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纠正、纠正措施和预防措施纠正、纠正措施和预防措施 概 念 GB/T19000:2000 idt ISO9000：2000 质量管理 体系 基础和术语中对纠正、纠正措施和预防 措施的定义 概念 规定的水平 持续改进 纠正措施 纠正 预防措施 如何对不合格进行纠正 售后不合格 服务/更换 确认不合格 在顾客处查库 退回不合格品 检查现场半成品/成品， 制造不合格？ Yes 检查库房采购产品/成品 返工 返修 降级 使用 让步 偏离 许可 No 采购件不合格 供应商内部查库 供方组织顾客 要点1：不合格品 要全面追溯，防止 遗漏； 要点2：已经追溯 的不合格品应做好 标识，防止非预期 使用； 确定不合格影响范围 追回已交付产品/在途产品 内部不合格 在管理方面如何进行纠正：在管理方面如何进行纠正： 例子：例子： 将失效的文件从现场收回；将失效的文件从现场收回； 对编制错误的文件进行修订完善；对编制错误的文件进行修订完善； 对遗漏的工作在对遗漏的工作在xxxx日期前完成；日期前完成； 纠正、纠正措施和预防措施的区别 类别类别 项目项目纠正纠正纠正措施纠正措施预防措施预防措施 对象对象 已发生的不合已发生的不合 格格 已发生的不合已发生的不合 格格 潜在的不合格潜在的不合格 要求要求 消除不合格现消除不合格现 象象 消除产生不合消除产生不合 格的原因格的原因 消除产生不合消除产生不合 格的原因格的原因 工作工作 方法方法 遏制、返工、遏制、返工、 返修、更换、返修、更换、 报废报废 纠正纠正寻找根本寻找根本 原因原因针对根本针对根本 原因采取措施原因采取措施 通过理论计算、通过理论计算、 数理统计、经验数理统计、经验 判断发现潜在的判断发现潜在的 不合格不合格 感冒 纠正纠正措施预防措施 打针吃药，感冒痊愈出门带伞，有备无患经常锻炼、增强体制 不会再淋雨避免其它疾病 现象：出现感冒症状，身体不适 Example 例子之一 问题问题感感 冒冒 现象现象身体出现感冒症状，感觉不适身体出现感冒症状，感觉不适 纠正纠正打针吃药，消除感冒症状打针吃药，消除感冒症状 第一层原因第一层原因淋淋 雨雨 第二层原因第二层原因天气下雨天气下雨在室外活动在室外活动没带伞没带伞 第三层原因第三层原因 不可避免，无不可避免，无 法采取措施法采取措施 上下班或有事上下班或有事 要办理要办理 没看天气预报没看天气预报 对策对策 不可避免，无不可避免，无 法采取措施法采取措施 每天收看天气每天收看天气 预报并带伞预报并带伞 Example 例子之一 不合格：A商店的玻璃门被撞破了 纠正 纠正措施 预防措施 更换一块新的玻璃 为了不再发生，在新玻璃上用白笔画了一个眼睛 在新商店装修时，也在玻璃门上用白笔画一个眼睛 （举一反三） 在玻璃门前加装防滑垫 Example 例子之二 Example 例子之三 一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊一天五位好朋友聚餐，正享受着美味佳肴，正热烈地聊 着天着天 A B 突然大家发现朋友A左脸黑了，于是赶紧告诉他 并擦干净了，并继续享用晚餐。请注意，面对 问题“左脸黑了”大家都没有问个为什么，之后 会发生什么呢？ A B A Example 例子之三 过了两分钟，大家惊奇地发现朋友过了两分钟，大家惊奇地发现朋友A A的左脸又黑了！这次擦干净后大家的左脸又黑了！这次擦干净后大家 才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友才想起来要问左脸为什么会黑？于是现原来朋友A A的左手是黑的，他喜的左手是黑的，他喜 欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采欢边吃边用手摸下脸，因此脸黑了。发现这个原因后大家又继续兴高采 烈地聊天了。请注意：虽然这次教训让大家问烈地聊天了。请注意：虽然这次教训让大家问“ “左脸为什么会黑左脸为什么会黑” ”并找到并找到 是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问是由于左手黑的原因，但是大家没有接着问“ “为什么左手会黑为什么左手会黑” ”这第二个这第二个 为什么，因此下面又会发生什么呢？为什么，因此下面又会发生什么呢？ A B A Example 例子之三 没过三分钟，朋友没过三分钟，朋友A A的左脸又黑了，这下大家受的左脸又黑了，这下大家受 不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手不了了，赶紧顺藤摸瓜发现还是由于他的左手 黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问一黑的原因导致，但这次大家才想起来还要问一 下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来下为什么他的左手会黑，找了半天才发现原来 是是A A左边的朋友左边的朋友B B右肩上有黑灰，右肩上有黑灰，A A还喜欢边吃边还喜欢边吃边 拍拍B B右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现右肩从而使左手粘上黑灰并传到脸上，发现 这个原因后大家赶紧又将朋友这个原因后大家赶紧又将朋友B B的右肩擦干净，的右肩擦干净， 又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问又回到美餐的享用中。请注意：大家又忘了问 第三个第三个“ “为什么为什么” ”，即为什么朋友，即为什么朋友B B的右肩会有黑的右肩会有黑 灰？灰？ Example 例子之三 A B A Example 例子之三 因此，五分钟后大家又发现朋友因此，五分钟后大家又发现朋友A A的左脸又黑了！的左脸又黑了！ 这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友这下大家都快疯了！一检查还是由于朋友B B的右肩的右肩 有黑灰所致。明明刚才擦干净了，怎么又有黑灰呢有黑灰所致。明明刚才擦干净了，怎么又有黑灰呢 ？这时大家才想起来刚才应该还要问问第三个？这时大家才想起来刚才应该还要问问第三个“ “为为 什么什么” ”，即为什么朋友，即为什么朋友B B的右肩会有黑灰？而要找到的右肩会有黑灰？而要找到 这个这个“ “为什么为什么” ”的原因则困难得多，但最终大家还是的原因则困难得多，但最终大家还是 找到了：原来是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒找到了：原来是那个装黄酒的壶，这个用来装黄酒 的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰，而的壶经常要在火上加热，因而壶底结满了黑灰，而 朋友朋友B B身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒时就身后的空间很小，因此侍者拎着壶倒酒时就 将壶底的黑灰蹭到了朋友将壶底的黑灰蹭到了朋友B B的右肩上，从而导致朋的右肩上，从而导致朋 友友A A拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。拍其右肩时左手粘上黑灰并摸到左脸上。 Example 例子之三 A B A Example 例子之三 找到了这个根本原因后，采取了增加朋友找到了这个根本原因后，采取了增加朋友B B身后身后 行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人行走空间、擦干净壶底及倒酒时杜绝壶蹭到人 的措施后，朋友的措施后，朋友A A的脸就再也没有黑过了！的脸就再也没有黑过了！ Example 例子之三 看到了吧：看到了吧： 1 1、由于我们没有坚持问、由于我们没有坚持问“ “为什么为什么” ”问下去，导致可怜的朋友问下去，导致可怜的朋友A A的的 左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于我们未坚持问左脸重复地黑了三次。同样，在工作中由于我们未坚持问“ “为为 什么什么” ”，就导致了同样的质量事故或安全隐患重复地出现。，就导致了同样的质量事故或安全隐患重复地出现。 2 2、只有找到根本原因后，可怜的朋友、只有找到根本原因后，可怜的朋友A A的左脸就再也没有黑过的左脸就再也没有黑过 了。同样，在工作中我们只有坚持问了。同样，在工作中我们只有坚持问“ “为什么为什么” ”直至找到根本原直至找到根本原 因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就不会重复因采取相应的纠正预防措施，质量事故或安全隐患就不会重复 出现了。出现了。 3 3、其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什、其实找到根本原因并不难，我们被要求通常要问五个为什 么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例如么，但实际上也许问不到五个为什么就会找到根本原因，例如 上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们面对上面这个例子我们就只问了三个为什么。尽管如此，我们面对 问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！问题一定要坚持问为什么，直至找到根本原因为止！ Example 例子之三 既然针对根本原因的纠正措施很重要，那么如何 从不合格现象分析到根本原因呢？ 推荐采用康明斯公司推荐采用康明斯公司从三个方面进行从三个方面进行 五个为什么分析的根本原因分析法五个为什么分析的根本原因分析法 What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法 摘要：根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因摘要：根本原因分析法能解答工作中的难题。根本原因 分析法（分析法（RCARCA）是一种发现故障的首要或根本原因的逐步）是一种发现故障的首要或根本原因的逐步 分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故分析方法。每台设备故障的发生都有许多原因。导致故 障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析障发生的过程是一个递进的过程。而一个根本原因分析 法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因法调查活动则会循着最终故障直至找到真正的根本原因 进行因果分析，非常类似侦探破案。进行因果分析，非常类似侦探破案。 根本原因分析法是一种根本原因分析法是一种“ “问题问题” ”解决方法。解决方法。 根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成。根本原因分析法与康明斯七步工作法直接相辅相成。 根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其根本原因分析法能找到故障的首要根本原因，而非其 表面现象。表面现象。 有许多方法我们可以用来找到根本原因。有许多方法我们可以用来找到根本原因。 如鱼刺图（如鱼刺图（ 因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图因果分析图），头脑风暴，因果矩阵图 ，五个为什么等），五个为什么等） What is Root Cause Analysis? 什么是根本原因分析法 Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义 我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常是我们所有人都对重复性出现的问题痛恨不已，但经常是 束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解决问束手无策。原因很简单，问题就出在我们自己，解决问 题只是停留在表面，没有题只是停留在表面，没有“ “打破砂锅问到底打破砂锅问到底” ”，没有找到，没有找到 根本原因，因而最终形成了问题临时性消除后又出现再根本原因，因而最终形成了问题临时性消除后又出现再 消除再出现消除再出现的恶性循环。下面这个例子很生动地说的恶性循环。下面这个例子很生动地说 明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的：明了由于找不到根本原因导致问题是如何重复发生的： Why Root Cause Analysis Makes Sense 为什么根本原因分析法有意义 根本原因分析法的步骤、流程根本原因分析法的步骤、流程 l l根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前 情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一对每个情况，对可能的答案进行头脑风暴并记录。然而，再逐一对每个 答案为一个为什么，并记录下原因。答案为一个为什么，并记录下原因。 l l 根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并 对所有的原因进行分析。对所有的原因进行分析。 l l 这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直到这种方法通过反复问一个为什么，更加明确问题本身，直到 发现根本原因。发现根本原因。 l l 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原因找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估消除根本原因 的最佳方法，从而从根本上解决问题。的最佳方法，从而从根本上解决问题。 这是另一个独立的过程这是另一个独立的过程 ，一般被称之为纠正措施。，一般被称之为纠正措施。 l l 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找 出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助 于整体改善和提高。于整体改善和提高。 EFFECT 效果 MACHINE 机器 METHOD 方法 MEASUREMENT 测量 MANPOWER 人 MATERIAL 材料 ISHIKAWA DIAGRAM 鱼刺图 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具 头脑风暴：得到好点子的最好办法就是收集许多点子并从最头脑风暴：得到好点子的最好办法就是收集许多点子并从最 合适的点子中试出最好的。合适的点子中试出最好的。 脑风暴时：首先从静静地思考开始脑风暴时：首先从静静地思考开始 勿批评或点评勿批评或点评 想快捷的话想快捷的话, ,就得指望好点子就得指望好点子 点子越多越好点子越多越好 勿解释说明勿解释说明 避免急着试图找出问题的解决方法避免急着试图找出问题的解决方法 鼓励由发散性思维进而升华到聚敛性思维鼓励由发散性思维进而升华到聚敛性思维 如下这些话语很有害：如下这些话语很有害： The boss will NEVER go for it.” 头永远不会同意 “If it aint broke dont fix it” 没坏就不要去管它 “Yes, BUT.” 说的对，但是 “Weve always done it THIS way.” 我们一直是这么做 的 因果分析矩阵是一个列举因果并一一对应的图表，如下因果分析矩阵是一个列举因果并一一对应的图表，如下 是一个例表是一个例表 Root Cause Analysis tools 根本原因分析法工具 Root Cause Analysis - 5 Whys 根本原因分析法五个为什么 利用问利用问“ “五个为什么五个为什么” ”去深化原因分析并辅以头脑风暴方法去深化原因分析并辅以头脑风暴方法 五个为什么举例：五个为什么举例： 我的汽车总是没油我的汽车总是没油 为什么会经常性地没油为什么会经常性地没油 因为燃油泄漏因为燃油泄漏 为什么会燃油泄漏为什么会燃油泄漏 因为燃油管路有洞因为燃油管路有洞 为什么燃油管路有洞为什么燃油管路有洞 因为管路已经腐蚀了因为管路已经腐蚀了 为什么会腐蚀为什么会腐蚀 因为管路老化因为管路老化, ,橡胶脆化橡胶脆化 为什么胶管脆化为什么胶管脆化 因为无定期更换的预防性维护规定因为无定期更换的预防性维护规定 Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法（续） 根本原因分析法所解决的是要找到任一不合格的根本原 因。 如： 问题：提供给顾客的产品由于活栓断而散架了 原因是活栓断了 纠正措施：换掉断了的活栓 我们这么做，分析出根本原因并解决了吗 Root Cause Analysis, cont. 根本原因分析法 （续） 答案当然是否定的。顾客已经知道活栓断了。 这里所要做的是从如下方面找出活栓断背后的根本原因 通过金相分析会得到什么信息？ 是否因为某一过程更改而导致上述失效？ 而且几乎是对每一问题都会有不止一个根本原因 如果发现一个线索则顺着这一线索一直跟踪下去 When is Root Cause Analysis appropriate? 何时实施根本原因分析法 当需要制定纠正措施的时候 当客户要求掌握问题的时候 当要采取弥补措施而需要根本原因分析法时 当涉及到工艺、生产或其要求时需要理解及定义 问题的时候 作为现场检查、取证活动的一部分时 How do we determine effective RCA? 如何有效开展根本原因分析法 在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有在做根本原因分析法时我们用到了一些有效的工具没有 是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部是否开展相应的验证并作为头脑风暴、图表分析活动的一部 分分 所开展的试验是否再现了失效模式所开展的试验是否再现了失效模式 是否改进了系统或程序以消除根本原因是否改进了系统或程序以消除根本原因 是否更新了是否更新了FMEAFMEA及控制计划及控制计划 Examples and Application 举例及应用 在顾客处做试验时水泵失效在顾客处做试验时水泵失效 水泵失效水泵失效 轴承失效（轴承失效（ 可视）可视） 金属疲劳失效金属疲劳失效 （通过金相分（通过金相分 析）析） 缺乏润滑（感缺乏润滑（感 温变色试验）温变色试验） 润滑油箱干润滑油箱干 了了 缺乏相应加缺乏相应加 油程序油程序 为什么为什么为什么为什么 为什么为什么 为什么为什么 为什么为什么 Examples and Application 举例及应用 问题描述：由于不小心被铁锤砸了导致拇指受伤 这是个问题描述还是只是个表面现象描述？ 如果不是真正的问题描述，那么我们该如何作描述 如果用问五个为什么方法会是什么样的结果呢 Root Cause Analysis 根本原因分析 根本原因分析法就是永远不要只满足于表面现象 根本原因分析法应该指出如何通向根本原因的思路和方法 确保根本原因分析法提出的行动计划在解决方案的实施中 得以贯彻 问题得到“解决”后还要进行后续的跟踪和评估以确保分析 成果得到充分运用 以下是详细的“从三个方面进行五个为什么分析”的例子和 应用 三个方面是： 1、为什么会产生不合格？ 2、为什么会没有检测出不合格？ 3、为什么会流出不合格？ 检测检测 A 为为什么？ 设备设备 加工顺顺序错错乱 为为什么？ 设备设备 故障 为为什么？ 丝锥夹丝锥夹 具脱开主轴轴 为为什么？ 修改加工程序修改加工程序 中的编码（是中的编码（是 完善程序而并完善程序而并 非简单的将数非简单的将数 据改回正确的据改回正确的 值）值） 工位主轴轴未攻丝丝 纠正措施A 为什么会发生漏攻？ 人，机，材料、法 某工序孔漏攻 加工程序出现现一个编码错误编码错误 为为什么会产产生不合格的举举例 控制措施控制措施 B Why? 以前类似产品的故障数据没有系统的收集 Why? FMEAFMEA中对于质量风险的估计偏低中对于质量风险的估计偏低 Why? 控制计划中没有规定该项目要检查 Why?Why? 修订订FMEA控 制程序，对对以 往产产品的质质量 数据进进行收集 ，并明确工作 流程 检验指导书中没有规定该项目要检查 为什么未能检测到这个问题 检测检测 缺少相应的职责分配和工作流程 为为什么没有检测检测 出不合格举举例（续续） C 为什么 在最终交付前零件反反复复返工在最终交付前零件反反复复返工4 4次了次了 Why?为什么 不合格发发生后零件有7个月未交付了 Why?为什么 诸诸如零件摆摆放不正确（尽管首道工序执执行了）、 在不合格品返工时时零件又丢丢了 Why?为什么 派专人管理不合 格品返工区域， 对不合格品返工 进行100%的终检 不合格品控制流程失效 Corrective Action C为什么不合格的流入到装配线上为什么不合格的流入到装配线上 不合格品控制不合格品控制 零件问题太多零件问题太多 为为什么会流出不合格举举例（续续） 确定根本原因的注意事项 一、在实践中，每一层原因往往将产生若干个下一 层原因，形成金字塔结构，如下图所示： 淋雨感冒淋雨感冒 没带伞没带伞没有小轿车没有小轿车 没有看天气预报没有看天气预报 天要下雨天要下雨 我们常常 听到的： 不投入新 设备就无 法达到要 求 我们常常 听到的： 到了一段 时间本来 就是要坏 的 买车需要 大量的投 入，成本 高 属于常识 、公理、 经验和必 然规律的 范畴 在多个根本（末端）原因中间，应按照以在多个根本（末端）原因中间，应按照以 下原则进行筛选：下原则进行筛选： 1 1、选择成本最低的，摒弃经济性差的；、选择成本最低的，摒弃经济性差的； 2 2、选择组织自身可以控制的，摒弃理想化和、选择组织自身可以控制的，摒弃理想化和 具体操作实施起来困难的；具体操作实施起来困难的； 3 3、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范、摒弃属于常识、公理、经验和必然规律范 畴内的，因为我们根本无法改变它，只能畴内的，因为我们根本无法改变它，只能 利用它。利用它。 二、分析到什么样的程度，才算是找到根本二、分析到什么样的程度，才算是找到根本 原因了呢？原因了呢？ 1 1、一定要分析到可以直接采取措施的程度，、一定要分析到可以直接采取措施的程度， 如如“ “缺少相应的职责分配和工作流程缺少相应的职责分配和工作流程” ”。 2 2、当下一层原因是公理或必然规律时，就可、当下一层原因是公理或必然规律时，就可 以停止分析。如以停止分析。如“ “加工程序出现一个编码错加工程序出现一个编码错 误误” ”。 注：以上两条要联合应用。不一定非要分析注：以上两条要联合应用。不一定非要分析5 5 层，有时层，有时3 3层就够了，也可能分析到层就够了，也可能分析到7 7层才层才 能找到根本原因；能找到根本原因； 制定纠正措施的三个误区 需要防止陷入将需要防止陷入将“ “现象现象” ”作为作为“ “原因原因” ”的误区，如以下的误区，如以下 分析过程就是错误的：分析过程就是错误的： 1 1、感冒、感冒身体出现感冒症状，感觉不适身体出现感冒症状，感觉不适身体内有身体内有 病毒病毒打针吃药，消灭病毒打针吃药，消灭病毒问题解决；问题解决；（体内产生病毒（体内产生病毒 是人体的正常生理机能，对产生病毒的原因没有展开分析）是人体的正常生理机能，对产生病毒的原因没有展开分析） 2 2、某产品在顾客处发生后工程不良、某产品在顾客处发生后工程不良A A尺寸不合格尺寸不合格 严格控制严格控制A A尺寸尺寸问题解决；问题解决；（由于对（由于对A A尺寸不合格的原因没尺寸不合格的原因没 有做进一步分析，使得有做进一步分析，使得“严格控制严格控制A A尺寸尺寸”变成口号和空话，实际无法操作）变成口号和空话，实际无法操作） 以上两个例子中，黑体字部分均为现象，根据现象以上两个例子中，黑体字部分均为现象，根据现象 制定措施不能防止问题再次发生。制定措施不能防止问题再次发生。 需要防止陷入需要防止陷入“ “对策对策” ”和和“ “原因原因” ”不能对应的不能对应的 误区，如以下对策制定就是错误的：误区，如以下对策制定就是错误的： 1 1、产品的一种主要售后故障未纳入、产品的一种主要售后故障未纳入FMEAFMEA分析分析 FMEAFMEA小组成员对售后故障的模式没有系小组成员对售后故障的模式没有系 统收集统收集将该主要故障纳入将该主要故障纳入FMEAFMEA分析；分析； 防止陷入将防止陷入将“ “原本就应该完成的工作原本就应该完成的工作” ”当做对策的误当做对策的误 区，如以下对策制定就是错误的：区，如以下对策制定就是错误的： 1 1、某工序当日首自检记录未按要求填写、某工序当日首自检记录未按要求填写未按三检未按三检 制要求填写质量记录制要求填写质量记录按作业指导书要求执行三检按作业指导书要求执行三检 制并填写质量记录；制并填写质量记录； 2 2、在顾客处由于产品漏序、在顾客处由于产品漏序, , 造成造成1 1件后工程不良件后工程不良 操作者未严格执行作业指导书要求操作者未严格执行作业指导书要求操作者严格执操作者严格执 行作业指导书要求；行作业指导书要求； 原本就应该完成的工作没有完成，说明原有的原本就应该完成的工作没有完成，说明原有的 管理流程已经出现问题，所以不能再用原有的流程管理流程已经出现问题，所以不能再用原有的流程 作为控制措施作为控制措施 对于执行性不好造成的问题，应从以下几个方面进对于执行性不好造成的问题，应从以下几个方面进 行考虑：行考虑： 1 1、是否是因为现有管理制度不完善或有漏洞造成未、是否是因为现有管理制度不完善或有漏洞造成未 按要求执行；按要求执行； 2 2、确认是、确认是“ “未执行未执行” ”还是还是“ “执行的操作性差执行的操作性差” ”，如果是，如果是 不易操作，应从改善操作条件的角度加以考虑；不易操作，应从改善操作条件的角度加以考虑； 3 3、如果以上两条均不适用，可谨慎采用、如果以上两条均不适用，可谨慎采用“ “培训培训” ”的方的方 法，且应保留培训的记录。同时，应从法，且应保留培训的记录。同时，应从 “ “举一反三举一反三” ” 的角度加以考虑，查找同类产品的角度加以考虑，查找同类产品/ /工序是否存在相近工序是否存在相近 似的问题，一并加以解决。似的问题，一并加以解决。 注意：注意：“ “举一反三举一反三” ”的对策是纠正措施的范畴，而不的对策是纠正措施的范畴，而不 属于预防措施。属于预防措施。 也可以问4个问题 1) 程序是自动的吗? 2) 有程序文件/作业指导书吗？ 3) 员工经过培训了吗？ 4) 员工是否遵循程序？ 5）培训合格的员工，并且遵守了程序，但仍 然犯错，那么工序上有没有防错（防呆）？ 防错（防呆）介绍 第一节第一节 防错法概述防错法概述 防错法日文称PKKA-YOKE,又称愚巧法、 防呆法。意即在过程失误发生之前即加以防 止。是一种在作业过程中采用自动作用、报 警、标识、分类等手段，使作业人员不特别 注意也不会失误的方法。 失误原因失误原因原因归类原因归类所占比例所占比例 忘记忘记人人 77.8%77.8% 对过程对过程/ /作业不熟悉作业不熟悉人人 缺乏工作经验缺乏工作经验人人 故意失误故意失误人人 疏忽疏忽人人 行动迟缓行动迟缓人人 缺乏适当的作业指导缺乏适当的作业指导方法方法 11.1%11.1% 突发事件突发事件设备设备 11.1%11.1% 从上表可以看出，在导致失误的原因中，从上表可以看出，在导致失误的原因中，人占了绝大部分（人占了绝大部分（ 77.8%77.8%），），其次为作业方法和设备原因。其次为作业方法和设备原因。 一、对待失误的两种出发点一、对待失误的两种出发点 人为失误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理人为失误所占的比重很大，这是很多质量学者和公司管理 层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止层很早就认识到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止 人为失误的主要措施是人为失误的主要措施是“ “培训与惩罚培训与惩罚” ”，即对作业者进行大量，即对作业者进行大量 培训，管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力培训，管理人员每每劝戒作业者工作要更加认真和努力, ,确实确实 , ,通过培训通过培训, ,可以避免相当一部分人为失误，比如由对过程可以避免相当一部分人为失误，比如由对过程/ /作作 业不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的失业不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的失 误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止。经误。但由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止。经 长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结 合的防错方式并不怎么成功。合的防错方式并不怎么成功。 1 1、传统的失误防止方式、传统的失误防止方式 一、对待失误的两种出发点一、对待失误的两种出发点 （1 1）全检产品但不增加作业者负担。）全检产品但不增加作业者负担。 （2 2）必须满足）必须满足poka-yokepoka-yoke规定操作要求，作业过程方可成。规定操作要求，作业过程方可成。 （3 3）低成本。）低成本。 （4 4）实时发现失误，实时反馈。）实时发现失误，实时反馈。 POKA-YOKEPOKA-YOKE防错法具有以下特点：防错法具有以下特点： 两类防错模式的比较两类防错模式的比较 比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部比较可知，传统防错方式通过培训和惩罚解决了部 分失误，而分失误，而POKA-YOKEPOKA-YOKE可以从根本上解决失误问题。可以从根本上解决失误问题。 二、二、POKA-YOKEPOKA-YOKE的四种模式的四种模式 POKA-YOKEPOKA-YOKE针对不同的过程和失误类别，分针对不同的过程和失误类别，分 别采用不同的防错模式，分别是：别采用不同的防错模式，分别是： 1 1、有形、有形POKA-YOKEPOKA-YOKE防错。防错。 3 3、编组和计数式、编组和计数式POKA-YOKEPOKA-YOKE防错。防错。 2 2、有序、有序POKA-YOKEPOKA-YOKE防错。防错。 4 4、信息加强、信息加强POKA-YOKEPOKA-YOKE防错。防错。 第二节第二节 防错技术与工具防错技术与工具 防错法是一门技术防错法是一门技术, , 有一系列技术和工具用有一系列技术和工具用 于各类过程的错误防止于各类过程的错误防止. . 一、防错思路一、防错思路 下表列明了不同的防错思路及其策略下表列明了不同的防错思路及其策略 防错思路目 标方 法评价 消除消除可能的失误 通过产品及制造过程的重 新设计,加入poka-yokepoka-yoke方 法 最好 替代 用更可靠的过程代替目 前的过程以降低失误 运用机器人技术或自动化 生产技术 较好 简化使作业更容易完成 合并生产步骤，实施工业 工程改善 较好 检测 在缺陷流入下工序前对 其进行检测并剔除 使用计算机软件,在操作失 误时予以告警；采用标识防 止误用 较好 减少将失误影响降至最低 采用保险丝进行过载保护 等 好 1、消除失误 削除失误是最好的防错方法。 因为其从设计 角度即考虑到可能出现的作业等失误并用防错方法 进行预防。 这是从源头防止失误和缺陷的方法， 符合质量的经济性原则, 是防错法的发展方向。 例：录音带上若录有重要的资料想永久保 存时，则可将侧边防再录孔之一小块塑料 片剥下，便能防止再录音。 台式冲压机的双启动按 钮, 只有同时按下两侧按钮 , 冲头才会落下, 按下单侧 按钮, 冲头不会动作, 这就 防止了由于作业员失误造成 的人身伤害和产品缺陷。 电动工具、附件, 说明书 及合格证作为一个一体化 包装送至客户, 但总是发 生漏装或错装事件. 在对 装配线员工进行培训及惩 罚后效果均不明显.设计专 用包装模板, 每位包装员 工人手一个. 模板设计成 凹型,如果少了一件, 模板 中相对应的位置就是空的, 可以立即发现。 开银行保险箱时，须 以顾客之钥匙与银行之 钥匙，同时插入钥匙孔 ，才能将保险箱打开。 砂箱（上下箱 ）定位销，防 止错箱。 个人计算机与监视器(monitor)或打印机之 连结线用不同之形状设计,使其能正确连接起 来。 2 2、替代法替代法 替代法是对硬件设施进行更新和改善，替代法是对硬件设施进行更新和改善， 使过 使过 程不过多依赖于作业人员，从而降低由于人为原因程不过多依赖于作业人员，从而降低由于人为原因 造成的失误造成的失误( (占失误的部分占失误的部分) )。这种防错方法可以大。这种防错方法可以大 大防低失误率，为一种较好的防错方法，缺点在于大防低失误率，为一种较好的防错方法，缺点在于 投入过大，另外由于设备问题导致的失误无法防止投入过大，另外由于设备问题导致的失误无法防止 。 抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一抽水马桶之水箱内设有浮球，水升至某一 高度时，浮球推动拉杆，切断水源。高度时，浮球推动拉杆，切断水源。 电梯超载时，门关不上，电梯不能上下， 警告钟也鸣起。 厨房内之快锅内压力过大时，则厨房内之快锅内压力过大时，则“ “液压阀液压阀” ”就就 开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之开启，使锅内之压力外液以免造成爆炸之 危机。危机。 3 3、简化、简化 简化是通过合并、削减等方法对简化是通过合