乳腺癌个案护理查房.ppt

l/o/g/o 查房目标 1、掌握乳腺癌术后护理要点 2、熟悉乳腺疾病的相关检查 3、了解乳房重建的手术方式 25床，xxx，女，xxx岁，住院号:xxxxxx， 学历：小学，家庭条件一般。 患者系“左乳癌术后二年，右乳包块8月余”，门 诊拟“左乳癌术后，右乳包块”于2015.12.5收住 入院。 既往史：09年因“左乳癌”行“左乳改良根治术” 一、病史汇报 一、病史汇报 p护理体检: 生命体征:t：36.2 p：64次/分 p体 重：55kg p入院查体：左乳缺如，左侧胸壁可见 一 长约 15cm的疤痕；右乳外上象限可扪及一约22的包 块，质韧稍硬，触痛（-），未触及腋窝淋巴结肿 大。 r：19次/分 bp130/84mmhg 一、病史汇报 入院评估 p日常生活功能评估：105分 p皮肤完整性评估：23分 p住院病人跌倒/坠床危险因子评估：0分 一、病史汇报 1 2 血生化、血常规、凝血功能未见异常 心电图：窦性心律，正常心电图 3 胸部放射检查：双肺未见明显实质性病变 一、病史汇报 患者于12月7日在全麻下行右乳癌改良根治术，于 15:20分返回,术后诊断：右乳癌，术后带回静脉 留置针、腋窝引流管、胸骨旁引流管、尿管各一 根。 一、病史汇报 术后遵医嘱予心电监护，吸氧。切口予弹力绷带 加压包扎，予止血、补液、抗感染对症治疗。予 患肢制动、置功能位，软枕抬高。 妥善固定各引流管，保持各引流管在位、 通畅。 一、病史汇报 12月8日（术后第一天）停心电监护，停保留导尿 。 12月9日（术后第二天）0:10 患者诉切口疼痛， 遵医嘱予氯诺昔康应用 12月14日（术后第七天）腋窝及胸骨旁引流管拔 除 12月16日（术后第九天）患者在局麻下行右锁骨 下静脉穿刺置管术，深15cm 一、病史汇报 12月20日（术后第十三天）医嘱予环磷酰胺、多 西他赛等药物化疗 12月23日（术后第十六天）患者切口愈合良好， 熟悉cvc护理要点，掌握患肢功能锻炼操，医嘱予 出院 有关引流管的情况见下表 一、病史汇报 日期腋窝引流管胸骨旁引流管 颜色量（ml ） 颜色量(ml) 12.8血性18血性42 12.9血性13淡血性60 12.10淡血性5淡血性43 12.11淡黄色1淡黄色21 12.12淡黄色2淡黄色12 12.13淡黄色0淡黄色11 12.14拔除0拔除8 p2知识缺乏 12.6 缺乏术前准备相关知识 术前护理问题 担心预后及手术费用高有关 p1焦虑 12.6 术前护理问题 p1焦虑-担心预后及手术费用高有关 i 热情接待患者，介绍环境，床位医生，护士， 使病人尽快熟悉环境 为病人提供一个安全舒适的休息环境 鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应 介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 询问患者的医保类型并设置，告知其我院现有的 优惠政策 12月6日 o1：患者情绪平稳 愿意接受手术 术前护理问题 p2知识缺乏-缺乏术前准备的相关知识 i 向患者及家属介绍术前准备的意义及配合方法 协助完善相关检查 告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 12月6日 o2：患者掌握手术 前的相关知识，并积极 配合治疗 12.7 12.8 p1 p1 有生命体征改变的危险 p2 引流管的护理12.7 12.8 p3 自理能力下降与手术创 伤、患肢活动受限有关 术后护理问题 p4 p4 知识缺乏缺乏术后患肢 功能锻炼的相关知识 术后护理问题 12.9 12.9 p6 潜在并发症 ：上肢水肿 12.19 p7 恐惧与担心术后化 疗有关 p5 疼痛 术后护理问题 p1 有生命体征改变的危险 i 术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，及时通 知医生 按时巡视病房，倾听患者主诉 观察并记录引流液的颜色、性质和量 遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗 观察患者切口有无渗出 12月8日 o1：患者生命体征平稳 ，停心电监护 术后护理问题 p2 引流管的护理 i 告知患者家属各引流管放置的位置及意义，以防患者自行 拔管 妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染 保持负压球的负压状态，维持有效引流 观察并记录引流液的颜色、性质和量，并及时给予倾倒 12月8日 o2：尿管拔出，其他各 引流管在位、通畅 术后护理问题 p3 自理能力下降与手术创伤、患肢活动受限 有关 i 按时巡视病房，满足病人所需，“四送”到床头 为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅 将日常生活物品、传呼铃放置病人随手可及处 鼓励患者早期下床进行洗漱、活动，必要时护士协助 12月9日 o3：患者能自行下床， 进行生活护理 术后护理问题 p4知识缺乏：缺乏术后患肢功能锻炼的相关 知识 i 正确指导患者术后患肢功能锻炼，予红飘带活动本阅读 评估患者伤口愈合情况，腋窝及胸骨旁引流管情况，患肢 血运情况，指导患者进行循序渐进的功能锻炼 定期评估患者患肢功能锻炼效果 12月8日 o4：患者掌握患肢的康 复锻炼操，并积极配合 锻炼 术后护理问题 p5 疼痛 i 向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间 患者家属及医护人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜 疼痛的信心 使用静脉镇痛泵，必要时给予药物止痛 12月9日 o5：患者了解疼痛原因 、主诉疼痛减轻 术后护理问题 p6 潜在并发症上肢水肿 i 平卧位时患侧上肢予软枕抬高 避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压、避免患侧卧位防止受 压 可局部按摩患侧上肢，腋区及上肢热敷，促进淋巴回流， 预防患侧上肢水肿 指导患肢功能锻炼12月14日 o6：患者无上肢水肿的 发生 术后护理问题 p7 恐惧与担心术后化疗有关 i 倾听患者的主诉，给予其心理护理 告知患者正确认识化疗，化疗的重要性 给予饮食护理，进食清淡易消化的食物 遵医嘱改变化疗方案，避免看见红色衣服 遵医嘱应用止吐护胃的药物，以减轻患者的化疗反应12月20日 o7：患者顺利完成化 疗，无明显胃肠道反应 与乳腺癌相关的重要检查 钼靶 检查 前哨淋巴 结检测 病理 检查 钼靶检查 钼靶检查（breast imaging reporting and data system , bi-rads ）：通过将乳房夹在钼靶 机的托板上，以便固定乳房得到清晰的图像，可 检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。 如果能坚持每年进行此类乳腺增生检查方法， 可以将患者的死亡率降低到30%-40%。 乳腺钼靶x线片可见乳腺外上象限椭圆形高密度影 ，密度均匀，边缘光整锐利，其内末见明确钙化灶 ，周围出现一层薄的透亮环（晕征）。 检查结果分级 ? 1 级：阴性，无异常发现。 ? 2 级：良性发现。包括钙化的纤维腺瘤 、多发的分泌性 钙化、含脂肪的病变。 ? 3 级：可能是良性发现，建议短期随访（小于1年， 一 般为6 个月。 ? 4 级：可疑异常，要考虑活检。 ? 5 级：高度怀疑恶性， 临床应采取适当措施（几乎肯定 的恶性）。 ? 6 级：已活检证实为恶性，应采取适当措施。 4a : 包括了一组需 活检但恶性可能性 较低的病变 4b : 中度恶性可能 。 4c : 更进一步怀疑 为恶性 前哨淋巴结检测 前哨淋巴结(sentinel lynph node, sln)是最先 可能接受肿瘤区域淋巴回流，也是最早可能发生 肿瘤转移的淋巴结 如果乳腺癌向周围的淋巴区域转移，则癌细胞会 被这一防卫屏障暂时阻挡,其后才会继续向下一站 转移 （）乳房大部分淋巴液经胸 大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋 巴结流向锁骨下淋巴结锁 骨上淋巴结,但一部分乳房上部 的淋巴液不经腋窝而直接经过 胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋 巴结。 （）一部分乳房内侧的淋巴液 通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋 巴结（主要在第二、第三肋间 、沿胸廓内动、静脉）继而 流至锁骨上淋巴结。 （）由于两侧乳房间在皮下有 一些交通淋巴管，一侧乳房的 淋巴液可流向另一侧乳房。 （）乳房深部淋巴网可与腹直 鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通 ，从而可通向肝脏。 前哨淋巴结活检 临床研究显示：无明显腋窝淋巴结肿大的乳 腺癌患者，检测乳腺癌sln对预测有无腋窝 淋巴结转移的准确率95%，sln有无转移可 以准确反映腋窝淋巴结受侵状况 引用文献： 中华肿瘤防治杂志5月第15卷第10期 姜军提高乳腺癌前哨淋巴 结活检意义的认识 当前哨淋巴结活检阴性 而不做腋窝淋巴结清扫的 病人，随访15年，结果 显示无明显腋窝淋巴结 转移的征象 意义 以前哨淋巴结活检取代腋窝淋巴结清扫 缩短住院时间、减少住院费用 创伤少，减少手术并发症少，减少患者上肢水肿 ，提高生活质量 探测探测slnsln方法：放射性核素法、染料法方法：放射性核素法、染料法 乳房重建 近年来，对于乳腺癌的治疗不仅致力于提高乳腺 癌患者的生存率，而且要重视手术治疗后的整复 效果。 手术影响形态完美，造成心理压力 肿瘤学上的安全美容学上满意 理想 再造时机 乳房肿瘤切除后重建的 时机有很多看法。早先 认为唯有患者真正失去 乳房进而体验手术对身 心的冲击后，才知道自 己究竟是否真正“需要 ”重建。同时也可以利 用这段缓冲期看看局部 是否有肿瘤复发。 但后来一系列的报告发 现，肿瘤切除后立即重 建对心理上的冲击会较 少，而手术的结果及病 人满意程度也不比晚期 重建差。因此，现在大 多数的整形外科医师都 同意如果乳房外科医师 评估认可，即时重建是 最好的选择。 二期重建（术后2年 ） 一期重建（即时再造） 乳房重建 方法 1、假体植入：通常置于胸肌后。优点是手术容易，术 后早期并发症少。假体最常见的并发症为包膜挛缩， 另外，放射治 疗会影响美容 效果，增加假 体植入并发症 的发生 乳房重建 方法 2、组织扩张器：不能作一期假体植入的人， 可先植入1个临时的囊，并 往其中定期注入生理盐水， 当临时假体逐步扩大与对侧 正常乳房相对称时，可换成 永久性假体，这种技术称为 组织扩张器。 组织扩张器并发症多 由假体植入而产生， 如包膜挛缩。 乳房重建 方法 3 、背阔肌自身皮瓣移植：适用于根治术后需要较多 软组织、对侧乳房下垂的患者。这种再造后的乳房手感温 暖、柔软，能形成乳峰。主要并发症为血肿。 乳房重建 方法 4 、