课件：骨质疏松与骨折.pptx

骨质疏松与骨折,江苏省中西医结合医院 骨伤科副主任医师：陈方庆,关注骨质疏松症,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,骨质疏松症的流行病学,全球约有2亿女性患有骨质疏松症 - 60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症 - 80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症 约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折 约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折,什么是骨质疏松症？,什么是骨质疏松（osteoporosis, OP）？,是一种全身代谢性骨病,骨折危险,发病机理,正常的骨重建过程,骨质疏松发病机理,骨质疏松分类 原发性骨质疏松 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松症（如孕妇） 继发性骨质疏松,继发于其他疾患、药物、失重、制动、废用,概述,占10,占90,骨质疏松症主要的危险因素,骨质疏松症有哪些临床表现？,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背疼痛或周身疼痛 脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背 脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,1.早期多数无明显的症状,沉默的杀手,隐蔽性 潜伏性 难治性,2.骨痛,腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛 夜间痛 与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,58.4%,早期无痛，41.6%,骨痛,3.脊柱变形：身高缩短（3cm），驼背,4.骨折（脆性骨折）,骨质疏松的诊断：骨密度，骨转换，骨折率,临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是: 发生了脆性骨折 和/或骨密度低下,骨密度测量方法,定量超声法（QUS） 不能直接测量骨矿的含量 不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测 准确性低,误差大,双能X线骨密度测量（DXA） 辐射剂量小 精确度高、误差小 骨质疏松诊断的金标准 能够用于早期诊断和治疗监测,骨质疏松诊断标准,中国人的BMD诊断分类： 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=（-1SD-2.0SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.0SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.0SD同时,伴有一处或多处脆性骨折 T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。 对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。,骨质疏松症的诊断是根据测量部 位（腰椎、股骨颈、全髋）骨密度最低部位而确立！,实验室检查：骨转换指标,骨形成标志物（PINP） PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。 骨吸收的标记物（-CTX） CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。 与骨转化有关的激素：甲状旁腺激素(PTH)、25-羟基维生素D,骨标记物测定的意义,一、监测疗效： 1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然） 2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者 二、可作为提高患者依从性的重要措施之一,脆性骨折骨质疏松的最终结局和严重后果,骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端 世界范围内，女性每3人中，男性每5人中有1人会在50岁后发生骨质疏松性骨折,IOF：Osteoporosis in the European Union in 2008:Ten years of progress and ongoing challenges Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,骨质疏松性骨折的机制1,1. National Osteoporosis Foundation. /professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Accessed 1 July 2010.,年龄,性腺机能减退和绝经,临床风险因子,高骨转换,峰值骨量不足,骨丢失增加,跌倒倾向,跌倒 力学,骨密度 降低,骨质量受损,跌倒,特殊活动,骨骼脆性增高,过度的骨负载,骨折,OSTE-1065521-0000,骨质疏松性骨折流行病学,椎体骨折最常见的脆性骨折,中国大陆椎体骨折患病人数：2006年： 2600万 （新发椎体骨折180万） 2020年预计将达到3670万； 北京地区基于影像学的流行病学调查显示椎体骨折患病率： 50岁以上妇女为15% 80岁以上妇女为37%,Xu L et.al Vertebral Fractures in Beijing,China: The Beijin Osteoporosis Project. J Bone Miner Res,2000,15:2019-2025,IOF，The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,中国的脆性骨折发病率将快速增长,预计到2050年，全球50%的髋部骨折将出现在亚洲，且大部分来自于中国。 2002-2006年，年龄调整的髋部骨折发生率在50岁以上女性中上升了58%，而在50岁以上男性中上升了49%。,骨质疏松性骨折历程,死亡主要原因：呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等 外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平 25恢复到伤前生活质量 55残留不同程度的功能障碍,骨质疏松性骨折后再次骨折风险高,既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍 既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍 既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的 风险增加75倍,Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.,徐莘香, 王继萍, 白岩. 骨质疏松并发骨折的治疗新概念. 中华创伤骨科杂志. 2005;7:1101.,骨质疏松骨折存在恶性循环,经皮椎体成形术,术后早期病人恢复图片：,骨质疏松性骨折治疗原则,单纯做手术是远远不够的！ 同时重视骨质疏松症的治疗，以防再骨折！!,抗骨质疏松治疗,骨质疏松的防治策略,基础措施 钙, 维生素 D的充足补充 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除烟酒不良嗜好，注意药物使用等) 预防跌倒 避免骨折后长期制动 药物干预 康复治疗,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,基础治疗,高钙饮食 纠正不良生活习惯 运动， 阳光,52,基础措施Ca与维生素D的摄入,我国营养学会推荐- 元素钙总摄入量： 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 维生素D摄入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天 活性维生素D：不仅能增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性。,1，25（OH)2D3是维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最具有生物学作用，故称为 D激素,1，25（OH)2D3无须肝、肾羟化激活，是活性最高的维生素D3,活性维生素D及其类似物,分类及特性： 包括1,25双羟D3（骨化三醇）和1羟基D3（-骨化醇）。前者不需肝、肾羟化就有活性效应，故得名活性维生素D。而1羟基D3需经肝脏25羟化酶羟化为1,25双羟D3后再具活性效应。 活性维生素D及其类似物无法改善维生素D缺乏情况，更适合老年肾功能不健全及1羟化酶缺乏的患者。 NOF、NOGG并未推荐活性维生素D作为抗骨质疏松药物 安全性关注： 长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,55,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。” “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。” -中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础治疗重要但不足够,抗骨质疏松药物治疗,57,药物治疗的机理：,58,骨质疏松的治疗药物,雌激素（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（SERM） 降钙素 双膦酸盐（BP） 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 唑来膦酸,甲状旁腺素 (PTH),骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,骨质疏松症的药物治疗,药物选择需要考虑的因素 适应证 疗效（骨折风险降低、BMD提高、BTM稳定） 安全性 药物经济学特点 用法及注意事项 临床关注问题： 关于联合、序贯用药 关于疗效监测,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,双膦酸盐（Bisphosphonates）,作用机制及特点： 焦膦酸盐的稳定类似物，结构特征为含有P-C-P基团 与骨骼的羟磷灰石高亲和力结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面 口服生物利用度低，骨骼半衰期长 广泛用于骨质疏松的预防和治疗 安全性关注： 1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活 动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用； 2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反 应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解 热镇痛药对症治疗； 3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤 其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率 35ml/min患者不适用此类药物；,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,4.关于下颌骨坏死，双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物； 5.关于心房颤及非典型性骨折，目前没有大样本的临床研究表明其发生与双膦酸盐治疗有直接相关性；为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,双膦酸盐（Bisphosphonates）,抗骨质疏松药物疗效证据,Adapt fromCrandall CC, Newberry SJ, Gellad WG et al. Comparative effectiveness of treatment to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis - update of a 2007 report. AHRQ comparative effectiveness review no. 53. March 2012,降钙素（Calcitonin）,作用机制： 钙调节激素，抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量 可用于缓解疼痛 安全性关注： 少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,降钙素的使用应限制在可能的最短时间和最小有效剂量 1 降钙素治疗骨质疏松的获益没有超过肿瘤的风险。鼻喷剂型降钙素唯一的适应症就是治疗骨质疏松，建议降钙素鼻喷剂撤市。 2 长期接受降钙素治疗的患者较安慰剂组发生各种类型的肿瘤的比例更高。肿瘤风险增高的程度从0.7%（口服降钙素）到2.4%（鼻喷剂型降钙素）。 3 任何剂型的降钙素都不用于骨质疏松的治疗，其他适应证和疗程包括：预防突发骨折导致的急性骨量丢失疗程不应超过4周；治疗Pagets病不应超过3个月。EMA并没有为治疗肿瘤所致高钙血症设定短期治疗的时间窗。,降钙素的安全性增加肿瘤风险,雌激素（Estrogen）,作用机制： 能抑制骨转换，阻止骨丢失 临床研究表明可以降低骨质疏松性椎体、非 椎体骨折的风险 安全性关注： 1.有增加子宫内膜癌和乳腺癌的风险 2.激素治疗轻度增加血栓风险 3.大剂量时会有水钠潴留 4.乳腺癌、血栓为使用禁忌症,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雌激素补充治疗原则,(1)明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础） (2)绝经早期开始用（60岁），收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,作用机制： 选择性地作用雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受 体结合后，发挥不同生物效应。国内上市的雷洛昔芬与 骨骼上雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨 吸收，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，不刺激乳 腺和子宫。 安全性关注： 总体安全性良好，国外研究轻度增加静脉血栓风险，有 静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁 用。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,锶盐（Strontium）,作用机制： 锶的化学结构与钙和镁相似，是人体必需的微量元素之一。 雷奈酸锶（Strontium Ranelate）是人工合成的锶盐抗骨质 疏松药物。 安全性关注： 常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹。 偶有超敏反应的报告，多在用药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。 有高静脉血栓（VTE）风险者，包括既往有VTE病史者，应慎用。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,锶盐（Strontium）安全性官方警示,2012年3月，EMA在发现关于静脉血栓和严重过敏性皮肤反应后，对于雷奈酸锶的获益/风险进行了回顾性分析，建议药物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或长期制动患者；2013年4月，EMA发布消息，因为严重的心脏风险增加，限制雷奈酸锶的使用，仅用于治疗骨折高危的绝经后女性严重骨质疏松症以及高危的男性骨质疏松症，限制在心脏疾病或循环疾病患者的应用；进一步的随访发现，其风险仍然大于效益，建议停用雷奈酸锶。,甲状旁腺激素（PTH）,作用机制： 是促骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨 形成的作用 安全性关注： 患者对rhPTH(1-34)治疗总体耐受较好，部分出现头晕 或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34) 可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Pagets病、骨骼疾 病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使 用。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,联合及序贯用药,联合用药 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用； 不建议同时应用相同作用机制的药物；两种抗吸收药物联合使用指征很少，但是可以考虑对正在使用低剂量雌激素治疗绝经症状或使用雷洛昔芬预防乳腺癌的女性考虑短期应用(1) 同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效 序贯