医学]疼痛治疗的常用方法.ppt

LOGO 疼痛治疗的常用方法 目 录 一、 药物治疗 二、 平衡镇痛与多模式互补镇痛 三、 神经阻滞疗法 四、 患者自控镇痛 五、 其他 v 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。 一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。 姑息性放疗 姑息性化疗 外科手术治疗 神经阻滞疗法 神经毁损疗法 神经刺激疗法 心理治疗 等 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使 用。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 v药物治疗的基本原则： 遵循WHO三阶梯治疗方案的原则。 WHO WHO 三阶梯的更新三阶梯的更新 一线一线药物药物 二二线药物或线药物或 者是疼痛没者是疼痛没 有得到控制有得到控制 难治难治性疼痛性疼痛 脊柱脊柱/ /硬膜外阿片类硬膜外阿片类 药物药物 可可乐定乐定 局部局部麻醉剂麻醉剂 选择选择性的神经阻滞性的神经阻滞 神经神经损毁术损毁术 氯氯胺酮胺酮 Total SedationTotal Sedation 对对乙酰氨基酚乙酰氨基酚 NSAIDsNSAIDs 辅助辅助用药用药 一、药物治疗 v 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指 导下进行自我控制疼痛的治疗方法。根据不同需要，可选择口服 、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途 径。 v 用于疼痛治疗的药物种类十分繁多。在临床疼痛治疗中，常用的 有麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦 虑与镇静催眠药，糖皮质激素等。用药前必须熟悉药物的作用、 不良反应及疼痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物，以 达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受的目的。 一、药物治疗 是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种 可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方 法。 药物治疗 用药前必须熟悉药物的作用、不良反应及疼 痛的原因、特点、性质、部位，合理选择药物， 以达到镇痛疗效高、不良反应小、患者易于接受 的目的。 一、药物治疗 v1.麻醉性镇痛药 v2.非甾体抗炎药 v3.抗抑郁药 v4.镇静催眠抗焦虑药 v5.激素 v6.其他药物 WHO推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿 司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 均有封顶效应（见表二）。 止痛封顶效应消炎效应解热封顶。 高蛋白结合率90以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一 种可能有效。 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集 ），肾毒性，过敏反应。 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片 NSAIDs 双膦酸盐 降钙素 1.麻醉性镇痛药 v阿片受体激动药 v阿片受体激动-拮抗药 v阿片受体拮抗药 弱阿片类止痛药物：可待因，等。 也是阿片受体结合，但不是100饱和结合，起镇痛作用的是代 谢产物强阿片受体 镇痛效果不强，但副作用非常强 复合制剂由于非甾类消炎药的存在，有封顶效应和相关副作用 。 泰勒宁：每片含羟考酮5mg，对乙酰氨基酚500mg 每日46片，最高剂量8片/日 曲马多 弱的阿片受体激动剂，对受体亲和力为吗啡1/6000 抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放和再吸收，增强 中枢对疼痛下行性传导抑制。 两种机制相加，单胺源性作用拮抗受体呼吸抑制， 但 在肾衰病人仍应警惕呼吸抑制。 低耐受性、低依赖性、极少心血管抑制，无括约肌作用，不 引起便秘和尿潴留。不造成胆、胰痉挛。 口服曲马多开始剂量25mg，2/d，逐步增量，但不超 400mg/d，可明显减低恶心、呕吐、头痛、困倦等副作用 强阿片类止痛药物 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药 我国现有强阿片类药物 v 盐酸吗啡针 v 枸橼酸芬太尼针 v 盐酸丁丙诺啡针 v 盐酸吗啡片 v 硫酸吗啡片 v 吗啡控释片 v 盐酸羟考酮控释片 v 盐酸吗啡缓释片 v 美沙酮片 v 盐酸二氢挨托啡 v 盐酸丁丙诺啡片 v 芬太尼贴剂 吗啡 强阿片药物的金标准药物 v 止痛效果好，作用时间较长 v 在世界上大多数国家都可以得到 v 药理学基础了解较深刻（副作用、纳洛酮解救等） v 作用时间和半衰期相等 v 可随时增加剂量 v 多种给药途径（口服、舌下、静注、肌注、皮下注射、经直肠 、 硬膜外或鞘内） v 无天花板效应 v WHO认为吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制水平 吗啡的初始剂量滴定 v 即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量当日总固定量的10% 调整吗啡剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡 v 控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10% 逐日调整剂量至疼痛2 吗啡的初始剂量滴定 吗啡（阿片类药物）的个体化剂量滴定 疼痛程度 考虑剂量增加 710 50100 46 2550 23 25 4及不良反应重 25或再评估 吗啡在实际临床工作中的问题 v 使用用过弱阿片类药物治疗无效的患者，建议即释片从10mg q4h-q6h 或控释/缓释片30mg q12h开始 v 即释吗啡片改为控释/缓释片时，24小时总量相同 v 吗啡注射剂改为口服时，每日总量应增加50% 100% v 不同剂型（不同厂家）口服吗啡转换，24小时总量相同 v 需即释吗啡控制爆发痛 v 因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的患者，可逐渐下调阿片类药 物剂量，一般每天减少25%50%，调整原则是保证镇痛效 果，并避免由于减量而导致的戒断反应。 v 吗啡剂量滴定应贯穿整个疼痛治疗过程。 我国目前常用的吗啡剂型 一、盐酸吗啡片 口服后很快吸收，迅速起效，一般口服后1/2小时内即 可起效； 半衰期约2.5小时，作用时间为4 5小时； 药物费用低； 适用于初始剂量的快速滴定、爆发痛的处理和经费较为 拮据的患者； 常规服用：每4小时一次（部分患者可q6h）； 常用规格： 5mg，10mg，30mg； 用于爆发痛时，应为24小时等效剂量的1020%。 常用的吗啡剂型 二、硫酸（盐酸）吗啡控（缓）释片 镇痛效果与即释片无明显差异； 由于剂型的改良，可间隔12小时服药，有利于患者的日 常生活和睡眠；（不可碾碎服；可直肠给药） 药费的支付较吗啡即释片高； 常用规格：10mg*T，30mg*T； 不适用于急性爆发痛的治疗。推荐用吗啡即释片控制爆发 痛，每次用量为控（缓）释片24小时小时总用量的10 20%。 如：处方吗啡控制片30mg q12h，24小时总量为60mg， 控制良好，出现爆发痛时可给予解救量吗啡612mg 常用于治疗慢性癌痛的其它几种强阿片药物 一、芬太尼透皮贴剂 经皮肤吸收给药的强阿片制剂，可在72小时内以稳定的速度释 放芬太尼； 小分子量，高脂溶性和水溶性，在皮肤内无代谢； 经皮吸收不受消化道影响，避免了首过效应； 价格昂贵； 常用规格：25 g/h/72h（4.2mg）*帖 50 g/h/72h（8.4mg）*帖； 其它强阿片药物：芬太尼贴剂 与吗啡的转换关系为：芬太尼透皮贴剂（g/h/q72h）的剂 量口服吗啡mg1/2； 如：该患者若需使用吗啡片50mg/d，则需使用芬太尼帖25g/h，即 4.2mg，q3d；若24小时吗啡需要量为100mg/d，则需使用芬太尼帖50g/h ，即8.4mg，q3d 替换其它强阿片药建议剂量略减少，并备用PRN用药； 不建议用于治疗爆发痛。推荐使用即释吗啡控制爆发痛。 如：该患者若需使用芬太尼帖8.4mg（即相当于100mg吗啡日需 要量，爆发痛时推荐使用即释吗啡片1020mg/次治疗 其它强阿片药物：盐酸羟考酮 二、盐酸羟考酮（奥施康定） 药理作用与吗啡类似，是阿片受体的纯激动剂； 适用于中重度疼痛； 对于内脏痛及中枢神经系统损伤引起的疼痛有较好效果； 目前国内常用剂型为控释片，不可嚼碎或研磨； 控释剂型使用方法一般为q12h； 与吗啡的换算比例为 吗啡:羟考酮1:2（24h总量） 如：该患者需使用吗啡120mg/d，则换算为羟考酮控释片则为60mg/d，即 30mg，q12h 常用规格：5mg*T， 10mg*T， 20mg*T； 不推荐于治疗爆发痛。建议使用即释吗啡片控制爆发痛。 如：该患者需使用羟考酮控释片30mg q12h，即60mg/d，出现爆 发痛时则可用吗啡片1520mg/次治疗 v 速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的 1/3，但比解热镇痛药作用强。 v 对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的 疼痛效果较差，无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差 。 v 成人可口服或肌注。体内过程：口服后1030分钟或皮下注射 后10分钟起效，20分钟作用达高峰，持续36小时。 v 主要以代谢物形式从尿与粪便中排出。呼吸抑制和胃肠道 反应轻微。 剂型：注射剂：60mg/Amp 片剂：30mg*T 布桂嗪（Bucinnazine, 强痛定） 阿片类药物临床应用注意事项 动态评估，记录病情、用药情况及不良反应。 中重度疼痛及时用阿片，足量个体滴定剂量。 吗啡给药剂量与患者年龄有关，而非按患者体重给药，老年人 建议从2.5毫克或5毫克开始滴定。 注意患者肾功能的损害，如果肾功能受损，阿片类药物的代谢 产物会导致患者嗜睡。 用药期间突发疼痛可以使用解救剂量。 重视阿片类药不良反应的防治。 阿片药物临床应用注意事项 如首剂患者即出现过分嗜睡而无疼痛，第二次剂量应减少50 。 高危患者初始剂量低，滴定幅度要小一些，以免出现剂量过大而 引起中毒。 长期用量恒定，如突然疼痛显著加剧，应重新评估病情，注意有 无新疼痛（新病因）的出现，不要因新疼痛的出现或性质改变， 在未经详细的检查之前就轻率肯定是原疼痛的延续和加重，从而 耽误诊断与治疗。 长期大剂量使用时，如需减量，应按前述减量原则办理。 阿片药物临床应用注意事项 芬太尼贴剂半衰期达1322小时，故撤药后仍需观察24小 时。 控释片不可碾碎服用。 初始剂量滴定原则上使用口服速效吗啡，对于特殊情况患者 可考虑肌注、皮下注射或静脉给药。 按时给药，按需要增加剂量，应根据症状严重程度决定阿片 类药物滴定速度和增加剂量速度。 总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体 化用药，可提高镇痛效果。 癌痛控制的标准 v 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数 3 24小时内需要解救药物次数 3 吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 v 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛 WHO推荐的常用止痛药 非阿片类止痛药物：代表药物为非甾体类消炎药，如阿司 匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。 均有封顶效应（见表二）。 止痛封顶效应消炎效应解热封顶。 高蛋白结合率90以上。 不应在同一时间给两种NSAIDs药，但一种无效，另一种可 能有效。 注意其副作用：胃肠道反应，凝血副作用（抑制血小板聚集 ），肾毒性，过敏反应。 在骨转移癌痛中疗效突出：阿片 NSAIDs 双膦酸盐 降钙素 2.非甾体抗炎药 vMaids的天花板效应 vNSAIDs主要治疗轻度疼痛 v避免大剂量长期使用 v避免两个不同的NSAIDs同时使用 NCCN指南（美国国家癌症综合网）2008版 v 对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用 NSAID类药物。 v 任何患者过去使用过的、有效且耐受良好的NSAID均可使用， 否则，考虑使用布洛芬直至最大量。 v 不抑制血小板聚集的药物 v 其他非阿片类镇痛药：对乙酰氨基酚，650mg/4h，或 1g/6h（每日最大剂量4g） v 主要不良反应：肾毒性，胃肠道毒性，心脏毒性 v NSAID治疗的进一步决策： v 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效, 则换用其他镇痛方法 v 如果NSAID治疗有效, 但疗效受到毒性反应有限制,且这种毒性反 应又不非常严重时, 考虑试用其他NSAID v COX-2抑制剂胃肠道副作用发生率低, 且不抑制血小板凝集,然 而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低. v 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险. 附表 非甾体类消炎药日限量 药 名剂 量主 要 不 良 反 应日限量 阿司匹林500-1000mg / 4-6h 过敏，胃肠反应，血小板功能障碍6g 扑热息痛 6501000mg /6h 肝肾毒性4g 消炎痛 2550mg / 46h消化道反应，头痛，头晕200mg 萘普生 250500mg / 46h 轻度胃肠道反应 意施丁 2575mg / 46h 胃肠道反应200mg 氯诺昔康 8mg，bidqid 轻度胃肠反应 美洛昔康 莫比可 7.515mg / 24h与阿司匹林交叉过敏轻度胃肠反应15mg 塞来昔布200 mg / 24h 可Q12h轻度胃肠反应 西乐葆400mg 双氯芬酸 25100mg / 6h 胃肠道反应 布洛芬 400500mg