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血 证 1 一、概述 （一）含义：凡由多种原因，引起火 热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道， 或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴， 或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血 证。也就是说，非生理性的出血性疾患， 称为血证。 （二）别名：在古代医籍中，有“血病 ”或“失血”之称。 2 （三）文献简介 内经对于血证的生理、病理已有 较深刻的认识。灵枢百病始生篇说： “猝然多食饮则肠满，起居不节，用力过度 ，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则 衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 其中关于络伤血溢的理论，成为后世医家 阐述多种血证病机的重要理论依据之一。 3 金匮要略惊悸吐衄下血胸满淤血 病脉证治篇对吐血，衄血，下血等 血证的病机、证治与预后作了重点论 述，按寒热虚实及远血、近血分别论 述，其中泻火止血的泻心汤与温脾摄 血的黄土汤至今仍为治疗血证的常用 方剂，沿用至今。 4 济生方吐血篇指出：“夫之妄行也 ，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血 气俱热，血随气上，乃吐衄也。”强调了热 盛常导致吐、衄血。 平治会萃血虚阴难成易亏论说：“ 阴气一亏于伤，所变之证妄行于上则吐、衄 ，衰涸于外则虚痨，妄返于下则便红。：指 出了阴虚可致血证，并主张以四物汤加减来 治疗诸血。 5 景岳全书血证云：“血动之由，惟火 惟气耳。故察火者，但察其有火无火，察气者 ，但察其气虚气实。”张氏总结前人对各种出 血的论述及治疗方药的采用，具有重要的参考 价值。 血证论是论述血证的专书，对各种血 证的病因病机、辨证论治均有许多精辟的论述 ，该书所提出的止血、消瘀，宁血，补血的治 血四法，确实是通治血证的大纲。 6 （四）相关的西医疾病 西医学中多种急、慢性疾病所引起 的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸 、消化、泌尿系统疾病）有出血症状的 ，以及造血系统病变，均可参考本篇进 行辨证论治。 7 血证证 血证证病因病机图图 风热风热 燥邪 酒热热辛肥 郁怒忧忧思 劳劳欲体虚 气火逆乱 火热热熏灼 迫血妄行 气虚不摄摄 血溢脉外 8 血证证 虚 实实 气火亢盛 血热热妄行 阴虚火旺 灼伤伤血络络 阳气亏虚 不能统摄统摄 血溢脉外 血不循经经 瘀血 9 说明： 1、引起血证的病因病机很多，究其主 要者，有感受外邪、情志过极、嗜食醇酒厚 味、劳倦过度、久病或热病之后等几方面。 2、血证的共同病因病机可归纳为火热 熏灼，迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类 。 10 3、血证的病理性质有虚实之分， 并可由实转虚。 4、出血之后，离经之血，留滞体 内，形成淤血，可致出血反复不止。 11 三、诊断 （一）鼻衄的诊断要点 凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒 经所致者，均可诊断为鼻衄。 （二）齿衄的诊断要点 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外 伤所致者，即可诊断为齿衄。 12 (三)咳血的诊断要点 1、 多有咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证 。 2、 血由肺、气道而来、经咳嗽而出， 或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡 沫，或痰血相兼、痰中带血。 3、实验室检查如白细胞及分类、血沉 、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞 ，以及胸部X线检查、支气管检查或造影、胸 部CT等，有助进一步明确咳血的病因 。 13 （四）吐血的诊断要点 1、有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾 。 2、发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘 不适、头晕等证。 3、血随呕吐而出，常夹有食物残渣等 胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可 为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。 14 4、实验室检查，呕吐物及大便潜血 试验阳性。胃镜、上消化道钡餐造影、B 超等检查可进一步明确引起吐血的原因 。 15 （五）便血的诊断要点 1、有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩 室或肝硬化等病史。 2、大便色鲜红，暗红或紫暗，甚至 黑如柏油样，次数增多。 3、实验室检查如大便潜血试验阳性 。 16 （六）尿血的诊断要点 1、小便中混有血液或夹有血丝，排 尿时无疼痛。 2、实验室检查，小便在显微镜下可 见红细胞。 17 （七）紫斑的诊断要点 1、肌肤出现青紫色斑点，小如针尖，大者融 合成片，压之不褪色。 2、紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复 发作。 3、重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩 漏。 4、辅助检查血、尿常规，大便潜血试验，血 小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间，毛细血管 脆性试验及骨髓穿刺，有助于明确出血的病因，帮 助诊断。 18 四、鉴别诊断 （一）鼻衄 1、与外伤鼻衄鉴别 因碰伤、挖鼻等引起 血管破裂而致鼻衄者，没有全身不适症状，与 内科所论鼻衄有别。 2、与经行衄血鉴别 经行衄血又名倒经、 逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经 行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同 。 19 （二）齿衄 与舌衄相鉴别 齿衄为血自齿 缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面 ，舌面上常有如针眼样出血点，与 齿衄不难鉴别。 20 1、与肺痈相鉴别 肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常 为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于 肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴有 壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻，脉滑数 等热毒炽盛证候的，以此可与咳血证相鉴别。 （三）咳血 21 鉴别点 咳血 吐血 病史 多有肺痨、久咳、喘 证等病史 多有胃痛，积聚 等病史 出血前征 兆 喉痒、胸痛、口有 血 腥味、咳嗽 恶心、胃脘部不 适、头晕、心慌 血液性状 血色鲜红，常混有泡 沫痰涎 血色暗红、常混 有食物残渣 出血后情 况 可有数天痰中带血， 但大便颜色正常（若 咳血被吞入，则大便 亦可黑色 无痰中带血，但 大便呈黑色 2、与吐血相鉴别 22 3、口腔出血相鉴别 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者 ，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔 、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相鉴 别。 （四）吐血 1、排除鼻腔、口腔及咽下部出血 这些 部位出血，血色鲜红，不夹有食物残渣，在五 官科作有关检查即可明确具体部位。 23 鉴别点 咳血 吐血 病史 多有肺痨、久咳、喘 证等病史 多有胃痛，积聚 等病史 出血前征 兆 喉痒、胸痛、口有 血 腥味、咳嗽 恶心、胃脘部不 适、头晕、心慌 血液性状 血色鲜红，常混有泡 沫痰涎 血色暗红、常混 有食物残渣 出血后情 况 可有数天痰中带血， 但大便颜色正常（若 咳血被吞入，则大便 亦可黑色 无痰中带血，但 大便呈黑色 2、与咳血相鉴别 24 鉴别点 便血 痢疾 痔疮 起病 一般多缓 急 缓 病程 或短或长 大多数短 长 便血特 点 大便带血或全为 血便，血色大多 呈暗红、或黑色 ，无里急后重， 无内、外痔发现 粪便呈脓血样或血 便伴有粘液、脓液 ，大便次数增多， 量少 血在大便后滴下 ，不与大便相混 ，肛门有异物感 或疼痛，检查可 发现内、外痔。 全身症 状 随证候的不同有 寒热虚实的不同 表现 初期有恶寒、发热 ，全身疼痛等外邪 入侵的症状 除反复大量出血 者外，一般无全 身症状 （五）便血 25 （六）尿血 1、与血淋相鉴别 血淋和尿血均可见 血随尿出，于小便时痛与不痛为其鉴别要点， 不痛者为尿血，痛者为血淋。 2、与石淋相鉴别 两者均有血随尿出 。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅， 时有小便中断者，或伴腰腹绞痛等证，若沙石 从小便而出，则痛止。此与尿血不同。 26 （七）紫斑 1、与出疹相鉴别 紫斑与出疹均有局部肤色的改变， 紫斑呈点状者须与出疹的疹点区别，紫 斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手 ；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手 。且两者成因，病位均有不同，临床应 注意鉴别。 27 2、与瘟病发斑相鉴别 紫斑与瘟病发斑在皮肤表现的斑块方面， 区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。 瘟病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头 痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、 尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。 杂病发斑（紫斑）常有反复发作史，也有 突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌 不红绛、不具有瘟病传变之证。 28 3、与丹毒相鉴别 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色 红如红丹得名，轻者压之褪色，重 者压之不褪色，但其局部皮肤灼热 肿痛与紫斑有别。 29 五、辨证论治 （一）辨证要点 1、辨病证的不同 血证具有明确而突 出的临床表现出血，一般不容易混淆。但由 于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注 意辨清不同的病证。如：从口中吐出的血液， 有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之 别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾、之异。 应根据临床表现、病史等加以鉴别。详见参考 鉴别诊断的内容。 30 2、辨脏腑病变之异同 血证，可 以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨 别。例如：同属鼻衄，但病及脏腑有在 肺、在胃、在肝的不同；齿衄有病在胃 及病在肾之分；吐血有病在胃及病在肝 之别；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不 同。 31 3、辨证候之虚实 （1）实证病势急，病程短，量 多，血涌，血鲜红，深红，或紫红， 质浓稠，斑色深红，深紫，体质多壮 实，且伴有热证，实证的表现。 32 （2）虚证 阴虚证：病势缓，病程长，时发时止 。血色鲜红或淡红，质稠，斑色紫红，形体 偏瘦，伴有阴虚内热的证候。 气虚证：病多久延不愈，血量较少， 但亦可暴出，量多，血色暗淡，质稀薄，散 漫，斑色淡紫，稍劳则发，体质虚弱，伴有 气虚的证候。 33 （二）治疗原则 对血证的治疗可归纳为治 火、治气、治血三个原则。 34 1、治血 出血是重要的主证，故首应见血治血。 针对血溢、血热、血瘀、血虚分别采用。 （1）收敛止血（收涩止血）：出血量多 不止者，当收敛止血治标为主，但须结合病 理表现用药，忌单纯见血止血，而致蓄积成 瘀。一般多取炭类药或酸涩药，如侧柏炭、 棕榈炭、藕节炭、莲房炭、地榆炭、蒲黄炭 、百草霜及大、小蓟、白芨、仙鹤草、紫珠 草、乌梅、乌贼骨等。 35 （2）凉血止血 用于血热妄行的出血， 因血得热则行，血凉则自能归经。药用水牛 角、丹皮、赤芍、鲜生地汁、紫珠草、大、 小蓟、白茅根等。 （3）祛瘀止血 用于离经之血淤滞在体 内，血脉涩滞，气血不能循经畅行，血出不 止者。因淤祛则血能循经运行，出血则自止 。药用郁金、蒲黄、三七、花蕊石、血竭、 五灵脂、童便等。 36 （4）养血止血 用于营血亏虚，络 空不守之出血，或出血而致营血耗损， 血不能藏者。药用当归、白芍、熟地、 阿胶、龙眼肉、鸡血藤等。 37 2、治火 出血原因多因火热所致，故当重视治火 。但需辨其实虚火分别采用， （1）清热泻火 用于火热炽盛的实热证。 因血热由于火盛，火降则血自宁静。药用大黄 、黄连、黄芩、山栀、羊蹄根等。 （2）滋阴降火 用于阴虚火旺之出血，因 阴虚不能制阳，则火炎动血，滋阴可以制火， 使血不妄行。药用生地、白芍、旱莲草、阿胶 、龟板胶、藕汁等 38 3、治气 “治血必先理气，气不妄动，血乃自 安”（陈士铎）。但气病有虚实之分，须根据气热、气 逆及气虚而采用。 （1）清气 因气分热盛则血热妄行，故凉血必先 清气，气凉则血自循经。药用石膏、知母、芦根等。 （2）降气 用于气郁化火，火随气升，血随气逆 ，上部阳络损伤所致的咳血、吐血。因气有余便是火 ，降气即是降火，气降则血自己下行。药用旋复花、 苏子、竹茹、降香、沉香等。 39 （3）补气 用于气虚不能摄血所致的出血 。因气为血帅，血随气行，气虚则血失统摄而 外溢，气旺则自能帅血循经。药用人参、党参 、黄芪、白术、炙甘草等。 (4)温气 用于阳虚血寒不得归经之出 血。因阳虚不能温运血脉，血行涩滞，则阳不 统阴，血不归经而妄行。故“温血必先温气，气 暖而血自运动”（证治汇补）。药用附子、 肉桂、炮姜、艾叶、鹿角胶（霜）等。 40 （三）分证论治 重点介绍咳血、吐血、便血，其余 自学。 1、咳血（咯血） 血由肺及气管外溢，经口而咳出， 表现痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜 红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽 血，咯血。 41 咳血见于多种疾病，许多杂病及温热疾 病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见 于呼吸系统的疾病如支气管扩张症，急性气 管支气管炎，慢性支气管炎，肺炎，肺结 核，肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者， 尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节。温热病中 的风温、暑温都会导致咳血，详见温病学的 有关部分。 42 （1）燥热伤肺 主证：主要特征：痰中带血。 兼证：兼有风（燥）热表证喉 痒咳嗽，身热，口干鼻燥，舌质红，苔薄黄， 脉数。 病机概要：风（燥）热伤肺，脉络受损。 治法：清热润肺，宁络止血。 方药：桑杏散（桑叶、杏仁、沙参、浙贝 、豆豉、山栀、梨皮） 43 临床应用： 凉血止血药：茅根、藕节、茜草 根、侧柏叶等。 如风热表证重者可加银花、连翘 、牛蒡子、菊花等辛凉解表，清热利咽 。 燥热内盛，身热口渴者加山栀、 黄芩、生石膏、知母等清热解毒药。 44 要注意止咳，咳不止则血不止， 在以上的基础上加耙叶、蒌壳、百合、 紫苑等。 不宜用升提药桔梗等，以免加重 咳血。 出血较多者，可加用云南白药或 三七粉冲服。 45 （2）肝火犯肺 主证：主要特征：咳嗽阵作，痰中 带血或纯血鲜红。 兼证：兼有肝火亢盛胸胁胀痛， 烦躁易怒。口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦 数。 病机概要：肝火犯肺，脉络受损。 46 治法：清肝泻肺，凉血止血。 方药：泻白散合黛蛤散（桑白皮 、地骨皮、粳米、甘草、青黛、海蛤 壳） 47 临床应用： 可用丹皮、山栀、黄芩等药，加强 清肝泻肺作用。 也可加生地、旱莲草、茅根、仙鹤 草、大、小蓟等凉血止血药。 若咳血量多，纯血鲜红，可用犀角 地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血 止血。 48 本型属于木火型金，应用降气止咳 药：如枳壳、旋复花等。 此型应注意一个问题：温病条辨 中提出，有表证的情况下，不宜用泻白 散因为地骨皮、桑白皮都是入阴分药，如 有表证者，会引邪入里。 49 (3)阴虚肺热 主证： 主要特征：咳嗽痰少，痰中带血 或反复咳血，血色鲜红。 兼证：阴虚证口干咽燥，颧红 ，潮热盗汗，舌质红，脉细数。 病机概要：阴虚肺热，损伤肺络。 50 治法：滋阴清热，润肺止血 方药：百合固金汤（生地、熟地 、麦冬、贝母、百合、当归、芍药、 玄参、桔梗、甘草） 51 临床应用： 方中之桔梗对咳血不利，宜去。可加 茅根、藕节、旱莲草、侧柏叶或合用十灰散 ：大、小蓟、侧柏叶、荷叶、茜根、山栀、 茅根、大黄、丹皮、棕榈皮。凉血止血。 潮热甚者，加地骨皮、秦艽、白薇等 清退虚热。 盗汗显著者，加煅牡蛎、浮小麦，糯 稻根、五味子等固表敛汗。 52 2、吐血 血由胃来，经口而出或呕出，血色多暗 淡，多夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕 血。吐血之前一般有恶心、胃脘不适、头晕 等先兆症状。 吐血与咳血两者均经口出，应注意鉴别 ，另外，要注意假性吐血。 53 吐血主要见于上消化道出血，其中 以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管 、胃底静脉曲张破裂出血最多见。其次 见于食管炎，急、慢性胃炎，胃粘膜脱 垂症等，以及某些全身性疾病（如血液 病、尿毒症、应激性溃疡）引起的出血 。 54 （1）胃中积热 主证： 主要特征：吐血色红或紫暗，常夹有食 物残渣，大便色黑。 兼证：胃热壅盛脘腹胀闷，甚则作痛 ，口干口臭，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。 病机概要：胃中积热，热伤胃络，血溢于 上。 55 治法：清胃泻热，凉血止血。 方药：泻心汤合十灰散（黄芩、黄连、 大黄、大、小蓟、侧柏叶、荷叶、山栀 、茅根、丹皮、棕榈皮。） 56 临床应用： 泻心汤由三黄组成，具有苦寒泻火的作 用，其中大黄为本证要药。血证论吐血说 ：“泻火既是止血，得力大黄一味，逆折而下 ，兼能破瘀逐陈，使不为患。”又云：“方名泻 心，实则泻胃。”十灰散凉血止血，兼能化瘀 ，止血而无凝滞留瘀之弊。两方合用治疗实热 证出血功效更著。十灰散以包煎为宜。 57 若津伤，苔薄黄而燥，可加生 地、芦根、茅根以养津护液。 如瘀血留阻，吐血不止，有紫 暗血块，胸脘满闷或刺痛，加花蕊石 散及三七粉调服，以化瘀止血。 58 （2）肝火犯胃 主证： 主要特征：吐血量多，鲜红或紫暗，来 势急剧。 兼有肝火上逆，扰乱心神的证候：口苦 胁痛，心烦易怒，寐少多梦，舌红绛，脉弦数 。 发病与情志变化有关。 病机概要：肝火犯胃，损伤胃络。 59 治法：泻肝清胃，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤加减（龙胆草 、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡 、生地、黄芩、山栀） 60 临床应用： 可加丹皮、藕节、旱莲草、茜 草凉血止血。 如血热妄行，吐血量多，加犀 角、赤芍清热凉血止血。 如吐血不止，兼见胸脘满闷， 口渴不欲饮者，为内有瘀血，亦可合 花蕊石散及三七散调服以化瘀止血。 61 （3）气虚血溢 主证： 主要特征：吐血缠绵不止，时轻时 重，血色暗淡。 兼有脾气亏虚的证候；神疲乏力， 心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 病机概要：脾气亏虚，统摄无权，血 液外溢。 62 治法：健脾益气，补气摄血。 方药：归脾汤加减（济生方 ） 63 临床应用： 上方基础上加炮姜炭温阳止血， 阿胶养血止血。 若气损及阳，脾胃虚寒者，可改 用柏叶汤(金匮要略：侧柏叶、干 姜、艾叶、马通汁可以童便替之。) 合理中汤治疗，共奏温经止血之效。 64 吐血患者，若出血量多，出现面 色苍白，心慌气短，汗出肢冷，舌质淡 ，脉细数无力等症，为气随血脱之危重 证侯。当急用独参汤益气固脱，或参附 汤益气回阳固脱，并加三七粉，云南白 药，阿胶等止血。临床可用参麦注射液 100ml静滴，每日12次。 65 本病除药物治疗外，应特别注意 饮食适宜，出血量多宜禁食，随病情变 化改流质、软食、半流等，少食多餐， 严防暴饮暴食，忌食烟酒及辛辣之品， 并注意精神及生活起居的调养。 66 3、便血 便血是胃肠脉络受损，出现血液随 大便而下，或大便呈柏油样大便为主要 临床表现的病症。 内科的便血主要见于胃肠道的炎症 、溃疡、肿瘤、息肉、憩室炎。 67 （一）肠道湿热 主证： 主要特征：便血色红，大便不畅或 稀溏。 兼有肠道湿热的证候：腹痛、口干 口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 病机概要：湿热蕴结肠道，脉络受损 ，传化失常。 68 治法：清化湿热，凉血止血。 方药：地榆散或槐角丸加减 69 临床应用： 两方比较，地榆散清化湿热之力较强 ，槐角丸则兼能补气治血，临床可根据病情进 行选用。 若出现胸闷，苔腻者，属湿偏重，应加 苍术。 湿热蕴结肠道而致便血，日久不愈，湿 热未尽而营阴已亏，可以寒热互用，化湿坚阴 ，可用驻车丸或清脏丸加减。 70 （二）脾胃虚寒 主证： 主要特征：便血紫暗，甚则黑色，呈柏油 样。 兼有脾胃虚寒的证候；腹部疼痛，喜热饮 ，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。 病机概要：脾胃虚寒，统血无力，血溢肠内 。 71 治法：健脾温中，养血止血。 方药：黄土汤加减 72 临床应用： 加些温阳止血药，如炮姜炭、艾叶炭； 鹿角霜等。 出血较多者，可吞服云南白药，田七粉 等，以化瘀止血。 如见面色苍白，汗出肢冷，脉细弱者， 乃气随血脱之象，急用独参汤益气固脱；或静 脉滴注参麦注射液100ml，每日12次；或静推 参附注射液20ml。 7