临床医学论文胫腓骨骨折术后感染治疗分析.doc

胫腓骨骨折术后感染治疗分析 胫腓骨骨折术后感染治疗分析杨佐明刘晓明戴士峰刘德群【摘?要】?目的?总结胫腓骨骨折术后感染的治疗方法，以提高治疗效果。?方法?2004年4月2008年2月收治胫腓骨骨折术后感染患者45例，均存在不同程度骨外露或窦道形成。男39例，女6例；年龄2262岁，平均32.5岁。 确诊感染时间为骨折内固定术后1周1年，平均3.5个月。16例骨折稳定，29例骨折不稳定或存在骨缺损。根据感染程度、组织缺损及骨折稳定情况，单独或联合采用更换骨折固定方式、骨与软组织同步延长、侧孔灌洗管灌洗术、封闭式负压引流进行治疗。?结果45例均获随访，随访时间1228个月，平均20个月。29例骨折不稳定者中27例骨折于治疗后411个月愈合，平均6.6个月；2例6个月后骨折无愈合迹象，感染无复发，经实施外固定架固定加自体髂骨移植术后5个月骨折愈合。治疗后感染复发2例，经再次清创、灌洗治疗后治愈。?结论对胫腓骨骨折内固定术后感染，应根据具体情况实施治疗，以最大限度满足治疗感染、修复缺损、促进骨折愈合的多重要求。 【关键词】胫腓骨骨折感染灌洗术骨段牵引封闭式负压引流胫腓骨骨折多为直接暴力所致，常同时发生骨与 软组织的严重损伤，骨折部位软组织覆盖少、血运差，术后容易发生合并骨折不愈合、组织缺损、骨与内固定物外露等并发症的复杂感染，治疗较困难。2004年4月2008年2月，我们收治45例胫腓骨骨折术后感染患者，经分析其感染与骨折情况，在彻底清除病灶、进行必要的内固定方式改变的基础上，单独或联合采用骨段滑移、侧孔灌洗、封闭式负压引流（vacuum seal-ing drainage，vsd）等方法进行治疗，效果满意。报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组男39例，女6例；年龄2262岁，平均32.5岁。骨折部位：胫骨上1/3 8例，中1/3 10例，下1/3 27例。左侧26例，右侧19例。原始损伤：开放骨折28例，闭合骨折17例。确诊感染时间为术后1周1年，平均3.5个月。骨折稳定情况：骨折不稳定（x线片示骨折线清晰，无明显骨痂生长或存在骨缺损）29例，其中钢板固定5例，髓内针固定7例，髓内针加钢丝固定12例，外固定架固定5例；骨折稳定16例，其中钢板固定3例，髓内针固定12例，取钢板术后感染1例。软组织缺损：12例软组织缺损伴骨外露，缺损范围3 cm2 cm8 cm5 cm；余33例均有直径<2 cm的窦道形成。 1.2治疗方法 首先对患者进行全面体检，纠正高血糖及贫血等并发症。分泌物行细菌培养加药敏试验，根据结果术前全身应用敏感抗生素初步控制感染；术中尽可能彻底清除感染、坏死组织，刮除死骨，尽可能缝合组织以消灭死腔，取病灶组织送细菌培养加药敏试验h2o2、聚维酮碘溶液充分浸泡后，以高压脉冲泵生理盐水反复冲洗创面。细菌培养结果：阴性43例，其中铜绿假单胞菌10例，金黄色葡萄球菌11例，阴沟杆菌1例，大肠埃希菌2例，表皮葡萄球菌2例，聚团肠杆菌例，混合感染7例；阴性2例。 彻底清创后，对4例骨与软组织缺损较多且同时合并骨不连、骨外露者用ilizarov环形外固定架进行骨与软组织同步延长术治疗，创面开放换药。余41例均一期闭合创面，其中19例一期拉拢缝合；22例一期缝合困难者采用vsd治疗，待肉芽组织覆盖外露骨质后取大腿内侧中厚皮片游离植皮修复。41例中4例因深部组织无明显感染迹象，单纯采用vsd治疗；余37例深部组织均留置自行研制的双阀门侧孔式灌洗管（专利号：zl201020122624.8）进行灌洗23周，根据感染程度和范围置管12根，灌洗液为生理盐水，5 0008 000 ml/d。术后全身应用敏感抗生素23周。 16例骨折稳定者取出内固定物。骨折不稳定患者9例因内固定物周围无明显感染迹象或感染程度较轻保留原内固定物；16例取出内固定物后改用ilizarov环形外固定支架固定；4例因感染严重且范围较大改为石膏固定。 2结果 45例均获随访，随访时间1228个月，平均20个月。29例骨折不稳定者中27例骨折于治疗后411个月愈合，平均6.6个月；2例改为石膏固定者治疗6个月后骨折无愈合迹象，感染无复发，经实施外固定架固定加自体髂骨移植术后5个月骨折愈合。本组感染复发2例，其中1例保留胫骨髓内针者治疗后6个月复发，形成窦道，但骨折已基本愈合，内固定物取出后再次清创，髓内、外各留置侧孔式灌洗管1套，灌洗3周后治愈；另1例为取出内固定物后单纯实施vsd治疗者，术后1个月感染复发，窦道形成，经再次清创、灌洗治疗后治愈。见图1。 3讨论 胫腓骨骨折术后感染发生率相对较高，而且常合并软组织缺损。这是因为胫骨解剖结构特异，滋养血管少且易损伤，同时胫骨前内侧肌肉组织薄弱，极易在创伤后发生较严重骨折，并伴有感染。胫腓骨骨折术后感染的治疗原则是彻底清创、通畅引流、稳定骨折、消灭死腔、改善局部血运、建立软组织被覆及抗感染等。因此，临床上需根据具体情况，选择一种或多种合理有效的措施，才能尽快达到治愈目的。 对于存在内固定物的胫腓骨骨折术后感染，一般认为应早期取出内固定物，以彻底清除病灶和消灭细菌滋生条件；也有学者认为在一定条件下，保留内固定物对于整体治疗更加有利3。对于早期（内固定术后2周内）4感染患者，如髓内无明显感染迹象，采取保留内固定物的治疗措施，确实可显著缩短疗程和减少费用。但适应证的选择一定要严格，并应严密注意感染复发。 胫腓骨骨折术后感染的感染灶与正常组织很难明确区分。单纯依靠清创不能彻底清除感染，因此术后置管灌洗非常重要。目前常用灌洗术一般有灌洗、引流双管法和贯通侧孔单管法两大类。双管法灌洗效果佳，但容易出现堵塞、脱落等难以解决的问题；单管法堵塞率低且堵塞后容易解决，但常发生灌洗液不经过病灶区，直接经灌洗管流出，灌洗效果略差。本组使用的双阀门侧孔式灌洗管则是在贯通单管法的基础上加出、入管阀门，通过阀门作用，形成全段灌洗和全段引流的潮汐式灌洗模式，在吸取两种方法长处的基础上克服了其不足，效果满意。 组织缺损的修复是胫腓骨骨折术后感染治疗中最困难的部分，而采用感染病灶清除加ilizarov外固定支架进行骨与软组织同步延长方式，可同时解决骨折固定、修复骨与软组织缺损、早期功能锻炼3个问题。适用于各种骨缺损、感染患者5；但也存在着费用高、患者痛苦较大等缺点，应慎重选择。 vsd技术能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证了创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，有利于感染创面早期植皮；并且具有手术损伤小、可反复实施等优点。对于单纯合并皮肤、软组织缺损的感染，vsd是更加简便、安全有效的治疗方法6。但治疗结果也显示，vsd可能对深部感染效果不佳，必要时联合应用灌洗术效果更好。 4?参考文献? 1杨佐明,刘德群,戴士峰,等.病灶清除加双贯通管灌洗术治疗股骨术后感染76例.中华创伤杂志,2010,26(4):306-308. 2陈肖松,王长生,程迅生.感染性胫骨骨不连的治疗现状及进展.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(3):282-284. 3孔志刚,于海泉,冯文岭,等.长骨骨折内固定术后隐性感染的诊断及处理.中国矫形外科杂志,2007,15(22):1688-1690,1694. 4 ochsenr pe,hailemariam s.histology of osteosynthesis is associatedbone infiction.iniury, 2006,37 suppl 2:s49-58. 5 motsitsi ns.management of infected nonunion of long bones:the lastdecade(1996-2006).injury,2008,39(2):155