酶缺乏 0.7% Scand J Gastroenterol 1999;34:8591.,需要探讨有关影响因素及其处理策略,肝功能检测结果的影响因素,正常实验室值定义:受检健康志愿者均值2倍标准差 有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限 在检测质量控制方面, 存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题; 在不同个体中, 肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响 在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值,National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000),影响肝功能检测值的环境因素(1),影响肝功能检测值的环境因素(2),影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素,for AST,for ALT,for GGT,for TBil,考虑转氨酶升高的肝外因素,对策与建议（1）,在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10-20%。 宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立儿童和60岁以上成年人的正常值范围。 肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般3天 对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高，应重复检测。,National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000),对策与建议(2),有必要结合多项指标和反复检测。 当二个以上指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大；当所有检查结果均正常，则患肝病可能性很小 所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病,Schiffs Diseases of the Liver, 10th Edition,2007,p20-57,肝功能评价指标与分类,具有临床意义的转氨酶升高幅度?,无症状个体中出现轻度的单独检测异常（3xULN对于预测重症药物性肝损伤具有较高的敏感性(1/10,000) Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October,肝损伤的定义与分型,J Hepatol 1990;11:272-6,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围,转氨酶显著升高（ 15ULN） 药物/毒素 缺血性肝炎 急性病毒性肝炎（A-E，疱疹） 自身免疫性肝炎 急性胆道梗阻 急性Budd-Chiari综合征 肝动脉结扎,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384,转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征,CMAJ 2005;172(3):367-79,转氨酶轻度升高（5ULN）的病因范围,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384,CMAJ 2005;172(3):367-79,血清胆红素升高的临床意义（1）,对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症 当血清总胆红素升高1.5ULN， 1分钟胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 在无症状的轻度非结合性胆红素升高（4ULN）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断Gilbert综合症。,非结合型高胆红素血症病因 胆红素来源增多 输血（溶血） 无效红细胞生成 分流性高胆红素血症 大血肿的吸收 摄取、转运和结合障碍 新生儿黄疸 Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征,分流性高胆红素血症综合征,分流性高胆红素血症综合征即Israel综合征。系由骨髓红细胞或前体产生过多的胆红素，或直接由亚铁红素或四吡咯前体破坏和生成所致。 男女均可罹患，1020岁发病，有黄疸和脾肿大，血液检查为球形红细胞及红细胞脆性增加，网织红细胞中度增加，间接高胆红素血症，尿胆原排泻增加，自由溶解和机械脆性正常，肝功能正常。 根据临床特征及化验检查可以诊断，但确诊须肝组织活体检查，以除外其他类型的先天性黄疸。,血清胆红素升高的临床意义（2）,结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性 在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高 血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清-谷胱甘肽转氨酶升高，可以排除非肝胆管源性疾病。,结合胆红素升高病因 胆道梗阻 肝炎 肝硬化 药物/毒素 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 脓毒血症 全胃肠外营养 妊娠性肝内胆汁淤积 良性复发性胆汁淤积 胆管消失综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征,GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366，13671384,血清碱性磷酸酶升高诊断程序,AGA Medical Position Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366,判断肝病预后指标,血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标 根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。 终末期肝病模型（MELD）可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存， R 值越高,其风险越大,生存率越低,R = 3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln (INR) +9.6 LnCr (mg/dL)+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数.,MELD简易计算公式,Child-Pugh分类,国际标准化比率(INR),PT是在加入组织因子和磷脂后，测定的血浆凝固时间。 采用国际敏感指数(International SensitivityIndex，ISI)计算测得的国际标准化比率(INR)，可以最大限度地缩小所用试剂敏感度不同所致的差异，是反映肝衰竭病人凝血功能紊乱的最佳指标,急性肝衰竭定义： 凝血酶原时间显著延长（INR1.5） 不同程度肝性脑病 既往没有肝硬化 病程在26周以内 Polson J, Lee WM. AASLD Position Paper: Hepatology 2005;41:1179-97,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384,对策与建议(1),根据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤. 在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中,按照ALT升高倍数.划分为轻度(5倍正常上限)、中度 (5-15倍正常上限) 、重度(ALT大于15倍正常上限)三种升高程度。 中毒性和缺血性肝损伤时ALT活性多为重度升高，呈快升快降曲线，急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酒精性肝炎多为中重度升高，达高峰后缓慢下降,对策与建议(2),直接胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸. 急性胆汁淤积为主性的急性肝损伤较为少见,以碱性磷酸梅和胆红素升高作为常规检测指标,GGT敏感性高但特异性较低,多作为分析ALP升高来源和辅助酒精性肝损伤的诊断指标 最常用于肝病严重程度的指标是Child-Pugh分级，但其中存在腹水和肝性脑病分级的主观评价指标 终末期肝病模型（MELD）的指标客观性较强，特别有助于预测判定晚期肝病的死亡和术后生存时间。,急性肝损伤血清转氨酶和胆红素水平变化,CMAJ 2005;172(3):367-79,缺血性肝损伤,急性病毒性肝炎,血清-胆红素的临床监测意义,-胆红素是结合胆红素与血清白蛋白结合后生成，半衰期长（17-20天） 处于肝炎或梗阻恢复期的病人，会出现持续时间较长的黄疸现象 一旦血清胆红素已开始下降, 除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测,血清-胆红素是反映重症肝脏功能的敏感指标,ALT,TB,急性肝损伤转氨酶变化及其临床意义,用酶活性来判断预后是不可靠的：在所有形式的肝损伤中，损伤恢复和出现大块坏死都可出现转氨酶活性下降。 如能排除急性肝衰竭，转氨酶活性下降可反映急性缺血性/中毒性肝损伤的恢复 病毒性肝炎和酒精性肝炎转氨酶水平缓慢降低。如果转氨酶稳定下降伴同临床征象恢复正常，则不需要继续监测。 血中ALT和AST半衰期分别为 47小时和17小时， 线粒体AST 平均 87小时。急性肝病时监测间隔时间 3天,病毒性肝炎血清转氨酶与病毒学指标关系,在乙肝和丙肝中，转氨酶降至正常并非恢复正常的可信征象。 病毒学指标检测是病情恢复的可信指标 慢性HCV感染患者中，在达到血清转换后仍有49%转氨酶正常的患者在随访中出现ALT升高。 在急性丙肝患者监测中，应该继续定期检测ALT1-2年，保证ALT维持正常。,药物诱导的肝细胞性损伤动态变化,适应性耐受现象,肝细胞性黄疸,Hys 定律,药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是10%50%。 其血清生化检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和总胆红素高于正常上限2倍，而血清碱性磷酸酶正常 美国FDA按此定律监测判定药物肝毒性(药物警戒定律),Hyman Zimmerman 1917-1999,药物肝毒性临床监测建议,对于血清转氨酶升高达到正常值上限25倍的无症状者，建议每12周监测肝脏血清生化指标的动态变化（4872h复查ALT、AST、ALP、TBL,以确定是否异常；初始每周复查2 3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1次/ 12周，直至恢复正常） 如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察 如果用药后肝功能检查提示为肝细胞性黄疸(Hys定律)，容易发展为急性肝衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化,药物肝毒性停药指征,8ALT或AST ， 5ALT或AST ，持续2周以上； 3ALT或AST ，并且 2TBL或INR 1.5 ； 3ALT或AST ，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多,Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October,药物肝毒性临床监测流程,Regulatory Toxicology and Pharmacology 49 (2007) 90100,对策与建议,对于急性肝损伤,一旦转氨酶持续下降，如能排除急性肝衰竭，可在临床恢复时再次检测转氨酶；一旦血清胆红素已开始下降, 除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测 对于急性丙型肝炎 ALT正常后仍应12年定期检测一次，以确保ALT持续正常 ALT是反映慢性肝损伤炎症活性的最好指标，但升高幅度低于急性肝损伤 在慢性丙型肝炎和肝硬化患者中，ALT通常在正常和轻度异常之间波动,对策与建议,在慢性肝炎患者中,应该检测反映肝硬化进展的肝功能指标(AST/ALT比率,白蛋白,PT,血小板计数), 每3-6个月一次。 慢性肝炎接受治疗的患者 ，至少每月检测一次 ALT National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000) 对于明确急性药物性肝损伤, Hys 定律有重要的预后价值 FDA停药标准和GSK监测流程具有较好的临床指导意义,三、肝硬化腹水检查,Ascites,肝硬化是腹水最常见的病因 腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,诊断性腹水穿刺检查,指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳 并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔 实验室检查是明确腹水性质的关键,Hepatology， 2004, 9(3) :841-856,腹水检验,Hepatology， 2004, 9(3) :841-856,肝硬化腹水检验的基本项目 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白,腹水检验(解读),腹水细胞计数是最重要的检查 任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3 对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数 为了计算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白 测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性,腹水的分类,肝硬化腹水性质分析,外观淡黄、透明 比重1.018 细胞计数100/mm3，淋巴细胞为主 蛋白定量25 g/L （5-60 g/L ) 约30%肝硬化腹水蛋白25 g/L 约20%恶性腹水蛋白25 g/L,蛋白定量鉴别腹水原因 准确性仅55%,血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）,SAAG11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%， SAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水 如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11 g/L,Pare P, et al. Gastroenterology 1983;85:240-244 Runyon BA, et al. Ann Intern Med 1992;117:215-220,SAAG11g/L缩小了鉴别诊断的范围,但不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因,结合腹水总蛋白(AFTP),综合分析腹水病因,自发性细菌性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP),无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染 15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP 临床表现常不典型,自发性细菌性腹膜炎(SBP),没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因 腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%） 以及链球菌（23%） 多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3,腹水感染的类型,腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA),腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。 最常发生在培养技术不佳的背景下 培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退 近期应用抗生素会抑制腹水培养结果 有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性 CNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗,单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）,定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。 是SBP的一种变型， 无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。 当腹水