胸腔穿刺及引流 ppt课件.ppt

胸膜腔穿刺术 1 定义: 胸膜腔穿刺术 (thoracentesis)是用于检查 胸腔积液的性质，抽气、抽液减轻压 迫症 状，或通过穿刺途径向胸膜腔内给药 的一 种诊疗 技术。 2 目 的: 明确胸腔内有无气体、血液或其他积液 ，并明确气胸的压力、积液的性状等。 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循 环障碍时，抽吸之可减轻对 肺脏的压迫， 促使肺膨胀。 向胸腔内注射药物进行治疗。 胸腔穿刺术为 胸外伤、胸腔积液等常用的 诊断和治疗手段之一，方法简单 可靠。 3 适应症 1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸， 需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需 穿刺抽取积液作实验 室检查 者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血） 影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施 行胸腔引流术时 ; 或气胸影响呼吸功能者; 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。 4 禁忌症 1、体弱、病情危重难以耐受穿刺者。 2、有凝血功能障碍，严重出血倾向患 者在未纠正前不宜穿刺。 3、有精神疾病或不合作者。 4、穿刺部位有炎症病灶。 5、对麻醉药过 敏。 5 胸腔积积液穿刺术术 术前准备 术前患者应进行胸部x 线和超声波检查，确 定胸腔内有无积液或 积气，了解液体或气 体所在部位及量的多 少，并标上穿刺记号 。 器械与药物准备： 6 左侧大量气胸 7 左侧大量胸腔积液 8 双侧胸腔积液 9 胸壁表面解剖线1 10 胸壁表面解剖线2 11 胸壁表面解剖线3 12 体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂 上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上 臂。 13 穿刺部位 选叩诊为实 音及呼 吸音明显减低处， 一般常选腋后线或 腋中线，患侧第7 、8肋骨 现多作B型超声检 查确定穿刺点及进 针深度，并应注意 参照X线检查结 果 及查体情况。 14 置管部位 15 气胸穿刺术术穿刺部位 参照胸部透视 或拍片结果， 穿刺点一般取 锁骨中线处 第2 3肋间。 16 置管部位 17 置管部位（引流脓脓液时时，胸腔最低点。） 18 操作步骤 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒 铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂 直进针 ，缓慢推进并注药，预计 接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感 时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针 方向 及深度后拔针。 检查 穿刺针是否通畅，与穿刺针连结 的乳胶管先用血管钳夹 住，准备 穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深 度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好 穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭 胶管，防止空气进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液 清洁时为 止。然后可注入适当的抗菌药。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息 。 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。 19 胸腔穿刺术术后护护理 1、严严密观观察病情：术术后前期应应尽量卧床休息，嘱病人坚坚持 氧气吸入，定时监测时监测 生命体征，查查看穿刺处处皮肤周围围是否 有捻音，防止发发生皮下气肿肿形成。主动动听取患者的主诉诉， 了解患者是否有心累、气促和呼吸困难难等症状，以利于早发发 现现并发发症，予以尽早处处理。密切观观察并记录记录 引流液的量、 颜颜色、性质质。一般首次放液量500ml，以后根据病情引流胸 水不超过过1000ml每日，放液不宜过过多过过快。 2、疼痛护护理：中心静脉导导管一个重要的特点是置入后一般 不会引起疼痛，但由于始终终有导导管插入自己的身体，患者害 怕翻身，咳嗽，可以指导导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用 手掌轻轻轻轻 按压压穿刺处处皮肤，有部分疼痛较较敏感的患者，可 以通过过腹式呼吸减少胸部的活动动度，看书书、看报报、与家人 交谈谈等物理方法缓缓解不适，无需作其他处处理。必要时给时给 予 止痛药药。 20 胸腔穿刺术术后护护理 3、引流期间护间护 理：防止导导管滑脱：指导导患者在 翻身活动动、更换换衣服时时要特别别小心，防止不慎牵牵扯 将导导管拔出，平时时未进进行放液下床活动时动时 ，可用扣 针针将引流袋挂于腰间间，防止因重力原因将导导管滑脱 。置管期间间将导导管末端u型妥善固定。中心静脉导导 管末端的肝素帽固定在适当的位置，避免睡眠时压时压 迫引起疼痛。防止导导管阻塞：中心静脉导导管虽虽然 组织组织 相容性好、管壁内光滑、不易发发生阻塞、但由 于其管径小，且恶恶性胸水比重高、蛋白含量高，也 有可能发发生堵管，因此我们应们应 当在每次放液的末尾 ，用手从近心端远远端挤压导挤压导 管、防止絮状物太多堵 管，一旦发发生阻塞，可以用生理盐盐水挤压挤压 冲洗。 21 胸腔穿刺术术后护护理 防止继发继发 感染：定时观时观 察穿刺处处有无红肿红肿 、疼痛 、皮温升高等感染迹象，每周更换换一次敷料，并于 更换时换时 常规规碘伏以穿刺点未中心消毒周围围皮肤，范 围围在10cm以上，在引流时时，要始终终保持引流袋低 于穿刺点；引流完毕时毕时 ，要立即扣上滑扣，防止发发 生逆行感染。 4、饮饮食护护理：由于大量的蛋白质质等营营养物质质通过过 胸水流失，应应指导导患者进进食高蛋白、高维维生素、高 热热量，易消化食物，如牛奶、豆浆浆、鸡鸡蛋、鱼鱼、水 果等，以增强抵抗力及机体修复力。 22 小小问题问题 23 1、为什么胸腔穿刺量每次不宜超过600ml- 1000ml? 胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内 压突然下降，肺血管扩张 ，液体渗出增多 ，可造成急性肺水肿。 多见于一次性大量胸腔积液的引流、气胸 的闭式引流的初期。 24 2、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处 理？ 胸膜反应表现为头晕 、面色苍白、出汗、 心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉 细、肢冷、昏厥等。发现 胸膜反应，应立 即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉 搏的变化。必要时皮下注射1：1000肾上 腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。 25 3、胸腔穿刺时出现胸膜反应的机理 1）生理因素：统计统计 数据表明：年轻轻患者对对刺激的反应应敏 感,胸膜反应应的发发生率明显显升高。在空腹状态态下行胸腔穿 刺,胸膜反应应的发发生率更高，这这可能与饥饿饥饿 状态态下,血糖偏 低,机体不易耐受各种刺激有关。 2）心理因素：由于患者对对胸穿过过程、目的不了解，存在 紧张紧张 和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应应的发发生率明显显高于 再次胸穿者。 3）医源因素：患者对对疼痛或是对对医生信任度而引起的胸 膜反应应，主要是进进修、实习实习 医生操作不熟练练,术术前定位不 准确，反复穿刺常导导致胸膜反应应。 4）疾病因素：患者体质质虚弱或有其它并发发症，比一般情 况良好者发发病率高。 5）局麻因素：皮肤及壁层层胸膜麻醉效果欠佳。 26 4、胸腔穿刺有哪些并发症？ 除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿 刺口出血、胸壁蜂窝组织 炎、脓胸、空气 栓塞、膈肌损伤 等。 27 胸腔闭式引流术 28 胸腔闭式引流术 1、近年来逐渐在临床广泛使用，部分取代 胸腔穿刺。 2、可避免对患者反复进行穿刺，减少患者 痛苦。可反复胸腔注射药物。 3、可快速引流胸腔内液体、气体，减少患 者住院时间 。 4、创伤 比胸腔穿刺稍大。 29 胸腔闭式引流（粗管） 优点 1、管腔比较粗，不易阻塞 ，可充分引流。 2、适合冲洗、注射药物方 便。 3、适合结核性、化脓性胸 膜炎患者。 缺点 手术相对复杂（需要肋间切 开、分离及缝合）。创伤 、风险较 大 30 胸腔闭式引流（细管） 优点 1、操作简单易行。 2、创伤小。 3、适合恶性胸腔积 液患者。 缺点 1、管腔较细，容易 阻塞。 2、不利于胸腔冲洗 、注射药物。 深静脉置管包（单管） 31 胸腔闭式引流能排除 胸腔内液体或气体，维持 胸膜腔的负压 ，使肺保持 膨胀状态，使纵隔处在正 常位置。 11-36 引流意义 胸腔闭式引流术的原理 32 1、将胸膜腔的气体或液体排出，重建胸膜腔 内负压 ，促使肺复张 2、平衡胸腔两侧的压力，预防纵隔移位及 肺萎陷 3、观察引流液的性质、颜色、量，为临 床 治疗提供依据 33 胸腔闭闭式引流术术适应应症 1、自发性气胸，肺压缩 大于50%者。 2、外伤性血、气胸。 3、大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底 引流，便于诊断和治疗者。 4、脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促 进肺复张。 5、开胸术后引流。 34 胸腔闭闭式引流方法1 一 正压连续压连续 排气法： 将胸腔引流管连连接于床旁的单单腔水封瓶。 适用于闭闭合性和张张力性气胸。 二 持续负压续负压 排气法： 胸腔引流管连连接于负压连续负压连续 排气装置使胸腔内压压力 保持负压负压 水平（以-8-12cm水柱为为宜）。本方法可 迅速排气，引流胸腔积脓积脓 ，促使肺复张张，使裂口早 日愈合。适用于胸膜腔内压压不高而肺仍未复张张的气 胸，尤其是慢性气胸和多发发性气胸。 35 引流装置类型 36 引流装置1 37 引流装置2 38 3045半卧位，以利呼 吸与引流 。 保持无菌,敷料清洁洁干燥， 一旦渗湿，应应立即更换换。 引流瓶应应低于胸壁引流口 平面60100cm，以防瓶 内液体逆流入胸膜腔，造 成逆行感染。妥善放置引 流瓶，防止被踢倒。 按规规定时间时间 更换换引流瓶 (24h) 胸腔闭式引流术后护理1 39 更换或倾倒时 放无菌生理盐 水500ml，并 作好标记。 更换或倾倒 时放无菌生 理盐水500ml 。 40 做 好 标 记 做 好 标 记 41 保持引流管通畅畅： 半坐卧位 水柱波动 定时挤压 深呼吸运动 l翻身活动防止受压 、打折、扭曲、脱出。 胸腔闭式引流术后护理2 42 勤挤捏引流管，术 后早期，如出血量 多，为避免凝血块 阻塞胸管，要随时 挤捏，一般每30 60min挤压引流管。 43 咳嗽及深呼 吸运动，促 使胸膜腔内 气体及液体 排出，使肺 复张 。 44 保持胸闭闭引流的密闭闭性： 由于胸腔 内是负压，为了防止引流液倒流而发 生逆行感染，要确保患者的胸闭引流 瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm ，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太 高，更不能跨床。引流管不要过长， 以防折叠。为防止胸腔管与外界相通 ，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹 管；为防止患者外出做检查时 ，管路 连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露 出水面等情况发生，应用两把钳子不 同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿 端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导 致引流管破裂、漏气 胸腔闭式引流术后护理3 45 胸腔闭式引流术后护理4 健康宣教: A.讲讲解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指导导病人及家属在活动动或搬动动病人时时注意保护护 引流管，勿脱出、打折。讲讲解缓缓解疼痛的方法。 告知患者要保持大便通畅畅，注意保暖。 C.病人下床活动时动时 ，引流瓶应应低于胸部水平。避 免引流瓶过过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。 46 拔管： 引流完成 肺扩张扩张 良好 1、生命体征稳稳定。 2、引流瓶内无气体溢出 3、引流量很少，24h引流量小于100ml（4872h后气体流 尽或液体50ml/d、脓脓液10ml/d ） 。 4、听诊诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧伤侧 肺复张张良好（X光、 查查体 、夹夹管试验试验 ） 。 胸腔闭式引流术后护理5 47 。 拔管时，嘱患 者深吸一口气 后屏气，即迅 速拔除引流管 ，立即用凡士 林纱布覆盖引 流伤口，再用 胶布固定。拔 管后观察 病人 有无胸憋、呼 吸困难、切口 漏气、渗液、 出血、皮下气 肿等症状，若 发现异常及时 通知医生处理 。 48 (1)脱管处处理：立即用手捏住、闭合伤口处皮肤，消 毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步 处理。 (2)水封瓶破裂或连连接部位脱出：应立即用血管钳夹 闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 (3)发现发现 水封瓶内引流