不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚.ppt

复旦大学华山医院 王坚 NEUROLOGY 不安腿综合征不安腿综合征 临床研究和治疗进展临床研究和治疗进展 q 不安腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS) 在临床上并不少见 q对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分 痛苦而轻的病人又经常延误诊断。 q是临床上的一个难题。 概况概况 q最早于1672年一位英国医生Thomas Willis用拉丁文作了描述至1685年才翻成 英文发表。 q1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例 病人进行了详细描述后并于1945后正式称之 为不安腿综合征。也称为Ekbom综合征。 q1995年国际不安腿综合征研究组确定了诊 断标准 概况概况 不安腿综合征，不安腿综合征，EkbomEkbom综合症综合症 q老年好发 q女性 男性 q不同人种的患病率 西方人种：415 东方人种：21岁以上 0.1% 55岁以上 0.6% 流行病学流行病学 q阳性家族史：65，常染色体显性遗传。 40岁前起病：常有家族史 50岁后起病：家族史少，常伴周围神经病 qRLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍 流行病学流行病学 怀孕 周围神经病 慢性肾功能衰竭 缺铁性贫血 腰骶根性神经病 糖尿病 叶酸缺乏 脊髓病 风湿性关节炎 维生素B12缺乏 帕金森病 甲状腺功能低下 胃部分切除术后 肿瘤 周围微栓塞 咖啡、酒精等 淀粉样变性 干燥综合征 巨球蛋白血症 慢性阻塞性肺疾病 病因和发病机制病因和发病机制 q原发性。病因不明，部分属于遗传性。 q主要的易感基因的位点：12q，首先从法国大家系发现 q意大利家系：14q q继发性。相关因素： 三环类抗抑郁剂 H2受体阻滞剂 镇静剂或 血管扩张剂的停药等 RLS主要相关病因 q成人 v原发性 v主要的继发性 缺铁 怀孕 尿毒症 q儿童： 缺铁 ADHD 根据对治疗的反应，推测RLS机制： q铁代谢异常 q多巴胺功能异常 发病机制发病机制 q中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴胺D2和D3受体激动剂疗效好 q病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2D3 神经元逐渐缺失 中枢多巴胺能系统障碍 证据 发病机制发病机制 q缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻 q孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关 q65脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上 q特殊的MRI和PET A9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降 铁缺乏对RLS具有重要影响 发病机制发病机制 q铁是酪氨酸羟化酶的辅酶 q该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化 代谢有关，从而影响多巴胺的合成 q多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与 铁的关系尚未完全明了 缺铁引起RLS的可能机制 影响多巴胺能神经元的代谢 发病机制发病机制 q周围神经异常： 感觉和运动神经传导速度异常 多无神经体征和周围神经紊乱 电镜没有发现神经末梢结构异常 q血管因素 腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状 引起RLS的其他可能机制 临床表现及诊断临床表现及诊断 q诊断取决于病史 q重视患者及家庭成员的主诉 q症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障 碍时，诊断则有一定的难度 主要诊断标准主要诊断标准 q常伴腿部难以描述的不适感 蠕动感 蚁走感 搔 痒 烧灼感 灼痛感 牵拉感 冷热感 触电感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。 q异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节 q感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢 q单侧或双侧肢体均可累及 1. 活动腿部的冲动 RLSRLS英文描述性术语英文描述性术语 2.休息或静止时症状出现或加重 越是舒适，越易出现症状 主要诊断标准主要诊断标准 q 轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸 展一下肢体即可。 q 重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减 轻症状。 q 症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数 分钟至1小时后，症状会再次出现。 主要诊断标准主要诊断标准 3.活动后症状可部分或完全缓解 q 典型患者： 症状最重：23点至次日4点间 症状最轻：早晨6点至12点 q 周期性的规律受药物治疗的影响，也受“ 三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响 q 一般而言，症状总是在夜间加重 主要诊断标准主要诊断标准 4.症状常在傍晚或夜间出现或加重 1.多巴胺能药物治疗有效 2.有家族史 支持标准支持标准 3.伴发周期性肢体运动（Periodic limb movement，PLM）:RLS 是 引起PLM最常见的原因。 v定义：相同的发作，在一定的时间内（5-90秒） 中发作4次或4次以上，每次持续0.5-5秒。 v腿部刻板、重复的屈曲运动 v单侧或双侧，对称或不对称 v多发生在快动眼相睡眠期 v有时呈节律性发作，间歇期20-40秒 v老年人多发，RLS以外的其它疾病也会伴发 v通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是 RLS合并的PLM可发生在觉醒时。 支持标准支持标准 q初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性 q睡眠节律紊乱 90以上入睡难或多醒 睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。 q神经科体检正常 要特别重视脊髓和周围神经功能的检测要特别重视脊髓和周围神经功能的检测 支持标准支持标准 q变数很大 q目前的研究均来源于严重病例，不能反 映真实的情况 q总体上，缓慢进展，但部分患者可有自 发缓解。 但有报道，个别分娩后RLS持 续存在。 q继发性RLS：当病因去除后，多数RLS持 续缓解。 RLSRLS的自然进程的自然进程 NIHNIH筛选筛选RLSRLS的询问表的询问表 特殊时期可发生RLS q 有报道，20孕妇出现RLS q 2062透析者出现RLS q 与周围神经病关系密切 临床其他特点临床其他特点 q一项303例的PD患者研究发现195 患者同时存在不安腿综合征 q应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐 增加，并出现类似于PD患者的症状波动 、运动障碍等表现。 PDPD中的中的RLSRLS 儿童儿童RLSRLS 症状与成人患者类似 q下肢轻至中度的感觉异常及烦躁不安 q症状多呈间歇性发作。而且由于语言描述困 难，常易误诊为疼痛发作。 q睡眠时间常较正常儿童明显缩短，常导致精 神运动发育损害，特别是注意力和行为等 儿童儿童RLSRLS的诊断标准（的诊断标准（definitedefinite） 儿童儿童RLSRLS诊断标准中的支持性标准诊断标准中的支持性标准 实验室检查实验室检查 除外继发性因素 q血液生化学检测 q血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁 血中叶酸和维生素B12浓度 q甲状腺和甲状旁腺功能测定 qEMG,NCV qEEG PLMPLM的脑电图的脑电图 鉴别诊断鉴别诊断 静坐不能（Akathisia） q均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 q常有轻度锥体外系症状 q内在的不安宁感 q少有昼夜规律，睡眠也少有影响 q常无家族史 鉴别诊断鉴别诊断 q常不出现坐立不安 q运动后症状不改善 q没有明显的昼夜规律 q与PLMs无关 q睡眠障碍较RLS少见 多发性周围神经病 肢体的感觉异常和疼痛 共性 不同 同一病人中同时出现 鉴别诊断鉴别诊断 动脉供血不足 q症状在运动后加重，休息后减轻 qB超、血管造影等有助于区分 周期性腿部运动(PLM) 除了RLS外，还可以出现在： q睡眠呼吸暂停 q神经变性疾病 q脊髓损坏 q中风 q发作性睡病 q抗抑郁剂、精神类药物 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 夜间腿肌痛性痉挛（Cramp） q起病更突然 q常累及单侧肢体，呈局灶性 q发病时常可触及肌肉的挛缩 共性 不同 q通常也是夜间起病 q伸展腿部、站立、走动时症状缓解 q有类似的昼夜规律，并干扰睡眠 治治 疗疗 一般治疗 q 包括少用咖啡及含咖啡的饮料，因其可加 重或诱发RLS q戒烟可减轻RLS病人的症状， q少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效； 治治 疗疗 多巴胺受体激动剂首选 （pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隐亭） q药物的半衰期长，无需夜间重复给药 q耐受性好 q长期应用较少出现并发症 能够缓解90100%RLS症状 能够缓解70100PLM症状 治治 疗疗 多巴胺受体激动剂剂量切换 q1 mg of pergolide 协良行 q1 mg of lisuride q 1 mg of pramipexole q 5 mg of ropinirole q10 mg of bromocriptine 溴隐亭 q20 mg of dihydroergocriptine克瑞帕 治治 疗疗 复方多巴制剂的疗效 多个临床对照研究验证了疗效 q常用剂量是左旋多巴50250mg，睡前1小时顿服 q严重病例tid或qid给药 q每天发病的时间提早 q发作间隙期变短 q症状加重与L-DA有关 q扩展到上肢和躯干 q药效持续时间缩短 治治 疗疗 qL-DA半衰期短 q症状在凌晨复现 q临时加服一次 q改用半衰期长的多巴制剂 多巴胺能治疗的问题 反跳（rebound ） 恶化（augmentation ） 多巴胺受体激动剂的用法 治治 疗疗 治治 疗疗 阿片制剂 羟可酮oxycodone、美沙酮、丙氧吩propoxyphene q许多病人有效 q其他药物无效、症状持续者有肯定疗效 q副作用和潜在的成瘾性限制其应用 治治 疗疗 抗痫药 卡马西平 加巴喷丁 q尤其适用于伴疼痛或与多发性周围 神经病有关的RLS q安定只能诱导睡眠，不能直接消除症状 治治 疗疗 可乐亭