心肌损伤标志物检验ppt课件.ppt

心肌损伤标志物检验,1,心血管疾病是发达国家的第一位死因。 冠心病（coronary heart disease, CHD）: 冠状动脉硬化性心脏病。 心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉硬化。 检验医学：预估动脉硬化存在、严重程度以及判断心肌损伤。,第一节 概述,2,心脏的结构和功能 心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、产物、激素、抗体等）,3,心脏疾病的诊断 心电图、超声心电图、心导管检查、 核素心血管照影、（CT） 血液生化检查,4,二.病理 冠状动脉粥样硬化和狭窄 动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。 心肌疾病 心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。 心力衰竭 心功能不全,5,第二节 心肌损伤标志物的测定,6,心梗诊断标准 典型持续的胸痛史 典型的心电图改变 心肌酶学改变 理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在与心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围,7,2000年WHO对AMI诊断指标,1、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低 / CK-MB快速升高后降低 且具有以下症状之一者可诊断为AMI A、缺血症状； B、心电图（ECG）出现病理Q波; C、ECG呈缺血改变（ST段抬高或下降）； D、冠状动脉检查有异常,8,（一）AMI的蛋白类标志物,1、肌红蛋白 Mb 170kD最早出现的生化指标，1hr出现，其升 高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关 2、肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白用于诊断AMI。在早期血清浓度也明显增 加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤最具特异性的标志物。 3、CK-MB质量,9,（二）蛋白类标志物的测定评价,1、测定的标准化 肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法测定。 免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断AMI时的准确性。 2、测定的不精确性 肌红蛋白和CK-MB的生物学变异（CV）分别为 5.6%和4.2% ，许多分析方法的变异远大于生物学变异。 3、测定前的因素影响 存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响 免疫法测定CTnI和Mb时，肝素与EDTA抗凝产生6%的干扰。,10,心肌肌钙蛋白,（一）总肌钙蛋白 CTnI、CTnT是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。 心肌细胞损伤早期CTnT 对诊断意义较大，出现症状后CTnI敏感性和特异性较高,11,（二）.心肌肌钙蛋白T,1.心肌肌钙蛋白T的检测 2.心肌肌钙蛋白T的临床意义 诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。 不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达3056。 TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。,12,（三）.心肌肌钙蛋白I,1.心肌肌钙蛋白I(cTn)的特性 心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些cTnI检测试剂的测定值之间存在着差异，不同的cTnI 分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。,13,2. cTnI的临床意义 急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。 敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。 溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。,14,3.心肌肌钙蛋白的评价 优点 敏感度高于CK，能检出微小损伤 特异性高于CK 窗口期较长 双峰出现，易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性 缺点 损伤6小时内敏感度较低 窗口期长，近期再梗死诊断效果差,15,四.肌红蛋白,（一）.化学特性 肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。 主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。 Mb分子小，心肌轻度受损时即入血。AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。,16,二.传统心肌酶谱,（一）AST 氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一，在机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是其中最重要的两种。 AMI 正常或轻度升高 明显升高，与CK和LD相比，无何优点 1.0 心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 1.0,17,（二）LD及同工酶,LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。,18,2. LD及其同工酶的应用原则,限制LD应用，不作为常规检查，对病人作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断； 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充：连续测定LD，对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值； LD1/LD2比例（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LD1升高）。 若AMI诊断明确，就不需检测LD和LD同工酶。,19,HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物测定LDH活性，其活性相当于LDH1+LDH2,（三） HBDH 测定,20,（四） CK及同工酶,1.CK概述 在3种肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。,21,（三）CK及其同工酶,CKBB(CK1)存在于脑组织中， CKMB(CK2) 和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中 ； CK-MB占心肌总CK的l5%25%（骨骼肌中为12%）。 CK半寿期：1012h,1. 分布,22,2.CK-MB测定方法 CK-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本不同实验室往往结果不同。从测定原理来分，可分为测酶活性与酶质量两大类方法。 第一类方法先用物理、化学等手段将CK-MB和其它同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB浓度，用活性单位/升（U/L）或百分比报告结果。 第二类测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性，根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为g/L。两者结果有时可不一致。,23,CK测定的优点,快速、经济、有效 是当今应用最广的心肌损伤标志物； 浓度与梗塞面积有一定相关 测定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1 ） 用于判断再灌注,24,CK测定的缺点,特异性较差 心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感,目前临床倾向用CK-MB(质量法)替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。,25,第三节 心衰标志物,26,心衰常用标志物,心钠肽（ANP） B钠尿肽/脑钠肽（BNP） 心肌肌钙蛋白,27,第四节 心肌损伤标志物的选择与应用评价,1、早期标志物 ：Mb、CK-MB、cTnT、cTnI 2、中期标志物：LDH1、cTnT、cTnI 3、排除标志物： Mb、cTnT、cTnI 4、确诊标志物： cTnT、cTnI,28,cTnT/cTnI取代CK-MB为心肌损伤首选标准 cTnT/cTnI只需测一项，切不必同时测量CK-MB质量 不使用传统心肌酶诊断AC（AST,HBDH，LDH），不考虑CK-MB活性测定和LDH同工酶测定诊断ACS，如无法测定肌钙蛋白，可保留CK和CK-MB质量测定测定诊断ACS，,29,心肌梗死诊断的实验室指标的特性, 实验室 分子量 生理半衰期 升高时间 峰值时间 恢复正常时间 指标 (KD) (h) (h) (h) (d) AST 93 20 612 1836 34 LDH-1 135