动力蛙式位、“人”位、传统蛙式位固定对幼兔股骨头骺板VEGF影响的实验研究.pdf

中国医科大学研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及 取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论 文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或 其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研 究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名： 。一_ 7 互绿 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书 本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在 攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离 校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师 为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学 校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩 印或其他手段保存论文。 论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 目录 一、摘要 中文结构式摘要1 英文结构式摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言6刖吞“”“6 材料与方法7 结果1 1 讨论1 7 结论1 8 四、本研究创新性的自我评价1 9 五、参考文献2 0 六、附录 综j 苤2 2 在学期间科研成绩2 9 致谢3 0 个人简介3 1 中文结构式摘要 动力蛙式位、“人”位、传统蛙式位固定对幼兔股骨头 骺板v e g f 影响的实验研究 目的 通过对幼兔双下肢进行动力蛙式位、“人”位、传统蛙式位石膏固定，从组织 学、免疫组织化学方面动态研究股骨头骺板血管内皮生长因子的变化，比较哪种 固定方式对股骨头的发育更有利。 材料与方法 一、实验材料 普通级3 周龄健康日本大耳白兔，由中国医科大学附属盛京医院动物部提供。 二、实验方法 1 、动物分组及不同制动体位模型建立 将1 2 0 只普通级3 周龄健康日本大耳白兔，平均体重( o 5 - 4 - 0 1 ) k g ，采用随 机数字表法随机分为a 、b 、c 、d 四组。每组3 0 只。a 组为“人”位固定组，b 组 为动力蛙式位固定组，c 组为传统蛙式位固定组，d 组为正常对照组。将a 、b 、 c 三实验组兔分别按照各自固定的方式予以树脂绷带支具固定。固定方式如下：a 组将幼兔双髋外展外旋6 0 “ - - 7 0 0 屈曲1 0 0 - - - “ 1 l o o 位，膝关节屈曲9 0 0 ，石膏绷带固 定躯干包括腹部、腰背部以下踝关节以上部分肢体，双髋关节稳定，不能活动。b 组将幼兔双髋外展、外旋9 0 0 ，屈曲1 0 0 “ - - - 11 0 。位，膝关节屈曲9 0 0 用树脂石膏绷带 固定髋关节以下踝关节以上部分肢体( 髋关节和踝关节外露) ，两小腿之间木棍 石膏相连接，双髋关节可屈伸活动。c 组将幼兔双髋外展外旋9 0 0 屈曲9 0 0 位，石 膏绷带固定躯干包括腹部、腰背部以下踝关节以上部分肢体，双髋关节稳定，不 能活动。d 组双下肢不予处置作为正常对照。 2 、s p 免疫组化法观察不同时间段各种制动后股骨头骺板骨组织 v e g f 表达情况 娃里 ：口7 卜 三组实验组v e g f 主要阳性表达于股骨头骺板软骨肥大层和增殖层区域，较 对照组低( 刚0 5 ) ，随固定时间延长表达呈增长趋势。 将每组股骨头骺板肥大区v e g f 表达平均光密度值均数士标准差比较，对照组 值最高，其次为动力蛙式位组，传统蛙式位组值最低，“人”位介于两者之间。其 差异性均有统计学意义( f 0 0 5 ) ； 结论耋日 f 匕 三种双下肢制动方式随着时间的变化股骨头骺板肥大区v e g f 表达均有异常， 揭示了他们均能影响幼兔股骨头骺板软骨细胞成熟及血管化，然而从三种制动体 位之间进行比较，发现了动力蛙式位对幼兔股骨头骨骺软骨细胞v e g f 的表达影响 较小，传统蛙式位影响最大，而“人”位制动居两者之间。 关键词 “人”位石膏；动力蛙式位石膏：传统蛙式位石膏；发育性髋关节脱位；动物 模型；血管内皮生长因子；股骨头；骺板软骨； 2 英文结构式摘要 t h ee f f e c to nv a s c u l a re n d o t h e l i a lg r o w t hf a c t o ro f f e m o r a lh e a dw i t ht h er a b b i th i p si nd i f f e r e n tp o s i t i o n ： h u m a n p o s i t i o n 、d y n a m i cf r o gp o s i t i o na n df r o g l e g p o s i t i o n - 一 o b i e c t i v e b yf i x i n gt h ey o u n gr a b b i t sh i p si nd y n a m i cf r o gc a s t ，h u m a np o s i t i o na n d t r a d i t i o n a lf r o g l e gp o s i t i o n , c o m p a r et h et h r e ef i x a t i o nm e t h o d sf r o mt h eh i s t o l o g y , i m m u n o h i s t o c h e m i s t r y , a s p e c t so ft h ef e m o r a lh e a de p i p h y s e a lc h a n g e si nv a s c u l a r e n d o t h e l i a lg r o w t hf a c t o r , w h i c hc o m p a r e dt h ed e v e l o p m e n to ff e m o r a lh e a df i x a t i o ni s m o r ef a v o r a b l e m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 1 m a t e r i a l s 3w e e k sa f t e rb i r t h , j a p a n e s ew h i t er a b b i t sb yt h es h e n g j i n gh o s p i t a lo fc h i n a m e d i c a lu n i v e r s i t ya n i m a ld e p a r t m e n t 2 m e t h o d s ( 1 ) t oe s t a b l i s ham o d e lo fd i f f e r e n tb r a k i n gp o s i t i o n t h e12 0g e n e r a ll e v e lo fa b o u t3w e e k so l dh e a l t h yj a p a n e s eb i ge a rw h i t er a b b i t s ， a v e r a g ew e i g h t ( 0 5 士0 1 ) k g ，u s i n gr a n d o mn u m b e rt a b l e ，r a n d o m l yd i v i d e di n t oa ，b ， c ，df o u rg r o u p s ag r o u po fh i p ”h u m a n ”p o s i t i o nf i x e dg r o u p ，bg r o u po fd y n a m i c f r o gp o s i t i o nf e dg r o u p ，cg r o u pf o rt h ef r o g l e gf i x e dg r o u p ，dg r o u pf o rt h en o r m a l c o n t r o lg r o u p t h ea ，b ，ct h r e ee x p e r i m e n t a lg r o u pw e r ef i x e di nt h em a n n e r a c c o r d i n gt ot h e i rr e s i nb a n d a g eb r a c ef i x e d f i x e da sf o l l o w s ：ag r o u po fr a b b i t s d o u b l et h eh i pa b d u c t o r sa n de x t e r n a lr o t a t i o n6 0 7 0 o f l e x i o n10 0 110 o p o s i t i o n , k n e ef l e x i o n9 0 op l a s t e r b a n d a g eb o d yi n c l u d i n gt h ea b d o m e n ，l o w e rb a c kp a r to f t h e b o d ya b o v et h ea n k l et h ef o l l o w i n g ，t w oh i pj o i n ts t a b i l i t y , a n dc o u l dn o t bg r o u pw i l l r a b b i t sd o u b l eh i pa b d u c t i o na n de x t e r n a lr o t a t i o n8 0 0f l e x i o n10 0 1 10 o p o s i t i o n , 3 k n e ef l e x i o n9 0 ow i t h t h er e s i np l a s t e rb a n d a g ea b o v et h ea n k l ej o i n to fh i pt h e f o l l o w i n gp a r to ft h eb o d y ( h i pa n da l l l d ej o i n t se x p o s e d ) ，t w oc o n n e c t e db e t w e e nt h e w o o d e nl e gc a s t , d o u b l eh i pf l e x i o na n de x t e n s i o na c t i v i t i e sc a nb e cg r o u pr a b b i t s d o u b l et h eh i pa b d u c t o r sa n de x t e r n a l r o t a t i o n9 0o f l e x i o np o s i t i o n , p l a s t e rb a n d a g e b o d yi n c l u d i n gt h ea b d o m e n ，l o w e rb a c kp a r to f t h eb o d ya b o v et h ea n k l et h ef o l l o w i n g ， t w oh i pj o i n ts t a b i l i t y , c o u l dn o t g r o u pdw i l ln o td i s p o s eo fb o t hl o w e re x t r e m i t i e sa s n o r m a lc o n t r o l s ( 2 ) s pi m m u n o h i s t o c h e m i s t r ya td i f f e r e n tt i m ew e r eo b s e r v e da f t e rav a r i e t yo f b r a k ef e m o r a ll l e a de p i p h y s e a lb o n et i s s u ee x p r e s s i o no fv e g f r e s u l t s t h r e ee x p e r i m e n t a l g r o u p sv e g fe x p r e s s i o nm a i n l yi nt h e f e m o r a lh e a d e p i p h y s e a lp l a t ep r o l i f e r a t i v ez o n ea n dh y p e r t r o p h i cz o n et h a ni nt h ec o n t r o lg r o u p ( p o 0 5 ) 而空白对照组亦变低，但有统计学差异 ( 刚0 5 ) 。动力蛙式石膏组固定2 周较固定l 周股骨头骺板肥大区v e g f i r 表 现水平变高，但无统计学差异( ( p 0 0 5 ) 。传统蛙式石膏v e g f 表达呈增长趋势， 并有统计学差异( 矿，o 0 5 ) 。 固定后第3 周： 组间比较：实验组三组中以动力蛙式组于股骨头骺板肥大区v e g f - i r 表现水 平最高，其次为人位石膏，并有明显差异p o 0 5 ) 。 图1 ，1 周传统蛙式位组2 0 0 x图2 ，1 周传统蛙式位组4 0 0 x 图3 ，1 周人位组 2 0 0 x图4 ，1 周人位组4 0 0 x 1 2 图5 ， l 周动力蛙式位组2 0 0 x 图6 ，1 周动力蛙式位组4 0 0 x 图7 ，1 周空白对照组2 0 0 x 图9 ，2 周传统蛙式位组2 0 0 x 图8 ，1 周空白对照组4 0 0 x 1 3 图1 0 ，2 周传统蛙式位组4 0 0 x 图11 ，2 周人位组2 0 0 x 图1 3 ，2 周动力蛙式位组2 0 0 x 图1 2 ，2 周人位组4 0 0 x 图1 4 ，2 周动力蛙式位组4 0 0 x 图1 5 ，2 周空白对照组2 0 0 x图1 6 ，2 周空白对照组4 0 0 x 1 4 图1 7 ，3 周传统蛙式位组2 0 0 x图1 8 ，3 周传统蛙式位组4 0 0 x 图1 9 ，3 周人位组2 0 0 x图2 0 ，3 周人位组4 0 0 x 图2 l ，3 周动力蛙式位组2 0 0 x图2 2 ，3 周动力蛙式位组4 0 0 x 1 5 图2 3 ，3 周空白对照组2 0 0 x图2 4 ，3 周空白对照组4 0 0 x 图1 “ - - 2 4 v e g f 免疫组织化学染色( x 2 0 0 ，x 4 0 0 ) ：阳性为胞浆棕黄着色，阴 性为胞浆蓝染。图为各组股骨头骺板肥大区、增殖区v e g f 表达，可见胞浆被染成 棕黄色软骨细胞即为阳性细胞，肥大区软骨细胞v e g f 阳性表达高，肥大区软骨细 胞肥大、空虚化，形态规则，排列有序：实验组肥大区软骨细胞v e g f i r 阳性表 达较空白组低，软骨细胞大小不一，形态略不规则，排列略紊乱。 “飞 空白对赡 空白棚 空白对曩 而办t 一 刀譬- 螽力蛙 芦 人t ， 嚣萎蛙皇 传缝蛙j i 罗 左_ 讨论 血管内皮生长因子( v a s c u l a re n d o t h e l i a lg r o w t hf a c t o r ，v e g f ) 对正常生长板 形态发生和软骨内骨化中心形成起重要作用【1 2 】。其最重要的生物学活性就是特异 地作用于内皮细胞，促其增殖和生长血管【1 3 】，由于v e g f 促血管内皮和毛细血管 生成作用，所以对建立良好的血液循环网络，促进骨形成有积极作用。现有研究认为 1 1 9 1 ，v e g f 在骨形成与代谢中主要有以下作用：1 ) 促进血管生成参与骨发育形成； 2 ) 作为旁分泌因子参与骨形成与代谢；3 ) 通过促进内皮细胞增殖参与骨愈合和 代谢。对骨发生的研究证实，血管入侵是骨形成的关键环节，血管内皮细胞生长 因子是其中的关键生长因子 2 0 】。骨内血管生成是骨形成早期的关键环节，骨生发 中心即位于血管化的环境中，无论膜内成骨、软骨内成骨都与血管生成密切相关。 v e g f 有六种不同亚型，包括v e g f a ，b ，一c ，d ，及e ；其分子量从3 5 至4 4 k d a 不 等，v e g f 是高度保守的同源二聚体糖蛋白。由于m r n a 不同的剪切方式，产生 出分另i v e g f l 2 1 、v e g f l 4 5 、v e g f l 6 5 、v e g f l 8 5 、v e g f 2 0 6 等至少5 种蛋白形 式。其中v e g f l 2 1 是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管内皮细胞促进血管内 皮细胞增殖，增加血管通透性。不仅可促迸血管内皮细胞的募集、迁移、增殖， 协调着血管生成，并且介导成骨细胞、软骨细胞、破骨细胞等的分化及功能m2 2 1 。 本实验结果中v e g f 高水平表达于软骨骺板肥大区，而肥大区正是软骨即将骨 化的重要部位，v e g f 诱导新生血管长入，钙盐沉积而完成软骨内化骨过程。实验 组肥大区v e g f 表达水平明显低于对照组，表明实验组v e g f 在软骨骨化过程中不 能提供良好的软骨骨化环境，正常骨化延迟，导致股骨头发育障碍。 当幼兔双下肢连同腰部石膏固定时，髋关节固定不动，处于失动态，头臼间 失去了正常的动态刺激，并且髋臼对股骨头的包容差，达不到生理性同心，使得 头臼失去了正常的解剖关系和生物力学内环境。实验结果示实验组v e g f 免疫组化 表达水平较对照组低，而且实验组中传统蛙式及人位石膏组v e g f 表达水平低于动 力蛙式组。传统蛙式及人位石膏固定了髋关节，髋关节固定不动，处于失动态。 而动力蛙式组不固定髋关节，头臼同心运动时相互刺激，促进营养股骨头及髋臼 微循环血管增生。 本实验通过对对人位、动力蛙式及蛙式位制动不同时间段对股骨头骺板肥大 1 7 区v e g f 表达的比较，从分子生物学水平揭示了三种制动体位对幼兔股骨头骺板肥 大区v e g f 表达影响的大小。通过三种制动方式的比较，从微观领域证实了动力蛙 式对股骨头骺板肥大区v e g f 表达影响最小，有助于股骨头骨骺血运发育。 结论；口i 匕 三种双下肢制动方式随着时间的变化股骨头骺板肥大区v e g f 的表达均有异 常，揭示了他们均能影响幼股骨头骺板软骨细胞成熟及血管化，然而从三种制动 体位之间进行比较，发现了动力蛙式对幼兔股骨头骨骺软骨细胞v e g f 表达影响较 小，传统蛙式位影响最大，而人位制动体位居两者之间。 1 8 本研究创新性的自我评价 本实验国内外首次模拟人类建立动力蛙式固定动物模型，并在其基础上对人 位、动力蛙式及蛙式位制动不同时间段对股骨头骺板肥大区v e g f 表达的比较， 从分子生物学水平揭示了三种制动体位对幼兔股骨头骺板肥大区v e g f 表达影响 的大小。通过三种制动方式的比较，从微观领域证实了动力蛙式对股骨头骺板肥 大区v e g f 表达影响最小，有助于股骨头骨骺血运发育。 1 9 参考文献 1 k u t l u m e m i k 心m u t l um ，e ta 1 c o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h eh i pa n di t sr e l a t i o nt o s w a d d l i n gu s e di nt u r k e y jp e d i a t ro r h o p 19 9 2 ；12 ：5 9 8 6 0 2 2 k r e m l im k , a l s h a h i da h ，k h o s h h a lk j , e ta 1 t h ep a t t e r no fd e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao ft h e h i p s a u d im e dj 2 0 0 3 ；2 4 ：111 8 - 11 2 0 3 h e r r i n gj a d e v e l o p m e n t a ld i s p l y s i ao ft h eh i p i n ：t a c h d j i a n sp e d i a t r i co r t h o p e d i c s 3 r d e d 2 0 0 2 ；5 1 3 - 5 1 7 4k l i s i ep j c o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h eh i p - am i s l e a d i n gt e r m ：b r i e fr e p o r t jb o n ej o i n t s u r g ( b o 1 9 8 9 ；7 1 ：1 3 6 5 g r e e n h i l lb j ，h a i n a ub ，e l - s a y e dr m a c e t a b u l a rc h a n g e si na ne x p e r i m e n t a lm o d e lo f d e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao f t h eh i p ( d d h ) jp e d i a t ro r t h o p 19 9 5 ；1 5 ：7 8 9 7 9 3 6s m i t hw s ，i r e t o ni l l ，c o l e m a nc r s e q u e l a eo fe x p e r i m e n t a ld i s l o c a t i o no faw e i g h t - b e a r i n g b a l la n ds o c k e tj o i n ti nay o u n gg r o w i n ga n i m a l jb o n ej o i n ts u r g ( a m ) 19 5 8 ；4 0 ：1121 - 112 7 7s m i t hw s ，c o l e m a nc r , o l i xm l e t i o l o g yo fc o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h eh i pa n e x p e r i m e n t a l a p p r o a c h t ot h e p r o b l e mu s i n gy o u n gd o g s jb o n ej o i n t s u r g ( a m ) 19 6 3 ；4 5 ：4 9 1 5 0 0 8 d e l g a d ob e ，g i lg e ，s e r r a d ah a ，e ta 1 e x p e r i m e n t a la c e t a b u l a rd y s p l a s i aa s s o c i a t e dw i t ha l e s i o no fi l i o p u b i cl i m bo f t h et r i r a d i a t ec a r t i l a g e c l i no r t h o pr e l a tr e s 19 8 8 ；2 3 4 ：7 5 - 81 9 d e l g a d ob e ，a i b i n a n ac j ，mi r a l l e sew h yd o s ep e l v i cd e f o r m i t yo c c u ri ne x p e r i m e n t a l d i s l o c a t i o no ft h eg r o w i n gh i p ? jp e d i a t ro r t h o p 19 9 2 ；12 ：7 6 8 3 10w i l k i n s o nj a p r i m ef a c t o r si nt h ee t i o l o g yo fc o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h eh i p jb o n es u r g 1 9 6 3 ；4 9 ：6 8 - 8 3 1 1m i c h e l s s o nj e ，l a n g e n s k i o l da ：d i s l o c a t i o no rs u b l u x a t i o no ft h eh i p ：r e g u l a rs e q u e l ao f i m m o b i l i z a t i o no ft h ek n e ei ne x t e n t i o ni n y o u n g r a b b i t j b o n ej o i n t s u r g ( a m ) 1 9 7 2 ；5 4 一a ：i1 7 7 12 b l u t e a ugj u l i e nm ，m a g n ed ，e ta 1 v e g fa n dv e g fr e c e p t o ra r ed i f f e r e n t i a l l ye x p r e s s e di n c h o n d r o c y t e s b o n e 2 0 0 7 ；4 0 ：5 6 8 5 7 6 i3s t e i n b r e c hd s ，m e h r a r ab j ，s a a d e hp b ，e ta 1 h y p o x i ar e g u l a t e sv e g fe x p r e s s i o na n dc e l l u a r p r o l i f e r a t i o nb yo s t e o b l a s ti nv i t r o p l a s tr e c o n s t rs u r g 1 9 9 9 ；1 0 4 ：7 3 8 7 4 7 1 4a l ia m , s h a r a w ym a ni m m u n o h i s t o c h e m i c a ls t u d yo ft h ee f f e c t so fs u r g i c a li n d u c t i o no f a n t e r i o rd i s cd i s p l a c e m e n ti nt h er a b b i tc r a n i o m a n d i b u l a rj o i n to nt y p e ia n dt y p ei i c o l l a g e n s a r c h so r a lb i 0 1 19 9 5 ；4 0 ：4 7 3 - 4 8 0 15c h r i s t e s e nl vz i e b e r tg j e f f e c t so fe x p e r i m e n t a ll o s so ft e e t ho nt h et e m p o r o m a n d i b u l a rj o i n t jo r a lr e h a b i l 1 9 8 6 ；1 3 ：5 8 7 - 5 9 8 16i s h i m a r uj h a n d ayk u r i t ake ta 1 t h ee f f e c to fo c c l u s a ll o s so nn o r m a la n dp a t h o l o g i c a l t e m p o r o m a n d i b u l a rj o i n t s ：a na n i m a ls t u d y jc r a n i o m a x i l l o f a cs u r g 19 9 4 ；2 2 ：9 5 - - - ，1 01 2 0 17p o n s e t ii v g r o w t ha n dd e v e l o p m e n to ft h ea c e t a b u l u mi nt h en o r m a lc h i l d ：a n a t o m i c a l ， h i s t o l o g i c a la n dr o e n t g e n o g r a p h i cs t u d i e s jb o n e j o i n ts u r g ( a m ) 19 7 8 ；6 0 ：5 7 5 - 5 8 5 18o h a r aj n c o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h eh i p ：a c e t a b u l a rd e f i c i e n c yi na d o l e s c e n c e ( a b s e n c eo f t h el a t e r a la c e t a b u l a re p i p h y s i s ) a f t e rl i m b e c t o m yi ni n f a n c y jp e d i a t ro r t h o p 19 8 9 ；9 ：6 4 0 - 6 4 8 1 9 张先龙，戴克戎血管内皮生长因子在骨形成与代谢中的作用中华骨科杂志1 9 9 8 ； 1 8 ：1 1 3 - 一1 1 5 。 2 0d ec o p p ip ，d e l o d ，f a r r u g i al ，e ta 1 a n g i o g e n i cg e n e m o d i f i e dm u s c l ec e l l sf o r e n h a n c e m e n to f t i s s u ef o r m a t i o n j t i s s u ee n g ，2 0 0 5 ，l1 ( 7 2 8 ) ：1 0 3 4 1 0 4 4 2 1m a e sc ，c a n n e l i e tp ，m o e r m a n sk ，e ta 1 i m p a i r e da n g i o g e n e s i sa n de n d o c h o n d r a lb o n e f o r m a t i o ni nm i c e l a c k i n g t h ev a s c u l a re n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o ri s o f o r m s v e g f l 6 4 a n d v e g f l 8 8 j m e e h d ev ，2 0 0 2 f e b , 1 1l ( 1 - 2 ) ：6 1 7 3 2 2r e h l n a nj ，l ij ，o r s c h e l lc m ，m a r c hk l p e r i p h e r a lb l o o d “e n d o t h e l i a lp r o g e n i t o rc e l l s ”a r e d e r i v e df r o mm o n o c y t e m a c r oa n ds e c r e t ea n g i o g e n i cg r o w t hf a c t o r s j c i r c u l m i o n ，2 0 0 3 ， 1 0 7 ：1l “11 6 9 2 3a l i a na ，e l d o ra ，f a i kh ，e ta 1 v i r a lm e d i m e dg e n et r a n s f e rt os p r o u t i n gb l o o dv e s s e l sd u r i n g a n g i o g e n e s i s j jv i r o lm e t h o d s , 2 0 0 2 ，1 0 5 ( 1 ) ：1 - 1 1 2 4s e l l k ef w ，r u e lm 。v a s c u l a rg r o w t hf a c t o r sa n da n g i o g e n e s i si nc a r d i a cs u r g e r y j a n n t h o r a es u r g ，2 0 0 3 ，7 5 ( 2 ) ：5 6 8 5 - 9 0 2 5s i l v e s t r ej s ，l e v yb i a n g i o g e n e s i st h e r a p yi ni s c h e m i c d i s e a s e j a r c h v i a lc o e u rv a i s s ， 2 0 0 2 ，9 5 ( 3 ) ：1 8 9 - 1 9 6 2 6 周慰1 8 个月以上儿童发育性髋关节脱位的闭合复位【j 】国外医学创伤与外科基本问 题分册，1 9 9 6 ，1 7 ( 3 ) ：1 9 1 1 9 2 2 7 赵群，吉士俊，周承德，等先天性髋脱位手法复位后髋臼发育变化的研究【j 】中华骨科杂志， 1 9 9 0 ，1 0 ( 6 ) ：4 1 5 一- 4 1 7 2 8 吉士俊，周永德。先天性髋脱位临床与研究。沈阳出版社，1 9 9 1 ：3 3 - 5 7 2 9 齐秋长，杨俊，贺文，等支架固定治疗先天性髋脱位6 5 例【j 】中国矫形外科杂志，2 0 0 3 ， 1 1 ( 2 4 ) ：1 6 8 6 21 6 8 7 3 0 刘远忠，周庆和改良蛙式石膏及人体位支架固定治疗发育性髋关节脱位疗效评价中 国现代医学杂志，2 0 0 5 ，15 ( 15 ) ：2 3 8 5 - 2 3 8 6 综述 发育性髋关节脱位闭合复位的治疗进展 摘要发育性髋关节脱位是婴幼儿常见的髋关节先天性畸形之一。目前国内外 对于婴幼儿d d h 的治疗方法主要以闭合复位及石膏固定为主，但各家医院在治疗 的具体操作上差异较大，其预后股骨头坏死率也各不相同。国内国际对动力蛙式 石膏及人位石膏固定对股骨头缺血坏死做的详细比较，相关报道较少。本文就当 前d d h 闭合复位治疗的进展作简要介绍。 关键词发育性髋关节脱位，闭合复位，股骨头缺血坏死 刖吾 1 9 9 2 年北美小儿矫形外科学会将先天性髋脱位( c o n g e n i t a ld i s l o c a t i o no ft h e h i p ，c d h ) 改名为发育性髋关节脱位或髋关节发育不良( d e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao f t h eh i p ，d d h ) ，是目前儿童肢体畸形中最常见的疾病之一。发育性髋关节脱位或 髋关节发育不良( d e v e l o p m e n t a ld y s p l a s i ao f t h eh i p ，d d h ) 是婴幼儿常见的髋关 节先天性畸形之一。新生儿发病率约3 5 0 ，超过2 0 有家族史，男女患病比例 约1 ：3 6 1 1 1 。世界许多医疗中心进行了广泛的调查，发现不同的种族、地区差别 很大。国外报道发病率为5 - - 一2 8 ，我国根据1 9 7 5 年- - - 一1 9 8 5 年北京、上海、哈尔 滨、大连、兰州等大城市8 5 0 0 0 例新生儿髋关节脱位的调查，新生儿先天性髋关 节脱位发病率为0 0 9 0 8 2 ，平均为0 3 9 ，按新生儿出生率推算，全国每 年约新增一点八万至二点四万先天性髋脱位患儿。 一、病因及病理 1 、d d h 的病因及发病机制至今不明，但越来越趋向于先天因素作用为基础， 而生后发育异常是主要原因1 2 。国内外对其病因研究集中在遗传基因、胚胎学说、 韧带松弛学说、宫内位置学说和产后位置学说等方面，从各种学说来看，d d h 不 是单一的病因所致，而是受多方面因素的影响。 2 、d d h 的病理改变为继发性的，病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节 周围的韧带和肌肉。髋臼发育不良、股骨头发育不良、头臼的非同心性对位和 股骨近端改变是髋关节脱位的主要骨性病理变化【3 4 】。其中髋臼发育不良是d d h 最基本的病理变化。因此，对于婴幼儿d d h 治疗的目标是早期诊断、早期治疗，争 取尽可能快地恢复髋关节头臼同心的解剖关系。 二、保守治疗 1 、保守治疗简史 早在公元前4 0 0 年h i p p o k r a t e s 试用杠杆作用的整复疗法，并对本病有了记载。 到了1 8 9 5 年l o r e n z 开始对2 3 岁患儿进行全麻下手法复位、蛙式位石膏固定，为先 天性髋脱位治疗史开辟了新的纪元，至今仍被临床应用。1 9 5 4 年c r a i g 提出了过头 牵引法。1 9 5 7 年p a v l i k 报告t “ r i e m e n b u g e l 支具治疗本病。1 9 6 1 年m i t t e l m e i e r 报告 p a v l i k 法的复位机制，从而更加完善了保守治疗的方法。随着保守治疗的进展，人 们对治疗后股骨头缺血性坏死的并发症不断认识，对l o r e n z 体系提出了问题，从 而主张牵引复位法，人位固定法，以降低股骨头缺血性坏死的发生率。 2 、保守治疗的理论基础 保守治疗的理论基础应建立在h a r r i s 提出的股骨头与髋臼同心是髋关节发育 的先决条件这一原理之上。复位成功与否主要取决于股骨头与髋臼是否同心，头、 臼比例是否相称，以及复位后髋臼病理改变的改善程度【19 1 。当股骨头脱出髋臼， 结果栽臼日益变浅，髋臼指数增大，髋臼内被软组织填塞，致使髋臼发育障碍，而 股骨头发育缓慢，骨骺出现或生长延迟，由于股骨头位置的变移可使前倾角变大。 因此，这种改变是继发的，一旦复位，头臼同心，髋臼和股骨头则迅速发育，年龄 越小发育越快，且在一定的时间内恢复至正常水平，它表明复位后头臼的相互刺 激，按照生理和生物力学的要求各自生长发育，其中股骨头发育较髋臼的发育更 快些。 3 、保守治疗常用方法 保守疗法应视为d d h 的主要疗法，治疗效果理想，可恢复正常的髋关节形态 和功能，也是该病治疗的基本方向。发育性髋脱位( d d h ) 治疗方法多样，j t l p a v l i k 吊带、支具固定、牵引、闭合复位石膏固定等，所有的方法都是为了使股骨头能很 好的回归髋臼窝从而刺激髋关节正常发育，同时也要尽可能地保证股骨头血运不 受损坏。虽然股骨头和髋臼在复位前已经有病理改变，但头臼如果能实现同心稳定 2 3 复位，它们在复位后仍然有很大的潜能进一步发育并进行塑形重建。近年来，关于保 守治疗的各方面理论研究都取得了很大的进步，但其适用条件和治疗具体方案大 家的意见尚不统一【5 1 。目前主要采取闭合复位和石膏固定的方式。但在石膏固定 的具体方法上，尚有差异，主要有动力蛙式石膏固定和人位石膏固定，动力蛙式 石膏不固定患儿的髋关节，而人位石膏固限制了患儿髋关节的活动。 4 、闭合复位整复手法及其辅助措施。 ( 1 ) 闭合复位+ 改良蛙式石膏固定。具体方法：首先行双下肢皮牵引2 周后， 然后全麻下进行经皮内收肌切断及石膏固定。助手固定患儿骨盆，术者使患髋及 膝关节各屈曲9 0 0 ，轻柔缓慢牵引，股骨头从髋臼外上方滑向后方，然后逐渐外 展、外旋髋关节，此时另手拇指压迫股骨大转子，股骨头即可通过盂唇产生一个 弹响而进入髋臼，实现复位。这时可见患侧内收肌紧张，用尖刀靠近耻骨部经皮切 断内收肌腱大部，使患髋可以达到外展外旋7 0 0 8 0 0 ，纱布压迫止血，加压包扎。双 髋外展外旋9 0 0 屈曲1 1 0 0 位，用蛙式石膏固定髋关节以下、踝关节以上部分肢 体( 髋关节和踝关节外露) ，两小腿之间以木棒、石膏相连，从而保持复位后双骰 关节的稳定。术后摄骨盆正位x 线片，确认髋关节复位成功。可让患儿进行坐、 卧、自主活动髋踝关节等。石膏固定3 个月后去除，改穿可调式外展支架，仅固 定大腿部分，膝和踝关节可以自由活动，髋关节亦有一定的活动度 9 - n 】。 ( 2 ) 辅助措施国外对于复位前是否做双下肢牵引争议较大，国外文献报道， 闭合复位前行双下肢皮牵引已经应用多年，可以提高闭合复位的成功率和降低股 骨头坏死( a v a s c u l a rn e c r o s i sa v n ) 的发生【1 2 - 14 1 。s a l t e r 曾报道整复前牵引可使股 骨头的坏死率从3 0 下降到1 5 ，我院采用整复前牵引从3 7 下降到2 9 。然而， 现在复位前皮牵引已经少用，因为复位前牵引可以