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医学模式的转变 同济大学医学院 医学史第一部分医学史第一部分 主要内容 v什么是医学模式 v四种不同的医学模式及其特点 v现代医学遭遇的困境 v对医学目的的新认识 v新医学模式转变的意义 v医学教育如何适应新医学模式的转变 什么是医学模式（Medical Model） v模式：数理逻辑概念，即用一系列公式来表达逻辑 理论。后引入各学科，成为总结各学科世界观和方 法论的手段。人们观察和处理问题的思想和行为方 式。 v医学模式：人类在认识自身生命过程以及与疾病抗 争的无数实践中得出的对医学的总体认识。是对人 类健康观和疾病观点的一种哲学概括，是认识和解 决医学和健康问题的思维和行为方式。 医学模式 四种医学模式 和医学时代的 关系 医学时代 神灵医学模式 自然哲学 医学模式 生物医学模式 生物-心理-社会 医学模式 经验医学时代 (文艺复兴时代以前) 实验医学时代 （21世纪以前？） 整体医学时代 神灵 (spiritual)医学模式 时间-产生于人类社会早期 背景-人们对疾病和健康的认识还处于萌芽状态，薄 弱的医学知识积累不足以解释复杂的生命现象和指导医学 实践-敬畏？猜度？(无知 无助 无奈） 特点-医巫混杂的现象 南美洲 出土的 钻孔的 颅骨 阿斯克 雷庇亚 神庙遗 址 自然哲学（nature philosophical） 的医学模式 * 时间-是伴随着自然科学和医学的初步发 展而产生的,诞生于文化轴心时代（古希腊和中 国先秦诸子百家时代）。 * 特点-古典医学理论体系的形成和发展阶 段,人们注重以自然哲学理论为基础的思维方式 来观察和解释医学现象。 * 代表-中国的阴阳五行学说和古希腊的四体 液学说。 v用直观的自然因素说 明生理过程和疾病的 发展。把哲学思想与 医学实践直接联系起 来。利用朴素的辩证 法和唯物主义解释健 康和疾病。 希波克拉底的四体液学说 生物医学 (biomedical) 模式 v时间-文艺复兴时代起至21世纪？ v背景-社会经济的发展和科学技术的进步,尤其是生物科 学的进步，从实验医学建立起来的医学发展模式。 v生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的 形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究 的主线和着眼点是人体的生物性。 哈维和血液循环理论 琴纳在接种牛痘 维萨里在上解剖课 v生物医学模式的理论观点 心身二元论：躯体和精神分工不同 还原论：每一个疾病都可以找到特定 的位置和原因 病灶 病理 解剖学 细胞 病理学 分子 病理学 病原 宿主 环境 疾病三角模式图 生物性 化学性 物理性 生物医学模式的成就与缺陷 v生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规 律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、 生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、 慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降。 v20世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的 渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出 生物医学模式的缺陷，生物医学模式强调了人的生物性， 忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。 生物心理社会 (biopsychosocial)医学模式 时间-20世纪70年代.由美国罗切斯特大学教授恩格尔 (Engel)首先提出。 特点-既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健 康和疾病的模式。强调人的健康是由生物心理 社会三方面因素共同决定的。 原因-疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的 新威胁、伦理道德和法律问题的困惑。 背景-对健康认识的深化；对医学目的新认识。 流行病学模式的转变 城 市 化 工 业 化 经济增长 收入增加 教育普及 科技进步 生活提高 医疗改善 传染病 发病死 亡下降 人口模式的转变 健 康 转 型 总和生 育率下 降 人口年 龄结构 老年化 慢性病 发病死 亡增加 延迟-极化模型 我国正处在快速的健康转型时期 经济和健康 不公平增加 传染性疾病 死灰复燃 医学伦理问题 现代医学遭遇的困境 v一、人口老龄化的巨大压力 v二、疾病谱的变化 v三、传染病的新威胁 v四、伦理道德和法律问题的困惑 现代医学遭遇的困境- 人口老龄化的巨大压力 v什么是老龄化社会？为什么说提前进入老龄化社会 ？ 截至2008年底，全国65岁及以上人口10956万人，占 全国总人口的8.3%，比上年上升了0.2个百分点。 60岁及以上人口15989万人，约占全国总人口的 12%，比上年上升了0.4个百分点。 养老保障负担日益沉重：老年人医疗卫生消费支出的 压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资 源一般是其他人群的3-5倍。 我国卫生资源及健康指标的国际比较 指标（2002年）中国 低中收 入国家 中等收 入国家 高收入 国家 世界 平均 人均GDP(美元)97011805350265705130 卫生总费用占GDP的%5.85.96.011.110 人均卫生费用(美元)6375843039524 政府占卫生总费用%3446456360 千人口床位数(张)2.52.83.87.43.9 千人口医生数(张)1.61.21.93.81.7 平均期望寿命(岁)7165697867 婴儿死亡率 ()326936545 我国人口的老龄化趋势我国人口的老龄化趋势 60+人口比例%60+人口数（亿） 我国不同疾病死亡率我国不同疾病死亡率(1/10(1/10万万) )及构成及构成(%)(%)变化变化 死因分类 2005年1992年1975年 死亡率构成死亡率构成死亡率构成 全死因合计652.7 100.0664.7 100.0800.6 100.0 第一类：感染疾病50.8 7.8 54.5 8.2135.016.9 第二类：慢性疾病523.5 80.2 508.0 76.5569.071.1 第三类：损伤中毒65.6 10.0 73.0 11060.47.6 第四类：其他疾病12.8 2.0 29.2 4.436.04.5 现代医学遭遇的困境-疾病谱的变化 我国城乡居民主要慢性病患病人数的变化我国城乡居民主要慢性病患病人数的变化 医生诊断慢性病病例（万） 2008 构成 % 变化（%） 200820031998199308/9308/98 慢性疾病26760218112064919080100.040.3 29.6 糖尿病133610004492475.0 440.9 197.6 高血压压病721041222176149226.9 383.2 231.3 脑脑血管病131610207934964.9 165.3 66.0 恶恶性肿肿瘤2741841431151.0 138.3 91.6 心脏脏病23142285194416398.7 41.2 19.0 老慢支9111371165819163.4 -52.5 -45.1 全国不同类型疾病的经济负担（亿元）全国不同类型疾病的经济负担（亿元） 20052005年年 总成本构成%直接成本间接成本 疾病总计总计23606.4 100.0 9753.0 13853.4 第一类类：感染疾病4480.7 18.98 2773.8 1706.9 传传染病计计634.3 2.69 212.2 422.0 急性呼吸道感染1881.7 7.97 1365.6 516.2 第二类类：慢性疾病14761.7 62.53 6187.9 8573.8 恶恶性肿肿瘤计计2878.7 12.19 418.9 2459.7 心脏脏病2367.7 10.03 1244.9 1122.8 高血压压病947.3 4.01 561.3 386.0 脑脑血管病1841.3 7.80 574.7 1266.6 慢性呼吸系病1053.8 4.46 394.5 659.3 第三类类：损伤损伤 中毒3525.1 14.93 774.5 2750.6 循环环系病恶恶性肿肿瘤糖尿病 吸 烟 + 超重与肥胖 + 体育活动少 + 饮 食 因 素 + 饱饱和脂肪 + 维维生素,Se + 粗纤维纤维 ,谷类类 高 血 脂 +?/+ 高 血 压 +/?/+ Stroke 2004;35:1999-2010 慢性疾病的主要可控危险因素 现代医学遭遇的困境- 传染病的新威胁 古老的传染病卷土重来 “白色瘟疫”结核病“死 灰复燃” 主要原因：多重耐药菌 株增加 新发传染病层出不穷 “疯牛病”-由朊病毒引起的 海绵状脑病，精神错乱而 死 禽流感-H1N1甲型流感 ， SARS-严重急性呼吸综合 征（Severe Acute Respiratory Syndrome ） 对控制健康与疾病问题迫切要求 v艾滋病（获得性免疫缺陷病aquired immune deficiency syndrome，AIDS）该病由人类免疫缺 陷病毒（human immune deficiency virus，HIV ）引起 v全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋 病的人已达到1400万 AIDS合 并的口腔 感染 Kaposi 肉瘤 淋巴瘤 超级细菌是一切耐药菌的统称-超级细菌其实并不 是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，随着时 间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括: MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA（ 万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）、NDM-1（碳青 霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。） 由于“百药不侵”， 所有抗生素都不起作用 。超级 细菌的治疗和预防问题已成为各国科学家重点攻坚 的问题。 中国人的疾病负担 v乙肝感染流行率 10%；结核病 500万人，占全球 1/4，年死亡15万人；HIV 感染已 100万人，预 计2010年将达1000万人。 v在15-74岁人群，12 % 的人血压；20岁以上有2.4 亿人超重，肥胖 3000万人。 v肿瘤每年新增加160万人，城市年死亡136/10万人 ，农村年死亡105/10万人。 v 15岁男性抽烟 60%，烟草消费 全球30%， 50年中肺癌112%，吸烟损失280亿元。 v10%15 % 心理障碍，13.47 % 精神障碍，30万 人自杀/年 现代医学遭遇的困境 伦理道德与法律问题的困惑 v试管婴儿的血缘认定：打乱了传统血缘关系、家庭 伦理观念 。罗伯特爱德华兹 (Robert G. Edwards)，因 创立了体外受精技术独享2010年诺贝尔生理学或医学奖 v安乐死的合法性：对患者的同情和人道主义？还是 故意杀人罪？中国安乐死第一案 -陕西王明成 v克隆技术的伦理问题？ 克隆羊 试管婴儿技术 对健康观和医学目的的新认识 v一、健康观的改变 “健康(health)乃是一种生理、心理和社会适应都臻完满（ Well- being)的状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。 ” v健康的必要条件： v机体无器质性疾病或和功能异常。 v心理状态良好。 v社会适应性良好，无公认的不健康行为。 v行为符合社会道德规范。 对健康观和医学目的的新认识 v二、医学目的的新认识 v治疗疾病,延长寿命,降低死亡率; v预防疾病； v减少发病率; v提高生活质量,优化生存环境,增进身心健康。 特征: 以促进群体健康为主要目标; v是减少疾病,预防疾病,而不是消灭疾病; v视死亡为人类生活的组成部分,提供临终关怀; v重视生命质量,而不单纯追求寿命的延长。 医学模式转变的意义 v有利于对人类的健康和疾病观念的全面理解 v有助于完善医药卫生事业相关政策和法规的制定 v有利于促进社会医学、行为医学、康复医学等新的 分支学科的发展 v有利于医学教育的改革 （医学教育的未来目标是什么？） 医学教育 如何适应新医学模式的转化? 如何培养适应当代医学发展需要的职 业人才已成为世界各国医学界共同关注 的问题 “明天的医生”-英国医学总会1993 v在成为住院医生之前，必须达到知识、技能和职业 态度三方面的要求 知识方面：除论生物医学知识外，也包含了涉及人际 关系和伦理、法律方面的知识 技能方面：临床技能，特别是临床思维能力 职业态度方面：突出医学的人文关爱与职业精神的重 要性 核心：注重学生的科学素质和人文素质（鸟的两个翅 膀） 医学的课程体系 现代 医学 基础 医学 临床 医学 预防医学医学人文 基础医学 研究人的生命和疾病的本质以及规律 基础 医学 形态学科机能学科病原生物学科 人体解剖学 组织胚胎学 病理解剖学 生理学 生物化学 病理生理学 免疫学 药理学 医学微生物学 医学寄生虫学 临床医学 研究人类疾病的诊断与治疗 临床 医学 按治疗手段 建立 按治疗对象 建立 按解剖系统 建立 内科学 外科学 妇产科学 儿科学 老年病学 口腔科学 皮肤性病学 眼科学 耳鼻喉科学 按病种 建立 传染病学 精神病学 研究疾病 诊断 诊断学 医学影象学 核医学 预防医学 研究人群疾病和健康现象的发生和发展规律,以 及控制和消灭疾病,增加人类身心健康 预防 医学 流行病学卫生学医学统计学 劳动卫生环境卫生营养学 医学人文 考察医学及与社会相互关系,旨在提高 医学生的素质或社会功能的学科群。 医学人文 医学史 医学 伦理学 医患 沟通学 卫生 法规 其它 传统医学教育的弊端 人文课程模块的建设尚不完善、人文素养的教育尚未渗透到 各个教学环节 聚焦于疾病的诊治，忽视预防和保健 关注知识传授,忽视学生能力的培养 基础医学与临床医学课程隔裂 传统教学方法以教师-课堂-教材为主轴;以学科为中心,课程 门数与教学内容不断增加,而学生自主学习的时间越来越少, 不利于学生创新意识和批判精神的养成。 医学教学改革 打破传统的“分段式”培养，分系统按科目顺序进行教学的 课程体系 基础课程与基础课程、基础课程与临床课程、临床课程 与临床课程优化组合。 改变传统的教师“满堂灌”的教学方法,采取“问题导向式 ” “启发式”教学 PBL（Problems Based Learning）针对老师提供的临 床病例，学生就其发病机制、发病进程等，结合临床表现进 行现场辩论并作出最后结论，整个过程有老师在现场参与指 导。 人文精神的失落医学教育的反思 v医学教育的人文缺失 v医疗服务的非人性化 v医学目的异化 v医疗技术发展的社会伦理问题 过去五十年，美国医