胸部物理治疗.pdf

胸 部 物 理 治 疗 胸 部 物 理 治 疗 & 气 道 内 给 药气 道 内 给 药 北京海淀医院北京海淀医院 icu 谢志毅，谢志毅，md 什么是什么是icu独特的技术？独特的技术？ 监护仪？监护仪？ 呼吸机？呼吸机？ 血滤机？血滤机？ pac、picco？ 制胜之道在人不在器 制胜之道在人不在器 曾国藩曾国藩 决定战争胜利的因素是人不是物决定战争胜利的因素是人不是物 毛泽东毛泽东 icu的日常工作性质的日常工作性质 基础 日常工作 基础 日常工作 新技术 新思维 新技术 新思维 cpt概念概念 胸部物理治疗胸部物理治疗 chest physiotherapy 用物理方法，预防或改善气道内分泌 物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病 理过程的治疗方法 用物理方法，预防或改善气道内分泌 物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病 理过程的治疗方法 物理方法物理方法 叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等 气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等 cpt原理原理how it works 着眼于从痰液分泌到咳出的整个过程着眼于从痰液分泌到咳出的整个过程 一类是引起胸廓或吸入气体振动，从而松动痰一类是引起胸廓或吸入气体振动，从而松动痰一类是引起胸廓或吸入气体振动，从而松动痰 一类是引起胸廓或吸入气体振动，从而松动痰 液、降低粘稠度、促进痰液外排液、降低粘稠度、促进痰液外排液、降低粘稠度、促进痰液外排液、降低粘稠度、促进痰液外排 另一类是强化咳嗽过程，将已经移动至中心气道另一类是强化咳嗽过程，将已经移动至中心气道另一类是强化咳嗽过程，将已经移动至中心气道 另一类是强化咳嗽过程，将已经移动至中心气道 的分泌物咳出气道的分泌物咳出气道的分泌物咳出气道的分泌物咳出气道 cpt指征指征why needed 咳嗽机制异常咳嗽机制异常 粘膜排泌机制异常粘膜排泌机制异常 纤毛运动异常纤毛运动异常 气道结构异常气道结构异常 cpt相对禁忌症相对禁忌症caution 循环不稳定、严重心律失常循环不稳定、严重心律失常 高颅压未受控制者高颅压未受控制者 未经处理的气胸、严重的胸壁创伤未经处理的气胸、严重的胸壁创伤 严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍 严重支气管痉挛严重支气管痉挛 严重癫痫严重癫痫 cpt目的目的why is it important 清理干净气道清理干净气道清理干净气道清理干净气道 改善肺力学和气体交换改善肺力学和气体交换改善肺力学和气体交换改善肺力学和气体交换 防止和治疗肺不张防止和治疗肺不张防止和治疗肺不张防止和治疗肺不张 防止和治疗感染防止和治疗感染防止和治疗感染防止和治疗感染 防止和治疗缺氧防止和治疗缺氧防止和治疗缺氧防止和治疗缺氧 cpt方法方法叩击叩击 手掌成碗状手掌成碗状 正确的叩击会产生一 个空的且深的声音 正确的叩击会产生一 个空的且深的声音 叩击部位由下往上，单次叩击时间至少 叩击部位由下往上，单次叩击时间至少 12分钟，感染部位增加时间分钟，感染部位增加时间25分，特 殊患者 分，特 殊患者520分钟分钟 避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置 吸痰对于患者来说是一个痛苦经历， 应在吸痰前向患者告知，使患者有心 理准备 吸痰对于患者来说是一个痛苦经历， 应在吸痰前向患者告知，使患者有心 理准备 报道所见的并发症报道所见的并发症 肋骨骨折肋骨骨折 气胸气胸 窒息窒息 肺不张肺不张 呕吐、误吸呕吐、误吸 心律失常心律失常 腹膜后出血腹膜后出血 脑出血脑出血 诊断年龄诊断年龄cpt方法指标方法指标p 值值 copdcopd63 63 20 min/d 2 d 痰量痰量痰量痰量 0.01 copdcopd60 60 20 min痰量痰量痰量痰量 0.05 cfcf12 12 qd 2 d影像学影像学影像学影像学 0.001 cfcf1111bid3w fev1fev1 ns cfcf232340 min影像学影像学影像学影像学 0.05 chfchf5959qd10 d痰量痰量痰量痰量 ns cpt方法方法振动振动 振动装置一般分为二种: 振动装置一般分为二种: 外部振动作用于胸廓，如高频胸壁振动外部振动作用于胸廓，如高频胸壁振动 内部振动分为两种: 呼气正压技术(pep)及气道内振动 (flutter valve 及acapella ) 肺内叩击通气(ipv) 内部振动分为两种: 呼气正压技术(pep)及气道内振动 (flutter valve 及acapella ) 肺内叩击通气(ipv) cpt方法方法体位引流体位引流 减轻呼吸困难及呼吸功减轻呼吸困难及呼吸功 改善通气改善通气/血流比例血流比例 促进肺复张促进肺复张 促进分泌物的引流促进分泌物的引流 体位引流时注意体位引流时注意 血压波动血压波动 颅內压增加颅內压增加 心衰加重心衰加重 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 气喘加重气喘加重 腹膜透析腹膜透析 腹水腹水/腹胀腹胀 脱管脱管 cpt方法方法手控膨肺手控膨肺 纠正肺泡塌陷纠正肺泡塌陷 增加肺泡充氧增加肺泡充氧 促进呛咳、利于分泌物排出促进呛咳、利于分泌物排出 挤压呼吸囊时，压力不可过大，潮气量约 挤压呼吸囊的 挤压呼吸囊时，压力不可过大，潮气量约 挤压呼吸囊的1/32/3为宜为宜 防止出现容积伤、气胸、胃扩张、误吸等防止出现容积伤、气胸、胃扩张、误吸等 病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作 加以辅助 病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作 加以辅助 对清醒患者做好心理护理对清醒患者做好心理护理 cpt方法方法有效咳嗽和吸引有效咳嗽和吸引 充分湿化充分湿化 有效咳嗽有效咳嗽 及时充分吸引及时充分吸引 对于之前进行了翻身拍背等促进痰液引流 措施的患者，应立即进行吸痰以获得最佳 效果 对于之前进行了翻身拍背等促进痰液引流 措施的患者，应立即进行吸痰以获得最佳 效果 吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实 际上吸痰没有绝对禁忌症，因为为了担心 不良反应而禁止吸痰的决定可能对患者而 言是致命的 吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实 际上吸痰没有绝对禁忌症，因为为了担心 不良反应而禁止吸痰的决定可能对患者而 言是致命的 如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他 如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他 预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用 痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的 重要问题 痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的 重要问题 吸痰前应给予患者吸痰前应给予患者100%纯氧至少纯氧至少30秒，以 增加患者氧储备，减少吸痰过程中可能发生 的低氧血症损害 秒，以 增加患者氧储备，减少吸痰过程中可能发生 的低氧血症损害 不建议采用短暂增加潮气量、不建议采用短暂增加潮气量、peep、呼吸 频率、或手控呼吸方式增加氧储备 、呼吸 频率、或手控呼吸方式增加氧储备 对正在机械通气的患者，吸痰期间建议采 用不脱开呼吸机的闭合吸引方式，以维持 患者连续机械通气和給氧 对正在机械通气的患者，吸痰期间建议采 用不脱开呼吸机的闭合吸引方式，以维持 患者连续机械通气和給氧 可以在吸痰前进行气道盥洗可以在吸痰前进行气道盥洗 对于咳嗽反射丧失或力量微弱的患者，气 道盥洗应慎重 对于咳嗽反射丧失或力量微弱的患者，气 道盥洗应慎重 不带负压放置吸痰管进入气道，直到开 始准备撤出时才给予负压吸引 不带负压放置吸痰管进入气道，直到开 始准备撤出时才给予负压吸引 注意无菌操作注意无菌操作 每次吸引时间控制在每次吸引时间控制在10-15秒，除非痰 量很大 秒，除非痰 量很大 负压应选择能够吸出痰液的最小压力 （最佳的压力尚没有相关研究结论） 负压应选择能够吸出痰液的最小压力 （最佳的压力尚没有相关研究结论） 吸痰后，应给予患者吸痰后，应给予患者100%纯氧至少纯氧至少1分钟分钟 采用短暂增加潮气量、呼吸频率或采用短暂增加潮气量、呼吸频率或peep， 以及其他肺复张方法以减少肺萎陷和重建 吸痰前 ， 以及其他肺复张方法以减少肺萎陷和重建 吸痰前peep水平，目前尚无一致意见水平，目前尚无一致意见 吸痰后应密切监测不良反应吸痰后应密切监测不良反应 缺氧和低氧血症缺氧和低氧血症 气管支气管粘膜损 伤 气管支气管粘膜损 伤 心跳骤停心跳骤停 呼吸停止呼吸停止 心律失常心律失常 肺膨胀不全肺膨胀不全 支气管痉挛支气管痉挛 感染感染(患者或看护 人员 患者或看护 人员) 肺出血肺出血 颅内压增高颅内压增高 中断机械通气， 恶化肺呼吸力学 中断机械通气， 恶化肺呼吸力学 血压增高或降低血压增高或降低 并发症并发症 经人工气道吸痰应在任何有适应征时及时 进行，当然，因为其潜在的风险和局限 性，以及患者的差异，尚不能确定最佳的 吸痰频率 经人工气道吸痰应在任何有适应征时及时 进行，当然，因为其潜在的风险和局限 性，以及患者的差异，尚不能确定最佳的 吸痰频率 可能应在能够维持气道通畅、尽可能引流 痰液的前提下，采用最小的吸痰频率 可能应在能够维持气道通畅、尽可能引流 痰液的前提下，采用最小的吸痰频率 建议条件许可时采用密闭式吸痰管建议条件许可时采用密闭式吸痰管 密闭式吸痰管目前最佳的更换时间尚未确 定，一般建议 密闭式吸痰管目前最佳的更换时间尚未确 定，一般建议24-48小时更换小时更换 是否每个医护人员都知道如何做是否每个医护人员都知道如何做 cpt？ 操作手法？操作手法？操作手法？操作手法？ 单次时间？单次时间？单次时间？单次时间？ 最佳频率？最佳频率？最佳频率？最佳频率？ cpt的思考的思考 cpt 我们做到位了吗？我们做到位了吗？ q?hq?hq?hq?h 肺不张消失了？肺不张消失了？肺不张消失了？肺不张消失了？ 能否经受清晨听诊的检验？能否经受清晨听诊的检验？能否经受清晨听诊的检验？能否经受清晨听诊的检验？ vapvapvapvap的发生率降低了？的发生率降低了？的发生率降低了？的发生率降低了？ 我们能否做得更好？我们能否做得更好？ 痰液产量减少？痰液产量减少？ 胸片比对？胸片比对？ 流程合理化？流程合理化？ 并发症减少？并发症减少？ 特殊患者如何进行特殊患者如何进行cpt？ 多发肋骨骨折多发肋骨骨折多发肋骨骨折多发肋骨骨折 脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱侧弯 脊柱骨折脊柱骨折脊柱骨折脊柱骨折 头、胸、腹部手术后头、胸、腹部手术后头、胸、腹部手术后头、胸、腹部手术后 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿 怎样评价怎样评价cpt的效果？的效果？ 如何把制定的规范、常规执行下去？如何把制定的规范、常规执行下去？ 如何更人性化的进行如何更人性化的进行cpt？ 气道内给药气道内给药 雾化吸入治疗是使用专门的装置将药物溶 液雾化为细小的雾粒或微粒 雾化吸入治疗是使用专门的装置将药物溶 液雾化为细小的雾粒或微粒 这些雾粒或微粒悬浮于气体中，随着患者 的吸气过程进入呼吸道和肺部并沉积，从 而达到治疗目的 这些雾粒或微粒悬浮于气体中，随着患者 的吸气过程进入呼吸道和肺部并沉积，从 而达到治疗目的 药物雾粒沉积于呼吸道的部位主要取决于药物雾粒沉积于呼吸道的部位主要取决于雾 粒的直径 雾 粒的直径和和每分钟雾化的药液量每分钟雾化的药液量 目前常用喷雾器可产生直径目前常用喷雾器可产生直径36m的微 粒，以保证药物在最末端支气管乃至肺泡的 高沉积率 的微 粒，以保证药物在最末端支气管乃至肺泡的 高沉积率 雾粒过小雾粒过小 (1m)，则大部分吸入肺内后又 随呼气气流排出；雾粒过大则沉积于大气道 ，则大部分吸入肺内后又 随呼气气流排出；雾粒过大则沉积于大气道 一次最大装药量：一次最大装药量：20ml 最大雾化量：最大雾化量：0.3ml/min 雾化颗粒：雾化