外科课件阑尾疾病.ppt

阑 尾 疾 病 朱明 解剖生理概要 A：阑尾 B：盲肠 C：回肠 第一节 解剖生理 阑尾位 置 解剖生理概要 基本解剖 阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的 终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。 阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾的血管 第一节 解剖生理 阑尾的体表投影 第一节 解剖生理 急 性 阑 尾 炎 病因 梗阻： 淋巴滤泡明显增生（60%） 粪石（35%） 其他：异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿 瘤 管腔狭窄；系膜过短形成扭曲，阻碍管腔通畅 感染：阑尾腔内细菌所致的直接感染 二、病理 单纯性阑尾炎 轻度炎症改变，水肿充血不严重 浆膜充血发红，阑尾壁各层中均有炎性细 胞浸润，以粘膜层较重，有浅表出血点或 溃疡 急性单纯性阑尾炎 第二节 急性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 第二节 急性阑尾炎 坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿 第二节 急性阑尾炎 临 床 表 现 大致可以分为三期： 初期梗阻表现 后期炎症表现 出现并发症表现 症 状 腹痛是最常见症状，98病人为首发症状 早期梗阻的腹痛较轻，位于上腹或脐周 持续约6-8小时后，炎症涉及壁腹膜，疼痛转 移并固定于右下腹部 症 状 早期阵发性绞痛程度与管腔梗阻的严重相关 异位阑尾炎腹痛所在部位根据其阑尾所在而异 注意婴幼儿、年迈体弱病人表现 其他症状：恶心、呕吐等胃肠道反应；发热等 全身反应 疼痛的特点 转移性右下腹痛 持续性痛. 阵发性加重 时间 无放射 伴随症状 体 征 v 右下腹压痛是最主要体征 v 早期炎症不明显时，并无体征；炎症明 确，局部 体征明确 v 压痛表明阑尾炎症的存在和其所在部位 v 局部反跳痛是腹膜受到刺激的反应，肯 定局部炎症的存在 体 征 v 反跳痛多见于阑尾炎症较重、部位较 浅时 v肌紧张和强直 v辅助试验：腰大肌试验、闭孔内肌试验 、结肠充气试验、直肠内触痛 充气试验(Rovsing试验)：用一手压住左 下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近 侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和 阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。 实验室检查 白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高 ， 占90以上 症状恶化时可出现白细胞计数突然降低 ， 应予重视 尿液检查一般无特殊 诊 断 转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位 压痛和血白细胞增多为决定性依据 辅助检查：腹部X线平片 、 CT检查、B 型超声检查 、腹腔镜检查 鉴 别 诊 断 右 上 腹 疾 病 溃疡急性穿孔：溃疡病史、临床表现与全身 情况较重、气腹表现 急性胆囊炎：临床表现以右上腹为主， Murphy征阳性，B超 检查阳性发现 回盲部疾病 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，发生于上呼 吸道感染之后，无转移性腹痛，局部压痛广泛， 无反跳痛和其他体征。 局限性回肠炎：多次腹痛发作史及腹泻史，有发 热、 贫血。 Meckel憩室炎：无转移性腹痛，局部压痛在麦氏 点内侧，多见于儿童，有黑便。 盆 腔 疾 病 宫外孕破裂：月经史、阴道出血、内出血表 现 卵巢囊肿扭转：疼痛剧烈而突然，局部压痛 位置偏低，妇科双合诊可明确 内 科 疾 病 急性胃肠炎 右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎 治 疗 非手术治疗： 手术指针明确，全身情况或客观条件不允许 已形成炎性肿块或脓肿 诊断不明确 早期单纯性炎症，炎症吸收消退，阑尾功能恢 复正常 手术治疗 并发症与预后 腹腔脓肿: 临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激 征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查 可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。 内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病 例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或 腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出 。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助 于选择扩大引流或切除瘘管的治疗方法。 门静脉炎(pylephlebitis)：急性阑尾炎时阑尾静脉中的 感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉 炎症。临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热 等。如病情加重会产生感染性休克和败血症，治疗延 误可发展为细菌性肝脓肿。 (1) 切口感染 (2) 腹膜炎、腹腔脓肿 (3) 出血 (4) 粪瘘 (5) 阑尾残株炎 (6) 粘连性肠梗阻 阑尾切除术的并发症 慢 性 阑 尾 炎 慢性阑尾炎 临床分类： 反复（间隙）发作性阑尾炎 慢性（梗阻性）阑尾炎 临 床 表 现 反复（间隙）发作性阑尾炎： 有明确的急性阑尾炎发作史 间歇性发作 右下腹疼痛、局部压痛明确 临床表现 慢性（梗阻性）阑尾炎： 无急性发作史 经常性右下腹绞痛 较多胃肠道症状 右下腹疼痛和压痛，范围较广，但仍 以阑尾点为中心 诊 断 反复（间隙）发作性阑尾炎诊断较明确 慢性（梗阻性）阑尾炎： 钡灌肠检查有帮助 有阑尾狭窄变细、不规则、扭曲、固定、 充盈不良、排空延迟等表现 排除其他疾病 治 疗 手术切除阑尾 诊断不符、探察周围器官 特殊情况的急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 病理特点 根部宽，易于排出内容物，发病率低 腔大壁薄，易坏疽与穿孔 网膜发育未完善，局限炎症能力差， 死亡率高，达23 临 床 表现 胃肠道症状突出，误诊率高 发热出现早且高 盲肠游离，右下腹压痛范围广，不易出 现肌紧张或强直 诊断： 了解特点，提高警惕，诊断不难。 治疗： 积极的手术治疗 老年急性阑尾炎 病理特点 阑尾壁萎缩变薄，腔变细，发展快，穿 孔早 阑尾动脉易在硬化基础上因炎症而栓塞 易坏疽 大网膜萎缩，局限炎症能力差，易形成 弥漫性腹膜炎 临床表现 反应弱，自主症状不重，局部体征不明 显 易穿孔与坏疽 合并心肺疾病，死亡率高，达6 诊断 腹痛与局部压痛是重要诊断依据 超声及腹腔穿刺可协助诊断 治疗 无禁忌症，积极手术治疗 妊娠期急性阑尾炎 病理特点 阑尾位置随妊娠的发展而改变， 由原位向外 上移位, 妊娠8月后，位于髂嵴上二横指, 被子 宫 覆盖 盆腔脏器充血，感染发展快，局限炎症能力差 易形成穿孔与坏疽 刺激子宫收缩，导致流产或早产甚至胎儿死亡 临床表现 早期与一般阑尾炎相似 腹痛与压痛位置随妊娠的发展，阑尾位置 而改变 诊断 早期诊断明确 按阑尾位置改变规律，找出腹痛与压痛位 置，肯定诊断 治疗： 早期积极手术治疗 中期诊断肯定，手术治疗 后期及早发现，及早手术 阑尾切除术 术 前 准 备 肯定诊断，明确指针 肯定阑尾位置，估计病理情况 了解全身情况：静脉补液、应用抗生素 对重 要器官