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文档简介

原发性醛固酮增高症诊断: 在保证病人安全的情况下,应尽可能地停用治疗药物24周,同时病人应进正常钠、钾含量的饮食。降压药: 尤其利尿药;其它药物:如噻庚啶、激素等,停药时间一般为1周至1个月以上。如血压过高,可用异搏定、受体阻滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪)1、筛选试验 对高血压病人应常规查血、尿K+水平,进行原醛症的筛选试验,如有下述高血压病人应考虑诊断原醛症的可能性。1)自发性低血钾(血清K+3.5mmol/L);2)中度或严重低血钾(血清K+3.0mmol/L);3)服用常规剂量的噻嗪类利尿剂而诱发严重低血钾,并且补充大量钾盐仍难以纠正;4)停用利尿剂4周内血清K+仍不能恢复正常;5)除外其他继发性原因所致的难治性高血压;2、实验室检查1)血、尿电解质测定化验检查示血清(浆)K+浓度降低、尿K+排量明显增高、血清(浆)Na+浓度正常或略高于正常、血氯化物浓度正常或偏低。如血K+25mmol / 24h;血K+ 20mmol / 24h,则说明肾小管排钾过多,但上述血、尿电解质浓度测定前至少应停服利尿剂24周。24小时尿的留法是:第一天早7点排一次尿弃去,然后从7点至第二天早7点,24小时内每次尿均留在一个大容器内,包括第二天7点时的尿,测定24小时的尿量并记录,留10-20ml尿送化验室查K+、Na+、Cl- 等,并在留尿结束的同一天抽血查K+、Na+、Cl- 等电解质。结果分析:低血钾时,尿钾排泄30mmol/24h,为尿钾排出增加。当血钾正常低值,高钠饮食后1)尿钠接近250mmol/d时,当血钾正常,则不支持原醛诊断,如血钾4.0mmol/L可除外原醛(无溶血或肾功能不全);2) 当血钾3.5mmol/L,尿钾25mmol/d,摄钾不足,肾外失钾,尿钾30mmol/d,则支持原醛诊断。2)血、尿酸碱度测定动脉血气分析示血pH值呈碱性,二氧化碳结合力正常或高于正常,提示代谢性碱中毒,但当病程长伴有肾功能损害时也常常被代偿。尿pH值一般多呈中性或碱性。3、激素测定1)血浆醛固酮(Ald)、肾素活性(PRA)、血管紧张素II(AngII)测定(卧立位试验)原醛症病人的血浆醛固酮水平增高而肾素分泌被抑制,北京协和医院测定卧、立位血浆Ald 、PRA及 AngII的方法如下:实验方法:于普食卧位过夜,如排尿则应于次日4am以前,48am应保持卧位,于8am空腹卧位取血,取血后立即肌肉注射速尿40mg(明显消瘦者按0.7 mg/kg 体重计算,超重者亦不超过40mg ),然后站立位活动2小时,于10am立位取血。如病人不能坚持站立2小时,则只测定卧位;如病人在站立过程中有不适或晕厥时,则立即让病人躺下、抽血及结束试验,必要时可静脉输液予以治疗。抽血后血标本应在低温下(4)放置,经分离血浆后,于-20保存至测定前,血浆Ald 、PRA及 AngII水平分别用放射免疫分析法进行测定。需强调的是目前国内实验室均测定的是血浆肾素活性(plasma renin activity, PRA),而不是直接肾素(renin)浓度测定。注意事项:利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、长压定可增加肾素的分泌,而阻断剂却明显抑制肾素的释放。年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内、日间变化,食物钠、钾摄入量,体位、降压利尿剂等因素均可影响Ald 、PRA及 AngII的测定。因此测定前,在保证病人安全的情况下,应尽可能地停用治疗药物24周,同时病人应进正常钠、钾含量的饮食。结果分析:当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加,同时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时,有助于原醛症的确诊。血、尿醛固酮增高,或血醛固酮/血浆肾素活性比值(ARR)50,且不被高钠试验(静脉生理盐水2000ml/4h;或高钠饮食)、卡托普利试验(口服卡托普利25-50mg)、9-氟氢可的松试验(0.1mg/d,5天)所抑制。2)速尿激发试验(Furosemide provocation test)原理速尿抑制肾小管髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收,干扰了尿液的浓缩过程,使尿量增加;同时大量的Na+到达远曲小管和集合管,使K+-Na+交换增加。净效应是血Na+降低,血容量减少,刺激肾小球旁器分泌肾素,水平增高,从而兴奋醛固酮的合成及分泌。因此,在一定剂量的速尿的作用下,通过RAS的分泌反应,可以比基础状态下的激素测定更好地反应醛固酮释放增多的性质。方法平卧过夜,清晨卧位采血测定醛固酮,肌注速尿40mg,最大50mg保持立位走动2小时,再次采血测定醛固酮。结果判定正常情况下,速尿激发试验后,血醛固酮明显增高;原发性醛固酮增多症时,血醛固酮无明显增高。结果参照内科学P7413)皮质醇浓度测定原醛症患者测定24h尿游离皮质醇及血浆皮质醇浓度应为正常。 4、功能试验 1)钠负荷试验低钠试验:进食食物含Na+1020mmol/d, K+50mmol/d, 服57d,试验前后监测血、尿电解质,血浆Ald、PRA及血压变化。原醛症病人尿K+排量明显减少,低血K+、高血压减轻,尿Na+迅速减少与入量平衡,但PRA仍受抑制;而失钾性肾病病人,在低钠试验时尿Na+,K+排泄却无显著减少。高钠试验:对已确诊为原醛症的病人不宜做此试验,因高钠摄入可使低血钾症状加重,故仅适用于无明显低血钾,而临床高度怀疑为原醛症病人。有下述两种方法:口服高钠试验:钠入量240mmol/d以上,钾入量50mmol/d,连续5-7天,3天后开始监测血电解质、24小时尿离子、尿肌酐、24小时尿Ald、PRA及血压变化。结果分析:正常人和原发性高血压病人在进高钠饮食后,血钾无明显变化,但Ald的分泌可被抑制;而原醛症病人进高钠饮食后血钾可降低至3.5mmol/L以下,症状及生化改变加重,但血浆Ald水平仍高于正常。高盐饮食后不能将尿醛固酮抑制到11ug/24h以下即可确诊原醛症,敏感度96%,特异度93%。静脉盐水滴注试验:患者卧位,静脉滴注0.9%生理盐水,按300 500 ml/h的速度持续4h, 于滴注前后分别测定血K+、Na+、Ald、PRA及血压。正常人和原发性高血压病人于盐水滴注4h后,血浆Ald水平被抑制到10ng/dl(277 pmol/L)以下,PRA也被抑制;但原醛症病人,特别是APA的病人,血浆Ald水平不被抑制,仍高于10ng/dl (277pmol/L),PRA仍低;而部分IHA病人可出现血浆Ald水平被抑制。对那些血压较高、年龄较大、心功能不全的病人应禁止做此试验,以免出现心、脑血管意外。2)卡托普利(captopril,开博通)试验卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂,可抑制正常人的血管紧张素I 向II转换,从而减少醛固酮的分泌,降低血压。为避免盐水滴注试验增加血容量而加重病情的危险,可推荐采用卡托普利(开博通)试验。试验方法:于普食、卧位过夜,如排尿则应于次日4am以前,48am应保持卧位,于8am空腹卧位取血并测血压,取血后立即口服卡托普利(开博通)25 mg,然后继续卧位2小时,于10am卧位取血并测血压。血标本的处理、保存和测定与卧立位试验一样。结果分析:在正常人或原发性高血压病人,服卡托普利后血浆Ald水平被抑制到15ng/dl (416pmol/L)以下,而原醛症病人的血浆Ald则不被抑制,该试验诊断原醛症的灵敏性为71100%,特异性为91100%。3)安体舒通(螺内脂)试验安体舒通具有竞争性拮抗醛固酮对肾小管的作用,但并不抑制醛固酮的产生,对肾小管也无直接作用,因此只能用于鉴别有无醛固酮分泌增多,而不能区分病因是原发还是继发性。试验方法:固定摄食含Na+150mmol/d,K+50mmol/d的代谢饭,饮蒸馏水,不用牙膏刷牙,前3天为对照日,第4天起服安体舒通300mg/d(60 mg,5次/日),共服710天为试验日,分别于对照日和试验日多次测定血、尿K+、Na+、Cl- 、CO2结合力,血气分析,血压,夜尿次数等。结果分析:原醛症病人一般服用安体舒通1周后,尿钾减少、血钾上升、血浆CO2结合力下降,肌无力、四肢麻木等症状改善,夜尿减少,约半数病人血压有下降趋势。继续服药23周,多数病人血压可以下降,血钾基本恢复正常,碱中毒纠正,但对合并严重肾脏损害的原醛症病人,血压下降可不明显。 4)地塞米松抑制试验用于诊断GSH病人。在GSH病人中,因醛固酮增多可被小剂量糖皮质激素持久抑制,故口服地塞米松2mg/d(0.5mg, g6h),服药34周后,Ald可降至正常,低PRA、高血压及低血钾等症状可被改善并恢复至正常或接近正常。长期应用小剂量地塞米松(如0.5mg/d)即可使病人维持正常状态,因此地塞米松抑制试验是诊断GSH的主要依据。(三)定性诊断1、临床表现1)高血压大多数病人病程较长,为缓慢发展的良性高血压过程,多数为中等程度的高血压,也有的病人舒张压可高达1620 kPa(120150mmHg)以上,少数病人表现为恶性高血压,而用一般降压药常无明显疗效。随着病情进展,血压增高,病程长者可出现高血压的心、脑、肾损害,但其眼底改变常与高血压程度不平行。2)高尿钾、低血钾约8090%的原醛症病人可有自发性低血K+(2.0 3.5 mmol/L),但也有部分病人血K+正常,而进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物后诱发低血K+。大多数原醛症病人在发现低血K+数年或十余年前,即有高血压,因此,低K+血症常出现在高血压之后。低钾血症的临床表现为肌无力、发作性软瘫、周期性麻痹、心律失常,心电图可出现u波或ST-T改变等。长期低血K+可致肾小管空泡变性,使尿浓缩的功能受损,病人可有口渴、多尿且尿比重偏低,夜尿量大于日尿量,易继发泌尿系感染,病情严重者还可出现肾功能损害。3)其他醛固酮增多,除致高尿K+、低血K+外,还因肾小管对Na+的重吸收增强,排泌K+、H+增加而产生细胞外液碱中毒;原醛症病人虽有钠潴留、血容量增多,但由于有钠逸脱作用而无水肿。此外,醛固酮增多使肾脏排Ca2+、Mg2+增加,加之碱中毒而使游离钙减少,病人可出现手足抽搐,肢端麻木等。低血钾可抑制胰岛素分泌,因此长期低血钾可使半数病人出现葡萄糖耐量低减甚至糖尿病。 GSH病人多数有家族史,常在青少年时发病,有明显的遗传倾向,儿童期发病则影响其生长发育。2、诊断标准当血浆醛固酮水平及尿醛固酮排量明显增加,同时血浆肾素活性及血管紧张素水平受到严重抑制时,有助于原醛症的确诊。1969年Conn曾提出诊断原醛症的三项标准是:1、高醛固酮:醛固酮分泌增多,且不被高钠负荷产生的高血容量所抑制;2、低肾素:肾素分泌受抑制,且不因立位及低钠刺激而增高;3、正常皮质醇:尿17羟皮质类固醇或皮质醇水平正常。Conn认为不论有无低血钾,凡符合上述条件均可诊断,其诊断符合率达94%。血浆肾素活性(PRA):低PRA水平且不因低钠、脱水或站立体位等刺激而增高,为诊断原醛症的标准之一,但有一定局限性,因约35%的原醛症病人在上述刺激时PRA水平可升高, 而40%的原发性高血压病人的PRA也可被抑制。血浆醛固酮水平:原醛症病人的血浆醛固酮水平升高,但部分原醛症和原发性高血压病人的血浆醛固酮浓度(PAC)有重叠,因此,仅用PAC来作为筛选试验是不够的。为了提高PAC和PRA测定的诊断符合率,目前大多数学者提出用PAC与PRA的比值(PAC/PRA)来鉴别原醛症或原发性高血压,如PAC(ng/dl) /PRA (ng/ ml/h) 25,高度提示原醛症的可能,而PAC/PRA350,则可确诊原醛症。如果同时运用下述标准: PAC/PRA30, PAC20ng/dl, 其诊断原醛症的灵敏性为90%,特异性为91% 。但是腺瘤也和正常人一样,其醛固酮分泌可有波动,因此计算PAC/PRA比值时,最好用立位2h测定值,其诊断符合率较卧位值高。诊断原醛症最好的单次试验是在盐负荷条件下测定24h尿醛固酮水平,大多数病人可与原发性高血压鉴别,原醛症病人血、尿醛固酮浓度测定值与原发性高血压病人的重叠率分别为39%或7%。由于严重低血钾本身可明显减少醛固酮的合成,并能使升高的醛固酮降至正 常,因此最好在低血钾纠正后再测定醛固酮水平。(四)定位诊断当原醛症的定性诊断明确后,需进一步鉴别APA和IHA,因其治疗方法明显不同,APA需手术治疗,IHA则用药物治疗,常用的定位诊断方法有:1、肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法,其诊断APA的符合率为7090%,近年来随着CT 机器性能的提高,扫描技术的进步,采用连续薄层(23mm)及注射造影剂增强扫描,使APA的诊断阳性率明显提高。2、肾上腺核磁共振显象(MRI)MRI因价格昂贵,且对较小的APA的诊断阳性率低于CT扫描,故临床上不应作为首选的定位方法。3、肾上腺静脉

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