胃癌NCCN更新解读ppt课件.ppt

NCCN胃癌更新解读 Anhui provincial hospital 1 放疗更新 p（1）增加了PET 作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。2015 年版指 南在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确 肿瘤靶体积（target volume），所以，2015 年版指南中增加了PET 检查方法 2 放疗更新 p（2）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。治疗计划中必须减少 不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量25Gy ，60%体积的肝脏接受放疗剂量30Gy；肾脏：一侧肾脏的2/3体积20Gy ；脊髓45Gy；心脏的1/3 体积40Gy，尽量使左心室的剂量降到最低； 肺放射体积与剂量应降到最低。普遍认为，在实际的临床治疗中可适 当超过指南推荐的放疗剂量。 3 放疗更新 （3）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能 增加阳性切缘部位的放射剂量”。指南增加的内容只是作为专家 推荐，证据级别为2A，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实 。 4 治疗概述 p（1）将旧版指南的“身体状况差，不能耐受手术的病人（ medically unfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgical candidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手 术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病 人个人意愿，体现了个体化的治疗模式。 5 治疗概述 p（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把 旧版指南中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗” ，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列 的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。 6 治疗概述 p（3）对于T2N0术后患者，增加D2术后患者给予化疗；高危 因素为肿瘤低分化或组织学高分级，脉管，神经（+），年龄 小于50岁，增加患者未行D2手术。 7 系统性治疗 8 系统性治疗 9 系统性治疗原则 2015 年版指南对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局 限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系 统治疗的一个可选方案，但不作为首选。 10 p3.1 一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从2A 级升 至为1 级。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 11 Guimbaud 等的期的随机开放的临床试验发现，“ 氟 尿嘧啶联合伊立替康（FOLFIRI）”方案对于进展期胃癌和 进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（TTF）上明显优 于“表柔比星+顺铂+卡培他滨（ECX）”（P =0.008），中 位无进展生存期（PFS）、中位生存期（OS）和客观反应率 两组之间差异无统计学意义。FOLFIRI 方案具有更好的耐 受性。 新版指南推荐的使用剂量：伊立替康180 mg/m2，静 脉注射，第1 天给药，甲酰四氢叶酸400 mg/m2 静脉注射 ，第1 天给药，氟尿嘧啶400 mg/m2，快速静脉输注，第1 天给药；氟尿嘧啶1200 mg/（m2d），在治疗第1 天和第 2 天持续静脉滴注，以上治疗14 d 为1 个周期。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 12 3.2 二线治疗方案指南把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推 荐，证据水平为1 级。雷莫芦单克隆抗体IgG1 作用靶点为血管内皮生长 因子受体-2（VEGFR-2），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信 号通路的激活。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 13 pWilke 等发表的随机对照双盲的期临床试验（ RAINBOW）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂 联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（9.6 个 月vs 7.4个月，P=0.017），认为其能成为一个治疗晚期 胃癌的新二线方案。 p2015 年版指南推荐的使用剂量：雷莫芦单抗8 mg/kg，静脉注射，第1 天和第15 天给药，紫杉醇80 mg/m2静脉注射，第1、8、15 天给药，以上治疗28 d 为 1 个周期。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 14 p 3.3 对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊 立替康，证据水平从2A 级升至为1 级。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 15 pFord 等发表的期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂 和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管 胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84 例 仅接受最佳支持治疗的病人相比，84 例接受多西他赛治 疗的病人的总生存期显著延长（5.2 个月vs. 3.6 个月 ）。而且研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活 质量优于不接受二线化疗者。 p2015 年版指南推荐的使用剂量：多西紫杉醇 75100 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1个周 期。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 16 pHironaka 等发表的期临床试验发现，紫杉醇与伊立 替康在晚期胃癌二线治疗中，中位总生存期（OS）、中 位无进展生存期（PFS）和客观反应率等方面两者之间的 差异无统计学意义，毒副反应可耐受。认为两种单药都 是晚期胃癌的合理的二线治疗方案。 p2015 年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）紫杉 醇135250 mg/m2，静脉注射，第1天给药，21 d 为1 个 周期；（2）紫杉醇80 mg/m2，静脉注射，第1、8、15 天给药，28 d 为1 个周期。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 17 pSym 等发表的 期临床试验发现，伊立替康(CPT-11)单药作为二 线化疗药治疗进展期胃癌，其有效性及耐受性与伊立替康联合5-氟 尿嘧啶/亚叶酸（mFOLFIRI）相似。Thuss-Patience 等发表的期 临床试验发现，伊立替康在治疗转移性或进展期食管胃结合部腺癌 或胃腺癌中，与“最佳支持治疗”相比，其能延长总的生存期。 p2015年版指南推荐的使用方法和剂量：（1）伊立替康250350 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，21 d 为1 个周期；（2）伊立替 康150180 mg/m2，静脉注射，第1 天给药，14 d 为1 个周期；（ 3）伊立替康125 mg/m2，静脉注射，第1 天和第8 天给药，21 d 为1 个周期。 系统性治疗原则局部进展期或转移性胃癌的化疗方案 18 手术更新 p2015 年版指南在外科手术治疗上重新规范了“不可根 治性切除的标准”： p(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的 肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯 或包绕主要大血管（脾血管除外）。 （2）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。 p2014年无法手术切除的标准 p局部晚期 p 影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧 带或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移 p 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外） p远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性） 19 手术更新 p2015 年版指南去除“淋巴结第3 站和第4 站（N3、N4 ）”的概念，因为在2015 年版指南中把远处的阳性淋巴 结（N3和N4 淋巴结转移）认为是肿瘤的远处转移，不属于局 域进展的范畴。 Lee 等的研究认为，胃癌病人肝十二指肠淋巴结群不应属 于远处转移淋巴结群。研究发现有肝十二指肠韧带淋巴结转 移但没有其他远处转移的病人5 年存活率远远高于期胃癌 病人，同时发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移的期病人 与没有肝十二指肠韧带淋巴结转移的期病人相比，两者在5 年存活率上没有显著差别。 20 21 遗传风险评估 大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%-10%的患者有家 族因素且3%-5%与遗传性癌症倾向综合征相关。 22 胃癌遗传风险评估 p遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一 种常染色体显性遗传综合征，有30%-50%的遗传性弥漫性胃癌 家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变， CDH1 突变还与易患女性 小叶乳腺癌相关。 p其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。确诊胃癌时的 平均年龄为37 岁，而男性与女性在80岁之前患胃癌的风险分 别为67%和83%。 p对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前 的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变 。 23 胃癌遗传风险评估 p监测推荐： p对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症 状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。 p对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其 家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。 p在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。对于拒绝手 术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机 活检。 24 pLynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常 染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早,多见于结直肠 癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。该综合征由四个错配修复 （MMR）基因中（MLH1、MSH2、MSH6 及PMS2）任何基因的突 变所引起。 最近发现,上皮细胞粘附分子(EPCAM)基因确实与 Lynch 综合征有关。胃癌是Lynch 综合征中第二常见的肠外 肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有1%-13%的Lynch 综合征患者 患有胃癌，且发病年龄较早，并以肠型为主。 胃癌遗传风险评估 25 p幼年型息肉症（JPS）是一种罕见的常染色体显性遗传综合 征，特点是青少年胃肠道多发息肉并增加患消化道癌症的风 险。该综合征由SMAD4 或者BMPR1A 基因的种系突变所引起。 JPS 终身患消化道癌症的风险从9%到50%不等，因基因变异的 类型不同而变化。存在胃息肉的JPS 患者终身患胃癌的风险 为21%。 胃癌遗传风险评估 26 pPeutz-Jephers 综合征（PJS）是一种由抑癌基因 STK11/LKB1 种系突变引起常染色体显性遗传