临床医学概要教学资料 发热、发绀.ppt

常见症状 【临床医学概要 第2版】 内科教研室 王 颖 n 症状(symptom): 病人主观感觉到的不舒服感 或异常感觉； 如头痛、腹痛、乏力、多梦、呼吸困难等 n 体征(sign): 医师或他人能发现的异常表现； 如皮疹、肝脾肿大、心脏杂音及肺部罗音等 发热(Fever) 概念 正常人的体温在体温调节中枢的调控下， 机体产热和散热保持动态平衡，使体温保持在 相对恒定的范围内。 发热是指当各种原因导致体温调节中枢的 功能发生障碍时，产热超过散热，体温升高超 出正常范围。 正常范围 正常人体温: 36-37（腋温 ） 成年人清晨安静状态: 口测 36.3-37.2 肛测 36.5-37.7 腋测 36.0-37.0 生理变异 正常人体温: 24h内波动范围散热 发生机制-3 非致热源性发热: 体温调节中枢直接受损 产热过多疾病（如甲状腺功能亢进） 散热过少疾病（如范围广泛的皮肤病、心 力衰竭等） 病因与分类-1 1. 感染性发热（Infective fever） 各种病原体感染(细菌、病毒、真菌、 寄生虫等)引起的感染，占临床发热的50 60%。 病因与分类-2.1 2. 非感染性发热（Non-infective fever） 1). 坏死物质的吸收：大手术后组织损伤 、内出血、心肌梗死及癌症等。 2). 抗原-抗体反应：风湿热、药物热、结 缔组织病等。 病因与分类-2.2 3).内分泌与代谢疾病: 甲亢、重度脱水。 4).皮肤散热减少: 广泛性皮炎、慢性心衰。 5).体温调节中枢功能失常: 中暑、安眠药中毒 、 脑出血。 6). 自主神经功能紊乱：多为低热。 临床表现-发热的分度 低 热：37.338.0 中度发热：38.139.0 高 热：39.141.0 超 高 热：41.0以上 n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分 别记录在体温单上，将数天的各体温点连接 成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。 n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴 别诊断。 临床表现-热型(Fever type)及临床意义 常见热型-1 1. 稽留热 (Continued fever) 体温恒定在39-40左右; 24h内体温波动范围不超过1, 持续时间较长, 可延续数日不退; 多见于伤寒及肺炎球菌性肺炎。 40 39 38 37 36 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 2. 弛张热 (Remittent fever) 体温常在39以上; 波动幅度大，24h内波动范围2, 最低仍高 于正常; 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓 性炎症。 常见热型-2 40 39 38 37 36 驰张热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 3. 间歇热 (Intermittent fever) 体温骤升至39以上, 持续数小时或更长，迅 速复常。经数小时或数日间歇期，再次升高，如 此反复。 常见于疟疾、急性肾盂炎等。 常见热型-3 40 39 38 37 36 间歇热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 4. 波状热 (Undulant fever) 体温渐升至39 或以上后，又逐渐下降至正 常水平，下降至一定程度后又逐渐升高，如此 反复，温度曲线呈波浪型。 常见于布氏杆菌病。 常见热型-4 40 39 38 37 36 波状热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 5. 回归热 (Recurrent fever) 急升至39 或以上, 数日后骤降至正常, 规律性交 替。见于回归热。 常见热型-5 6. 不规则热 (Irregular fever) 体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎 常见热型-6 热型的辩证分析 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不 典型或变成不规则热不典型或呈不规则热: n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染; n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型; n 个体反应性的强弱不同, 如老年人肺炎时可仅 有低热或无发热 小结 正常人体温受中枢调控，产热和散热呈 动态平衡，保持体温相对恒定。机体在某 些致热原作用下、或中枢神经受损，功能 障碍引起发热。 发热病因复杂，分为感染性和非感染性发 热。临床表现分低热、中热、高热和超高 热。不同病因的热型各有其特点。 互动思考题 男性，28岁。发热3天，每日体温波动于37.539.8之间， 伴寒战、多汗 1.患者的热型是: A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.波状热 E.回归热 2.患者发热的原因最可能是: A.中枢热 B.药物热 C.吸收热 D.夏季低热 E.感染性发热 3.按患者最高体温判断患者的热度属于: A.超高热 B.高热 C.中度热 D.低热 E.低体温 发 绀 Cyanosis 概念 血液中脱氧血红蛋白(deoxyhemoglobin) 增多，皮肤、粘膜呈青紫色表现，亦称紫绀 。(广义上包括异常血红蛋白衍化物高铁 、硫化血红蛋白所致皮肤青紫)。 观察部位：皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富 部位 (唇、鼻尖、颊部、甲床)。 发生机制-1 n发绀最直接的原因：毛细血管血液中脱氧Hb增多。 正常情况下：血液中Hb 150g/L 动脉SaO2 95，脱氧Hb 7.5g/L 静脉SaO2 70，脱氧Hb 45g/L 毛细血管血液的脱氧Hb含量是动、静脉血脱氧Hb 的平 均数 n当毛细血管血液中脱氧Hb50g/L时，导致发绀。 缺氧一定发绀吗？ 发绀一定缺氧吗？ 当SaO285者近60% n 红细胞增多症，SaO285，也会发绀 n 重度贫血(Hb60g/L)，SaO2,也难发现发绀 脑筋急转弯： 发生机制-2.1 1. 血液中脱氧血红蛋白增多 1) 呼吸系统疾病: 气道阻塞、肺部及肺血管疾病引起。 机制: 通气、换气障碍, 肺氧合作用不足脱氧Hb 2) 心血管疾病：心力衰竭和发绀型先天性心脏病引起。 机制: 心血管异常通道未氧合血流入体循环动脉血 周围血流障碍性疾病: 血流 组织摄O2或灌注不良 3) 大气中氧分压过低: 肺泡氧分压 SaO2 发生机制-2.2 2. 血液中存在异常血红蛋白衍化物 1) 高铁血红蛋白血症: 先天、特发性和药物或化学物质中 毒引起。 (含量达30g/L) 机制: Hb的Fe2+被Fe3+取代, 失去携氧能力 2) 硫化血红蛋白血症:凡引起高铁血红蛋白血症药物、便 秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者。 机制: 硫化氢作用于Hb生成硫化血红蛋白(含量达5g/L) 发绀分为两大类： 1血液中脱氧血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物 临床表现及分类 临床表现及分类-1.1 血脱氧血红蛋白增多 1) 中心性发绀: 心肺功能不全、左-右异常分流 先天性心脏病; 常伴心悸、咳喘症状 特点: 全身性(四肢、颜面、粘膜和躯干), 皮 肤温暖 中心性发绀 ： 先天性心脏病 杵状指 临床表现及分类-1.2 2) 周围性发绀:局部静脉病变、动脉供血不足 特点: 非全身性, 肢体下垂部位(肢端、耳垂 、鼻尖); 皮肤温度低, 按摩或加温可消失 3) 混合性发绀: 中心性与周围性并存, 见于心 力衰竭或心肺疾病合并周围循环衰竭 周围性发绀 ： 发绀部位 发绀分为两大类： 1血液中脱氧血红蛋白增多 2血液中存在异常血红蛋白衍化物 临床表现及分类 临床表现及分类-2.1 2. 血液中存在异常血红蛋白衍化物 1) 药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症: 特点: 急骤出现、暂时性; 病情重, 氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色; 静脉注射亚甲蓝、硫代硫酸钠或维生素C可 使青紫消退。 临床表现及分类-2.2 2) 先天性高铁血红蛋白血症:自幼即有发绀、有家族 史，健康状况良好。 3) 特发性高铁血红蛋白血症: 见于女性，发绀与月经 周期有关，机制不明。 4) 硫化血红蛋白血症:发绀时间长;患者血液呈蓝褐 色, 分光镜检630nm处吸光带加入氰化钾后消失。 小结 发绀主要由心、肺疾病或周围 循环障碍引起，某些药物、化学物 质中毒所致的高铁血红蛋白血症或 硫化血红蛋白血症也可引起发绀， 不同病因发绀特点不同，临床上应 具体分析。 互动思考题 1. 观察发绀的部位包括： 唇、鼻尖、颊部及甲床