严重感染的治疗进展20091017无锡.ppt

严重感染的诊治进展 李维勤 南京大学医学院 南京军区总医院 全军普通外科研究所SICU Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock (2008版解读) 一组临床症候群 心率加快 呼吸频促 发热、大汗 白细胞计数增多 创伤 感染 急性胰腺炎 、 脓血症、毒血症、脓毒血症、败血症 脓毒症（sepsis）、菌血症 创伤 感染 中毒 出血 损伤 SIRS MODS MOFS 1991年8月，美国危重病医学会和美国胸科医师学会（ ACCP/SCCM）在芝加哥联合召开研讨会，重新定义SIRS、 Sepsis、MODS l 2001年12月，华盛顿 l 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学 会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP） 、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS ） l “国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（ concensus conference） p感染（Infection ）： 1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部 的炎症反应 2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反 应 p菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指 在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则 分别称之为病毒血症和真菌血症等 n 全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response syndrome ,SIRS)： 由各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的 一系列全身性炎症反应的过程 其病因包括两类情况： 由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症； 非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、 组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热 SIRS诊断标准 （具备以下两项或两项以上体征） 体温38C或36C； 心率90次分； 呼吸急促，频率20分，或过度通 气，PaCO243kPa； WBC12000/3，40003或幼 稚细胞10 n脓毒症（Sepsis）：感染 SIRS 由感染引起的SIRS称为脓毒症 脓毒症的诊断标准（1991年）： 首先必须具有感染的确实证据，临床上存 在可证实的感染灶，但血培养可以阳性或 阴性； 其余指标则与SIRS完全一致 “Sepsis” n 过去泛指各种病原微生物引起的感染。 n 本定义赋予Sepsis更深层次的意义 包含了感染及其病原微生物这一方面 还包含了宿主对感染的反应 n “Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“ 全身性感染” / “严重感染” n 严重脓毒症（Severe sepsis ） 指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌 注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等 n 脓毒症性的低血压（Sepsis-induced hypotensions） 指收缩压12kPa（90Hg）或较原血压水平降低5 3kPa（40Hg）以上 须排除其他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等 感染性休克或脓毒性休克（Sepsis shock） 1991年：虽经恰当的输液治疗，低血压依然存在，同时 伴有灌注不足或器官功能障碍.即使应用血管活性药物或 正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障 碍却持续存在 2001年：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循 环衰竭状态。 其诊断标准为：收缩压 40mmHg；平均动脉压 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑；尿量减少 n 多器官功能障碍综合征（MODS） 多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环 境的稳定 器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加 重，也可以逆转 n 多器官功能衰竭综合征（ MOFS） 2个以上的器官或系统发生功能衰竭 临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高 器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991） 拯救严重感染战役 Surviving Sepsis Campaign n 全身性感染日益成为全球严重的问题 全世界每年大约1 0万人口中就有50100例 每年1.5%80%的速度上升 发病人数和死亡人数超过乳癌、AIDS n 卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足 严重感染和感染性休克 2004治疗指南 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 -2008新指南的解读 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天 你希望首先了解哪些病史你希望首先了解哪些病史? ? 初始评估 病史 主要症状 生理异常 合并症 大手术 严重出血或输血 趋势 病例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天 进一步需要了解哪些病史进一步需要了解哪些病史? ? 后续评估 病史 既往病史, 慢性疾病 心理社会问题 应用药物/过敏史 家族史 伦理/法律问题 系统回顾 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕）后8天 最初体格检查的要点是什么最初体格检查的要点是什么? ? 初始体格检查 检查 呼吸道 呼吸 循环 意识水平 后续体格检查 检查 呼吸 心血管 腹部及泌尿生殖系统 中枢神经系统 肌肉骨骼系统 內分泌及血液系统 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温 38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 哪些结果最值得注意哪些结果最值得注意? ? 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温 38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 哪些表现对患者有利哪些表现对患者有利? ? 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温 38.2C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 应该为患者进行什么检查应该为患者进行什么检查? ? 化验检查 根据病史及体格检查 标准生化,血液学, 微生物学和影像学检查 动脉或静脉血气分析 乳酸水平 代谢性酸中毒是反映危重病的重要指标代谢性酸中毒是反映危重病的重要指标 患者 血压150/90, 心率70 80, 呼吸频率16, 体温37.8 氧饱和度97% (空气) 腹胀 四肢温暖 白细胞16,000/mm3 尿素氮/肌酐比值正常 前次检查前次检查 当前检查当前检查 现在我们应该考虑什么问题现在我们应该考虑什么问题? ? 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2C 氧饱和度氧饱和度92% (92% (鼻鼻导导管吸氧管吸氧2 2升升/ /分分) ) 腹胀腹胀 四肢四肢温暖温暖 白细胞白细胞21,000/mm21,000/mm 3 3 尿素氮尿素氮/ /肌肌酐比值酐比值 动脉血气分析动脉血气分析: : 7.3/30/657.3/30/65，laclac 3.5mmol/L 3.5mmol/L n 临床症状： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些征象b： 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标 准差 气促30 bpm 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）而无糖尿 病史 那些情况提示病人有严重感染？ n 器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L） 那些情况提示病人有严重感染？ n组织灌注参数： 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 四肢湿冷 那些情况提示病人有严重感染？ n血流动力学参数： 低血压b（收缩压40mmHg, 或按年龄下降2标准差） 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2 那些情况提示病人有严重感染？ n 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/L） 白细胞减少症（白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 第一部分 严重脓毒症的治疗 A.初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低 ，血乳酸4mmol/L，低血压出现后应低血压出现后应尽快转入 ICU病房接受治疗 复苏的最初6小时目标 a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血 氧饱和度 65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标 （2C） B.诊断 1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！ 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内 置管处的血液标本，同时应尽可能在使用 抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感 染源的其他体液(1C)。 2.尽快实行影像学检查以确认潜在的感染（ 1C) E C.抗生素治疗 1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性 休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗 生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素 的使用(1D)。 2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生 物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒 症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果 ,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。 C.抗生素治疗 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患 者,应适当延长疗程(1D)。 4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 一项针对西班牙425例社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示， 起始恰当治疗可显著提高临床治疗成功率 抗生素选择策略 2006亚洲指南推荐 2. Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 治疗类型感染程度 轻-中度重度 单药治疗方案l氨苄西林/舒巴坦 l头孢哌酮/舒巴坦 l厄他培南 l哌拉西林/他唑巴坦 l亚胺培南 l美罗培南 联合治疗方案l第三代头孢菌素+ 甲硝唑 l第三代头孢菌素+甲 硝唑氨基糖苷类 l氨曲南+甲硝唑 D 感染源控制 1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。 D.感染源控制 2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感 染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织 之后,再进行干预(2B)。new 3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流 而不是外科引流(1D)。 4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。 E.液体疗法 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目 前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体 液量。 e.晶体液更便宜。 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到 8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还 需要进一步的液体治疗(1C)。 E.液体疗法 3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。 3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。 F.血管加压类药物 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以 保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加 量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定 MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压 时首选的血管活性药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药 )(1C)。 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒 性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。 3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素 作为首选药物(2B)。 F.血管加压类药物 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量 多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者 建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续 的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方 案。 G. 正性肌力药物 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提 示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺 (1C)。 2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。 G. 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药 如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。 d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究 未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益 。 H. 糖皮质激素 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血 压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不 建议行ACTH兴奋试验(2B)。 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮 质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使 用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。 H. 糖皮质激素 5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。 6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A) 。 7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。 I.重组人类活化蛋白C(rhAPC) 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死 亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 B 2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数 APACHE5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。 A 机械通气 6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸 和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。 6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。 7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻 度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动 力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、 主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B) 。 避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和 麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的 NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血 症患者中,只有小部分适合该方法。 A 机械通气 8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自 主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以 下条件: 可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药), 没有 新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩 或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力 支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼 吸试验(1A)。 9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A) 。 10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策 略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。 B 镇静、麻醉、肌松药 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻 醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和 住ICU天数。 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴 达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/ 再点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械 通气和住ICU的时间。 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免 应用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续 点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管 或通气时,不建议应用NBMA。 C 血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推 荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150mg/dl 以下(2C)。 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来 源,每1-2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可 每4小时监测一次(1C)。 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低, 应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更 低(1B)。 一项大样本观察性研究(7049例)发现,降低平均血糖水平 与减少血糖波动同样重要。 D 肾脏替代治疗 1. 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治 疗与间断血液透析等效(2B)。 2. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持 液体平衡(2D)。 两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者 院内死亡率无显著差异。 两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目 标。 总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰 竭时选择何种替代治疗模式的结论。 E 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用 碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B) 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高 乳酸