医学]内科护理学-循环章节.ppt

内科护理学 金华职业技术学院医学院 胡 建 伟 循环系统疾病的护理 常见症状及护理 v心源性呼吸困难 v定义：心衰时，病人主观感到空气不足，呼吸 v 费力，客观出现呼吸频率、幅度或节律 v 的改变。 v病因：左心功能不全 肺淤血 呼吸困难； v （右心功能不全 体循环淤血） v 护理评估 v（一）心源性呼吸困难的特点 v1、劳力性呼吸困难 早期症状 v2、夜间阵发性呼吸困难 典型症状 v3、端坐呼吸(心源性哮喘) 严重症状 v4、急性肺水肿 危重症状 v（二）身体评估 v1、P、R、BP、面容、水肿、紫绀、精神状态 v2、心肺体征：心率、心律、心音、杂音等； v 湿罗音、哮鸣音等。 v（三）心理社会评估 v 焦虑不安、抑郁、悲观 v（四）辅助检查评估 v ECG、UCG、Holter、胸片、血气分析 v 护理诊断 v1、气体交换受损； v2、活动无耐力； v3、焦虑。 v 护理措施 v（一）一般护理 v1、体位：平卧、半卧或端坐； v2、休息与运动 v 依据运动处方进行运动耐力训练 v （运动最大心率 170 年龄） v3、饮食 低盐（钠）饮食 v（二）病情观察 v1、呼吸困难程度及型态 v2、血气分析的变化 v（三）对症护理 v1、吸氧 v 氧流量：肺心病 1 2 L / min v 其他疾病 3 5 L / min v 急性肺水肿 6 8 L / min ， v 并经 30% 50% 乙醇湿化。 v2、保持呼吸道通畅，指导咳嗽、帮助排痰。 v（四）心理护理 v 解除焦虑，积极配合治疗。 胸 痛 v 护理评估 v（一）健康史 v1、相关因素 v（1）心血管疾病：高血压、冠心病、风心。 v（2）胸壁（带状疱疹）、肺、胸膜、食道、 v 纵隔等疾患。 v2、胸痛的特点 v 评估胸痛发生的急缓、部位、性质、程度、 v 诱因、加剧或缓解因素、伴随症状等。 v（1）心绞痛 部位、性质、持续时间、放 v 射、诱发及缓解因素。 v典型心绞痛： v 位于胸骨中上1 / 3处，呈发作性、压榨性 v绞痛；持续3 5 min ，休息或含服硝酸甘油后 v可缓解；劳累、寒冷、精神紧张、饱餐可诱发。 v（2）心肌梗死 v（3）心包炎、胸膜炎 v（4）神经官能症 活动或精神高度集中时 v 症状减轻。 v（二）身体评估 v 神志、P、R、BP、出汗、尿量等。 v（三）心理及社会评估 v（四）辅助检查评估 v ECG、冠脉造影、胸片、心超等。 v 护理诊断 v 疼痛（胸骨后或心前区） v 护理措施 v（一）一般护理 v1、休息 以卧床休息为主 v2、心理护理 v（二）对症护理 v1、镇静、镇痛 v2、稳定情绪 心 悸 v 定义：自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感 v 护理评估 v（一）健康史 v1、相关因素 v（1）病理性：心律失常、心衰、甲亢、贫血、 v DM、发热、神经官能症、植物 v 神经功能紊乱等。 v（2）生理性：剧烈运动、精神紧张、情绪激 v 动、恐惧、过量吸烟、饮酒、 v 饮浓茶或咖啡、过度疲劳。 v（3）医源性：药物 v2、心悸的特点 v 心悸发生的环境、时间、持续性、诱 v 因及缓解因素、伴随症状等。 v（二）身体评估 v 脉搏、心律、心音、BP、神志等。 v（三）心理及社会评估 v（四）辅助检查评估 v ECG、Holter、心超、运动心肺功能。 v 护理诊断 v 心悸或心前区不适 v 护理措施 v（一）一般护理 v1、休息与饮食 v2、心理护理 v（二）病情观察 v1、心率和心律 v2、伴随症状 心源性水肿 v 右心功能不全 体循环淤血 肾血流量 v 醛固酮 钠、水潴留。 v 护理评估 v1、病史 v2、身体评估 v3、心理-社会资料 v4、辅助检查 v 护理诊断 v1、体液过多 v2、有皮肤完整性受损的危险 v 护理措施 v（一）体液过多 v1、一般护理：多卧床（增加肾血流量） v 低盐饮食、限钠限水 v2、病情观察：测体重，记录24小时进出量 v3、用药护理：利尿消肿 v 有严重低蛋白血症时补充白蛋白 v4、对症护理：皮肤护理，维持水、电解质平衡 v5、心理护理 v（二）有皮肤完整性受损的危险 v皮肤护理（皮肤保温、保湿，促进血液循环） 心源性晕厥 v1、定义： v（1）晕厥指一过性脑组织缺血、缺氧而引起突 v 然的、短暂的可逆性意识丧失。 v（2）心源性晕厥 v 指心排血量突然明显减少或中断，导致一过 v性脑组织缺血、缺氧而引起突然的、短暂的可逆 v性意识丧失。 v（3）Adams-Stokes syndrome （心源性脑缺 v 血综合征 阿斯综合征） v 指由心跳骤停而诱发的晕厥，常伴有抽搐。 v2、病因 v（1）严重心律失常 v（2）AMI（急性心肌梗死） v（3）急性左心衰 v（4）严重主狭 v（5）肥厚型梗阻性心肌病 v（6）左房黏液瘤 v（7）二尖瓣脱垂 v（8）心脏压塞 v 护理评估 v1、病史：先明确有无意识丧失；然后询问发 v 作有无先兆、持续时间、有无抽搐、大小 v 便失禁；发作前后的伴随症状等。 v2、身体评估 v 注意原发病的体征。 v3、心理-社会资料 v4、辅助检查 v ECG， Holter、心超、运动心肺功能 v 护理诊断 v 心输出量减少；恐惧。 v 护理措施 v（一）一般护理 v1、休息与体位 v2、饮食 v3、心理护理 v（二）对症护理 v1、保持呼吸道通畅 v2、防止窒息 v3、促醒 v4、并发症的护理 慢性心力衰竭 v 病因及发病机制 v（一）基本病因 v1、原发性心肌损害 v2、心脏负荷过重 前、后负荷过重 v（二）诱因 v 感染、心律失常、生理、心理压力过大、 v心脏负担过重、其他（贫血、甲亢、DM、药物、 环境、气候，等） v（三）发病机制 v1、心肌损害与心室重构 v 心肌肥厚 纤维化 心室扩大。 v2、神经-内分泌系统的激活 v SNS兴奋性 RAS（激活） 肾 素 v v 儿茶酚胺 醛固酮 Ang v v 毒性心肌作用 心脏前负荷 心脏后负荷 v3、血液动力学异常 v 心室充盈压 心室舒末压 肺锲嵌压 v （PCWP） 、CVP 肺、体循环淤血 v （左室舒末压 15 18 mmHg） v 临床表现 v（一）左心衰竭 v 主要表现为肺淤血和心排血量下降。 v1、症状 v（1）呼吸困难 v 劳力性呼吸困难 最早症状 v 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） v （早期）典型症状 v 端坐呼吸 严重表现 v 急性肺水肿 最严重的形式 v（2）咳嗽、咳痰和咯血 v 咯血原因：支气管静脉曲张破裂 v（3）组织器官血液灌注不足 疲乏、头晕、 v 嗜睡或失眠、心悸、发绀、食欲下降。 v（4）少尿： 严重左心衰 肾血流量明显 v 少尿 BUN、Cr v2、体征 v 原发病体征 + 左心衰体征 v（1）肺部哮鸣音及湿罗音 v（2）心脏扩大、心率增快、P2亢进、奔马律 v（二）右心衰竭 v 主要表现为体循环淤血。 v1、症状: 肝淤血、胃肠道淤血、肾血流量下降 v2、体征: 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、 v 肝肿大、水肿、浆膜腔积液（胸水以 v 右侧多见）；心脏体征。 v（三）全心衰竭 v 同时存在肺、体循环淤血和心排量下降。 v 但肺淤血症状可减轻。 v 辅助检查 v1、胸片 v2、ECG v3、UCG v4、核素扫描和MRI v5、心导管检查 v 诊断要点 v诊断包括病因、病解、病生及心功能分级。 v 心功能分级 v级 有心脏病，体力活动不受限制，日常生 v 活不引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞 v 痛等症状。 v级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日 v 常活动可引起上述症状，休息可缓解。 v级 体力活动明显受限，休息时无症状，轻 v 度日常活动即可引起上述症状，休息 v 较长时间方可缓解。 v级 不能从事任何活动，休息时也有症状， v 活动时症状加重。 v 治疗要点 v（一）病因治疗 v1、积极治疗原发病 v2、祛除诱因：控制感染；纠正心律失常、贫 v 血、水电解质紊乱及酸碱失衡；避免或终 v 止妊娠。 v（二）药物治疗 v1、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂 v2、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂） v3、洋地黄类和磷酸二酯酶抑制剂 v4、-受体阻滞剂和-受体兴奋剂 v（三）减轻心脏负荷 v1、休息 v2、限制钠盐摄入； v3、利尿 减轻前负荷； v4、扩血管 减轻前、后负荷； v（1）扩张静脉 降低前负荷； v （硝酸甘油、消心痛） v（2）扩张动脉 降低后负荷； v （ACEI、 -受体阻滞剂） v（3）同时扩张动、静脉 降低前、后负荷 v （硝普钠） v（四）增加心肌收缩力 v1、洋地黄类 v（1）剂量及用法 v 药 名 剂 型 首 次 量 v 毒 K 0.25 mg / 支 0.007 mg / kg v 西地兰 0.4 mg / 支 0.4 0.8 mg v 地高辛 0.25 mg / 片 0.25 0.5 mg v药 名 饱 和 量 维 持 量 v西地兰 1.2 1.6 mg 0.2 0.4 mg v地高辛 1.5 2.0 mg 0.125 0.25 mg v（2）适应症 v 快室率的心力衰竭 v （左心收缩功能衰竭是绝对适应症） v（3）禁忌症 v 绝对禁忌症 洋地黄中毒 v 相对禁忌症： v 预激（WPW）伴房颤 ； v 以上或高度AVB ； SSS ； v 梗阻性HCM ；AMI最初24小时 v（4）中毒及处理 v 中毒的表现 v 胃肠道（恶心、呕吐、纳差、腹胀） v 心脏（室早二联、AVB、显著窦缓） 神经系统（头痛、头晕、视力模糊、 黄视、绿视） v 中毒的处理 v 停药；补钾；纠正心律失常（利多卡因、 v 苯妥英钠、阿托品） v2、-受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 v3、磷酸二酯酶抑制剂 米力农、氨力农 v4、氧气 v（五）药物治疗原则 v1、收缩性心衰（左室扩大，LVEF 40 %） v 心功能级：ACEI v 心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞 v 剂；洋地黄用或不用。 v 心功能级：ACEI；利尿剂；-受体阻滞 v 剂；洋地黄。 v 心功能级：ACEI；利尿剂；洋地黄或其 v 他增强心肌收缩药（-受体 v 兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂） v LVEF：左室射血分数。 v2、舒张性心衰（心室不大，LVEF 50 % ， v E / A 1.2 ） v 受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI v 肺淤血严重时适当使用硝酸酯类或利尿剂 v E / A ：心房收缩期二尖瓣血流速度 v 护理诊断 v1、气体交换受损 v2、活动无耐力 v3、体液过多 v4、睡眠型态紊乱 v5、焦虑；知识缺乏 v6、潜在并发症 洋地黄中毒 v 下肢静脉血栓形成 v 护理措施 v（一）一般护理 v1、休息和活动 v 休息 减轻心脏负荷的重要方法。 v心功能级 避免剧烈运动和重体力活动， v 但不影响日常生活和工作。 v心功能级 适当限制体力活动，可不影响 v 轻的工作和日常生活。 v心功能级 严格限制体力活动，有充分的 v 时间卧床休息，生活半自理。 v心功能级 绝对卧床休息，生活不能自理。 v2、饮食 低钠（钠盐 3 5 g / d）、清淡、 v 易消化饮食；少量多餐。 v3、吸氧，通便（保持大便通畅） v（二）病情观察 v1、呼吸困难程度、血气变化、肺部罗音 v2、心率、心律、血压、尿量、意识状态 v3、急性肺水肿征兆： v 呼吸困难突然加重、端坐呼吸、 v 咳粉红色泡沫痰、极度烦躁，等。 v（三）用药护理 v1、洋地黄 v（1）心率监测 v（2）疗效与不良反应观察 v（3）中毒的观察及处理 v2、利尿剂 测体重，记录24小时进出量， v 监测电解质。 v3、血管扩张剂 血压、心率监测； v 用药浓度和剂量的掌握 v4、ACEI、-受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂 v5、控制药物推注与输液速度 v（四）预防并发症或对症护理 v1、呼吸困难； 2、水肿； v3、预防并发症： v 洋地黄中毒；下肢静脉血栓形成。 v（五）心理护理 v 镇静、安神，减轻焦虑。 v 健康指导 v1、疾病知识宣教 v2、避免诱发因素 v3、合理安排活动和休息；合理饮食 v4、自我监测与用药指导 急性心功能不全 v 病因及发病机制 v1、急性弥漫性心肌损害 v2、严重的心肌排血功能受阻 v3、严重心律失常 v4、急性瓣膜脱垂 v5、前、后负荷突然加重 v 高血压危象；输液过多、过快。 v 临床表现 v 急性肺水肿（极度呼吸困难、咳粉红色泡 v 沫痰、极度烦躁、两肺满布湿罗音） v 心源性休克 死亡。 v 治疗要点 v治疗原则：减轻心脏负担，增强心肌收缩力， v 保持呼吸道通畅，祛除病因或诱因。 v1、洋地黄：西地兰或毒K v2、袢利尿剂：呋塞米（速尿） v3、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、 v 多巴酚丁胺 v4、吗啡、氨茶碱 v 护理诊断 v气体交换受损；恐惧； 清理呼吸道无效； v潜在并发症 心源性休克、猝死。 v 护理措施 v1、体位：端坐、四肢下垂位 v 减少回心血量，减轻肺水肿 v2、高流量吸氧，采用 30 50% 的酒精湿化 v 降低肺泡表面张力，改善肺泡通气 v3、PaO2 60 mmHg 时，应使用呼吸机， v 采用PEEP（呼气末正压通气）辅助呼吸 v4、用药护理 v（1）吗啡 v 扩张静脉，降低前负荷；镇静、镇痛 v（2）呋塞米 v 扩血管、利尿，降低前、后负荷 v（3）西地兰或毒K v（4）硝普钠、硝酸甘油 v（5）氨茶碱 v（6）皮质激素 v 药物使用注意事项和不良反应观察 v5、严密观察病情 v 生命体征、意识、尿量监测 v6、心理护理 心律失常 心 律 失 常 v 心律失常的分类 v（一）冲动形成异常 v1、窦房结 v （1）窦性心动过速 v （2）窦性心动过缓 v （3）窦性心律不齐 v （4）窦性停搏 v2、异位心律 v （1）被动性异位心律 逸搏和逸搏心律。 v （2）主动性异位心律 早搏、阵发性心动 v 过速、扑动、颤动 v（二）冲动传导异常 v1、传导阻滞 窦-房、房内、房-室、 v 束支及分支或室内阻滞。 v2、房-室传导途径异常 WPW v v 心律失常的诊断 v1、病史及体格检查 v2、辅助检查 v ECG、Holter、心电生理检查 v （食道调搏、心内调搏） 常见心律失常 v（一）窦性心律失常 v1、窦性心动过速 v 生理性和病理性； v 治疗 -受体阻滞剂 v2、窦性心动过缓 v 生理性 运动员；睡眠状态。 v 病理性 颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、 v 药物、器质性心脏病。 v 治疗 阿托品；心脏起搏。 v3、窦性停搏或称窦性静止 v 病因 器质性心脏病；药物。 v 表现 Adams-Stokes syndrome。 v 治疗 阿托品或异丙肾上腺素；心脏起搏 v4、病态窦房结综合征（S.S.S） v 持续而显著的窦性心动过缓（50 bpm） v 窦性停搏与窦房阻滞 v 窦房阻滞与房室传导阻滞（AVB）共存 v 慢快综合征（房速、房扑、房颤） v4、病态窦房结综合症（SSS） v 病因 窦房结动脉硬化、阻塞（冠心、风 v 心、心肌病、心肌炎） v 表现 慢 快综合症；双结病变（阵发性 v 眩晕、Adams-Stokes syndrome ） v 治疗 阿托品、舒喘灵；心脏起搏。 窦房阻滞（SAB） 慢-快综合征 v（二）早搏（期前收缩） v1、病因 生理性、病理性、药物。 v2、表现 心悸、胸闷、乏力；严重者可出 v 现心绞痛，甚至晕厥。 v3、分类 房早、结早（交界性早搏）、 v 室早。 v4、治疗 不需治疗或病因治疗 v 抗心律失常药 v （针对性、区别对待） v（三）阵发性心动过速 v1、定义：3个或3个以上早搏连续出现。 v 特点 突然发生，突然终止。 v2、分类：室上速（房速、结速）、室速 v3、病因： v 室上速 正常人；WPW；药物； v 器质性心脏病。 v 室速 器质性心脏病（AMI 最常见， v 心肌炎、心肌病） v4、表现：视发作持续时间和是否伴血流动力 v 学改变而定；室速可致猝死。 v5、治疗： v 室上速：刺激迷走神经；药物； v 同步直流电复律；射频消融。 v 室速：利多卡因或同步直流电复律 vPSVT PVT TDP v（四）扑动和颤动 v1、病因 v 房扑、房颤 器质性心脏病；甲亢； v 洋地黄中毒。 v 室扑、室颤 器质性心脏病； v 临终前表现。 v2、表现 v 房扑、房颤 取决于心室率的快慢； v 慢性房颤可引起体循环动脉栓塞。 v 室扑、室颤 心跳、呼吸骤停。 v 3、治疗 v 房扑 同步直流电复律最有效 v 房颤 同步直流电复律最有效 v 其他：药物；导管消融；起搏器 v 室扑、室颤 非同步直流电复律 v CPCR v（五）房室传导阻滞 v1、病因 v 生理性 迷走神经张力增高 v 病理性 器质性心脏病；药物；心脏 v 手术；甲减；电解质紊乱 v2、表现：取决于AVB的程度、持续时间 v 和心室率的快慢。 v3、治疗 v AVB 和型 AVB 无需处理 v 型 AVB 、 AVB 或高度 AVB v 阿托品或异丙肾；心脏起搏器 v（六）预激综合症 v1、病因 v 旁道 Kent 束、James 束、Mahaim 束 v2、表现 v（1）无症状 v（2）并发室上速时，可出现心悸、胸闷、胸痛 v3、治疗 v（1）射频消融（根治术） v（2）同步直流电复律 v（3）药物复律（禁用洋地黄、维拉帕米、 v -受体阻滞剂及腺苷类如ATP） 抗心律失常药 v类 钠通道阻滞剂 v A 类：主要阻断开放型钠通道，延长动作 v 电位时间（有效不应期延长） v 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 v B 类：主要阻断失活型钠通道，不延长动 v 作电位时间（有效不应期缩短） v 利多卡因、苯妥英钠、美西律（慢 v 心律）、妥卡尼（室安卡因） v C 类：同时阻断开放型和失活型钠通道， v 延长动作电位时间（有效不应期延长） v 普罗帕酮（心律平）、氟卡尼（氟卡胺） v类 -受体阻滞剂 v 降低心肌自律性，延长有效不应期 v 氨酰心安（阿替洛尔）、美托洛尔 v类 延长动作电位时间（阻断失活型钠 v 通道和钾通道） v 胺碘酮、溴苄胺 v类 钙通道阻滞剂（降低心肌自律性） v 异搏定（维拉帕米）、地尔硫卓 心律失常病人的护理 v 护理诊断 v1、组织灌注量减少 v2、活动无耐力 v3、焦虑、恐惧 v4、潜在并发症 心绞痛、 Adams-Stokes v syndrome 、心跳骤停 v 护理措施 v（一）一般护理 v1、休息与活动 限制探视，卧床休息。 v2、饮食 低脂、低钠、高蛋白、高维生素 v（二）病情观察 v1、心电监护 v2、监测生命体征、尿量、意识状态 v 做好抢救休克和实施 CPCR 的准备 v（三）用药护理 v1、抗心律失常药使用需定时、定量 v2、观察用药后的心率、心律、血压等 v3、抗心律失常药的促心律失常作用 v （A 类和C 类） v（四）对症护理 v 严重心律失常指伴有血流动力学障碍 v 的心律失常。 v 表现为血压下降、晕厥、心源性休克、急性 心力衰竭、心源性猝死。 v 发生严重心律失常时，即刻给予： 1、平卧、保持呼吸道通畅 2、高浓度、高流量吸氧 3、迅速建立静脉通道 4、准备好抢救物品：心电监护除颤器、 抗心律 失常药、临时心脏起搏器 5、动态监测心电、血压、呼吸、意识状态 6、遵医嘱使用抗心律失常药 注意疗效及不良反应观察 v（五）介入治疗的护理 v （见常见诊疗技术及护理） v（六）心理护理 v 消除紧张、焦虑和恐惧心理 v 健康指导 v1、疾病知识宣教 v2、休息、活动、饮食指导 v3、用药指导：定时定量；不可自行减量、停 v 药或随意换药。 v4、自我监护指导 v5、随访指导 原发性高血压 v血压水平的定义和分类（WHO/ISH，1999） v 分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） v理想血压 30 min ，心梗先兆。 （4）梗死后心绞痛 A M I 后一个月内发 生的心绞痛。 3、混合性心绞痛、不稳定型心绞痛 、 梗死前心绞痛。 v 辅助检查 v1、ECG、运动试验、HOLTER。 v2、冠状动脉造影及左室造影 v3、放射性核素检查 v 治疗要点 v（一）发作时的治疗 v1、休息 v2、药物 硝酸甘油、消心痛 v（二）缓解期的治疗 v1、一般处理 避免诱因，治疗易患因素。 v2、药物治疗 硝酸酯类、 -受体阻滞剂、 v 钙通道阻滞剂、抗凝剂。 v3、冠状动脉介入治疗（PCI） v PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）、 v 冠状动脉内支架植入术。 v4、冠状动脉搭桥术（CABG） v v 护理诊断 v1、疼痛：胸痛 v2、知识缺乏 v3、焦虑 v4、潜在并发症 心律失常、急性心肌梗死 护理措施 （一）一般护理 1、休息 减少氧耗。 2、饮食 （1）低钠、低脂、低糖、高维生素饮食 （2）总热量 2000 kcol 左右；食物中胆固醇含量 300 mg/d （相当于一个蛋黄） 食盐 4 g/d ；限制含糖食品。 （3）规律用餐，戒烟限酒 3、保持大便通畅 v（二）病情观察 v 监测生命体征、心绞痛发作特点 v（三）用药护理 v 使用硝酸甘油注意事项： v1、随身携带；可预防用药。 v2、发作时每隔 5 分钟含一片，直至疼痛缓解。 v3、连续含服 3 片后，疼痛仍未缓解，应警惕 v 急性心肌梗死。 v4、含服硝酸甘油可引起头痛、血压下降，因此 v 最好平卧，必要时可予以吸氧。 v5、静滴硝酸甘油应监测心率、血压。 v（四）对症护理 v 心绞痛发作时吸氧，描记 ECG v（五）心理护理 v 针对患者焦虑、恐惧心理进行护理。 v（六）健康指导 v1、防治冠心病高危因素。 v2、指导病人避免诱因和自我救治。 v3、指导病人和家属运动注意事项及体能锻炼 v 方法。 v4、坚持正确用药。 v5、一旦心绞痛性质发生改变，及时就医。 急性心肌梗死 v 病因及发病机制 v1、危险因素：高血压病，高脂血症， v 糖尿病，吸烟，等。 v2、病因：冠状动脉管腔严重狭窄 75% ， v 而侧枝循环尚未充分建立。 v3、机理 v 粥样硬化斑块破裂、出血、脱落； v 血栓形成； v 持续性痉挛； v 冠状动脉血流量骤降； v 心肌耗氧量剧增。 【病理】 冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血 的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死 的病理过程。12小时之间绝大部分心肌呈 凝固性坏死 ，坏死组织12周后开始吸收， 并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合。 v 病理生理 泵衰竭 指急性心肌梗死引起的心力衰竭 按 Killip 分级法可分为 4 级： v级：无明显心力衰竭表现 v级：有左心衰竭，肺部罗音 50% 肺野 v级：有急性肺水肿，全肺均闻及干、湿罗音 v级：有心源性休克 肺水肿和心源性休克同时出现是泵衰竭的最 严重阶段。 v 临床表现 v 与梗死面积的大小、部位、侧枝循环建立 v情况密切相关。 v（一）先兆 心绞痛性质改变； v 不稳定性心绞痛。 v（二）症状 v1、疼痛 最早出现的症状 v2、心律失常 室性心律失常 前壁心梗 v AVB 下壁心梗 v3、心源性休克 v4、心力衰竭 先左心，后全心 v5、全身症状 发热、恶心、呕吐、呃逆 v（三）体征 v1、心脏体征 v2、低血压 v3、心律失常、心衰相关体征 v（四）并发症 v1、乳头肌功能失调或断裂 v2、心脏破裂 v3、室壁瘤 v4、栓塞 左心衰附壁血栓和下肢静脉血栓 v5、心梗后综合征 变态反应 v 数周至数月出现浆膜腔或肺间质炎症 v 辅助检查 v（一）ECG v1、明确有无心梗，以及梗死的部位及范围 v2、ECG动态性改变 v（1）ST段抬高性心肌梗死 v 超急性期 心梗发生 6 小时内 首先出现异常高大双肢不对称的T波，随后 ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单 相曲线（急性心肌损伤）。 v 急性期 6 小时 2 天 异常Q波（心肌坏死）+ R波降低 v 亚急性期 2 天 2 周 异常Q波 + 抬高的ST段逐渐回到基线水平， T波变为平坦或倒置 v 慢性期 2 周 异常Q波 + 冠状T波（T波呈V形倒置，两肢 对称，波谷尖锐 ） v 陈旧性心梗 12 周 异常Q波 （2）非ST段抬高性心梗 不出现异常Q波 v3、心肌梗死的 ECG 定位诊断 v 前间壁 V1 V2 V3 v 局限前壁 V3 V4 V5 v 前侧壁 V5 V6 V7 aVL v 广泛前壁 V1 V5 v 下壁 aVF v 高侧壁 aVL V8 v 正后壁 V7 V8 （二）实验室检查 1、WBC 增高，ESR 增快，CRP 增高， 血游离脂肪酸增高。 2、肌红蛋白 起病 2 小时内升高，12 小时内达高峰， 24 48 小时内恢复正常。 3、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT） 起病 3 4 小时后升高， cTnI 11 24 小时达高峰，7 10日降至正常 cTnT 24 48 小时达高峰，1014日降至正常 为反映心肌梗死的敏感指标。 v4、心肌酶谱 v CK MB v 4 小时升高，24 小时达高峰， v 3 4 天恢复正常。 v AST或GOT v 6 12 小时升高，24 48小时达 v 高峰，3 6 天恢复正常。 v LDH1 v 8 12 小时升高，48 72 小时达 v 高峰，1 2 周恢复正常。 【知识拓展】 对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。 如肌红蛋白在急性心肌梗死后出现最早，也十 分敏感，但特异性不高； cTnT和cTnI出现稍延迟，而特异性很高，在 症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复 查，其缺点是持续时间可长达1014天，对判断再 发梗死不利。 CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感，但对早期 （4小时）急性心肌梗死的诊断有较重要价值， 且持续时间较短，便于观察。 v（三）放射性核素检查 v1、99mTc-焦磷酸盐 v 或 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 v 用于显示急性期心肌梗死的部位和范围。 v2、201T1 或 99mTc-MIBI v 用于显示慢性期心肌梗死的部位和范围。 v（四）UCG v1、确定梗死部位、范围 v2、了解心功能（左室或右室功能） 治疗原则 （一）一般治疗 1、卧床休息 1 2 周 2、阿司匹林 po 即刻 300 mg；第 2、3 天各 300 mg ；第 4 天开始 100 mg qd 长期服用 3、吸氧；监护；镇静。 （二）镇痛 1、哌替啶（杜冷丁）50 100 mg 肌肉注射或 吗啡 5 10 mg 皮下注射 2、硝酸甘油 5 10 mg ivgtt （三）心肌再灌注 越早效益越大。起病36小时，最多在12 小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再 灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死 范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，可明显改善 预后。 1、PCI（PTCA 或 内支架植入术） 2、溶栓治疗 3、再灌注性心律失常 【知识拓展】 1、PCI（PTCA 或 内支架植入术） （1）直接PCI的适应证： ST段抬高和新出现左束支传导阻滞（影响 ST段的分析）的心肌梗死； ST段抬高型心肌梗死并发心源性休克； 适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者； 非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉 严重狭窄，血流TIMI 级。 应注意： 发病12小时以上不宜施行PCI； 不宜对非梗死相关的动脉施行PCI； 要由有经验者施术，以避免延误时机。 有心源性休克者宜先行主动脉内球囊 反搏术，待血压稳定后再施术。 （2）补救性PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛， 抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行 冠状动脉造影，如显示TIMI 0级血 流，说明相关动脉未再通，宜立即施行 补救性PCI。 （3）溶栓治疗再通者的PCI：溶栓治疗成功的 患者，如无缺血复发表现，可在710天 后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适 宜于PCI可行PCI治疗。 v2、溶栓治疗 v 无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、 v转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过 v再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者 v后30分钟内）行本法治疗。 （1）溶栓治疗的适应证： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导 联0.2 mv肢体导联0.1mv），或提示 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分 析），起病时间12小时,年龄75岁。 ST段显著抬高的AMI患者年龄75岁，经 慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高，发病时间12 24小时，如仍有 进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可 考虑。 （2）溶栓治疗的禁忌症及注意事项： 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（24周）有活动性内脏出血； 未排除主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（180 110mmHg）或慢性严重高血压病史； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有 出血倾向； 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、 创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟） 的心肺复苏； 近期（3周）外科大手术； 近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血 管行穿刺术。 妊娠。 v3、再灌注性心律失常 急性缺血心肌再灌注时，可出现再灌注 损伤，主要表现为再灌注性心律失常。 各种快速、缓慢性心律失常均可出现， 应作好相应的抢救准备。 但出现严重心律失常的情况少见，最常 见为一过性非阵发性室性心动过速，一般不 需处理。 （六）预防 1、一级预防：预防动脉粥样硬化和冠心病 2、二级预防：对已有冠心病及心肌梗死病史者 用以预防再次梗死及其他心血管事件。 有 A、B、C、D、E 五个方面 A-aspirin 抗血小板聚集剂（氯吡格雷、噻氯匹定） -anti-anginals 抗心绞痛（硝酸酯类） B-beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷 -blood pressure control 控制好血压 C-cholesterol lowing 降脂（控制血脂水平） -cigarettes quoting 戒烟 D-diet control 控制饮食 -diabetes treatment 治疗糖尿病 E-education 冠心病知识宣教 -exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼 v 护理诊断 v1、疼痛 v2、自理缺陷 v3、活动无耐力 v4、恐惧 v5、有便秘的危险 v6、潜在并发症 心律失常、心衰、猝死 护理措施 （一）一般护理 1、吸氧 4 6 L / min，持续吸氧 2、卧床休息 1 3 天；限制探视 3、低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐 4、保持大便通畅 （二）MONA问候 所有诊断为ACS的患者均应常规实 施下列4项措施。 vM（morphine 吗啡）: 5 10 mg im 能有效止痛、缓解焦虑，降低血压、减慢心率 并促进血液循环和氧气输送。 vO（oxygen 氧）持续吸氧，4 6 L/min， 保持 SaO2 90%。 vN（nitroglycerin 硝酸甘油） 5 10 mg + 5%GS 250 ml ivgtt 增加冠脉血流，降低心脏前后负荷， 促进胸痛缓解。 vA（aspirin 阿司匹林）: 300 mg 即刻嚼服。 抑制血栓素A2的产生，发挥快速抗血小板作用。 （三）病情观察 1、重症监护或 CCU 病房，连续监测心电、 生命体征、意识状态及血流动力学监测 2、警惕并发症，做好随时抢救准备 3、防止下肢静脉血栓形成 （四）再灌注治疗的护理 对ST段抬高型心肌梗死患者，应争取在 接诊患者后30分钟内开始溶栓治疗，或在90 分钟内开始行急诊PCI治疗。 v1、PCI治疗的护理 v 见常见诊疗技术及护理 v2、溶栓治疗的护理 准确配制并输注溶栓药物。 开始溶栓治疗后应密切观察患者对治疗的 反应和有无并发症出现，如对溶栓药物过敏、 皮肤黏膜及内脏（消化道）出血、穿刺部位血 肿或脑出血、心力衰竭、心源性休克，同时观 察是否已恢复血管再通。 开始用药后2小时内具备下列3项以上者， 可认为血管已再通： ECG抬高的ST段迅速下降，回降50%； 缺血性胸痛基本消失； 出现再灌注心律失常； CK-MB 峰值提前到发病14小时内。 （五）用药护理 注意各类药物的用法及作用和不良 反应的观察。 其他药物治疗包括-受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂、 抗凝药物（肝素、依诺肝素）以及极化 液（氯化钾、胰岛素、镁）和心肌营养 药等。 （六）心理护理 针对焦虑、抑郁、恐惧心理的护理 （七）运动康复护理 早期康复护理有利于疾病的预后和提高病人 的生活质量。优点如下： （1）改善心功能储备，增加运动耐量和肌力。 （2）改善精神、心理状态，减轻症状，减少心 绞痛的发生。 （3）增强心肌血液灌注，减少心肌缺血。 （4）延缓动脉粥样硬化的进展，甚至可使其逆转 （5）减少长期卧床所致的血流缓慢、静脉栓塞 等并发症。 根据美国心脏康复学会的建议，急性心肌梗 死病人的康复分为三期： 1、住院期 1 2 周 又可分为监护室抢救期和普通病房期 （1）指导低强度体力活动 （2）实施健康教育和提供心理-社会支持 2、恢复期 3 12 周 （1）鼓励病人逐步增加体力活动 （2）进一步的健康教育和心理-社会支持 3、维持期 13 周 生命终止 督促病人坚持进行冠心病的二级预防和适当 的体育锻炼，提高生活质量。 健康指导 1、运动指导 选择合适的运动项目，根据运动反应， 掌握运动强度，避免剧烈运动，防止疲劳。 2、生活指导 培养科学的生活方式包括合理膳食，保持 理想体重，戒烟限酒；适当运动，劳逸结合， 保证每天有充分的休息时间；舒缓工作和精神 压力，保持乐观、舒缓的心情。 3、用药指导 按医嘱坚持服药，定期复诊。 4、自觉避免危险因素 避免精神紧张、情绪激动；避免寒冷； 保持大便通畅。 5、指导心肌梗死发作时的自救： （1）立刻就地休息 （2）呼救：积极与急救站或医院联系救护 （3）立刻吸入氧气 （4）连续舌下含服硝酸甘油等扩冠脉药物 风湿性心瓣膜病 一、二尖瓣狭窄 病理解剖 瓣叶增厚、僵硬、钙化；瓣叶交界处相互 融合、粘连；腱索、乳头肌融合、缩短。 病理生理 瓣口面积缩小 左房淤血 左房压力 左房扩张 肺静脉压力 肺淤血 肺小 动脉收缩 肺动脉高压 右心室肥厚、扩大 右心功能不全。 轻度1.5cm2 中度 11.5cm2 重度1cm2 临床表现 （一）症状 肺淤血、急性肺水肿、右心功能不全的表现 1、呼吸困难 2、咯血 （1）突然咯大量鲜血，咯血可自止。 原因：支气管静脉曲张破裂 （2）痰中带血或血性痰 （3）粉红色泡沫痰 （4）肺梗死咯血 3、咳嗽 继发感染或巨大左房刺激支气管 （二）体征 1、二尖瓣面容，左房右室扩大，心尖区DM， S1亢进，开瓣音，P2亢进伴分裂 2、右心衰竭：颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿 （三）并发症 1、心律失常（房颤）：最常见 2、急性肺水肿 3、体循环栓塞：脑栓塞最常见 4、肺部感染 5、充血性心力衰竭 6、感染性心内膜炎 （四）辅助检查 1、胸片：梨形心 2、ECG：二尖瓣型P波、右室肥厚、房颤 3、心导管检查 4、UCG（M 型超声示前叶活动曲线呈“城垛 样”、前、后叶同向运动） 二、二尖瓣关闭不全 病理解剖 瓣叶增厚、钙化、粘连和腱索、乳头肌融 合、缩短导致二尖瓣关闭不全。 病理生理 瓣口关闭不全 左房淤血加重 左室容 量负荷 左室肥厚、扩大 左室舒末压 左心功能不全 瓣口关闭不全 左房淤血加重 左房压力 左房扩张 肺静脉压力 肺淤血 肺小 动脉收缩 肺动脉高压 右心室肥厚、扩大 右心功能不全 临床表现 （一）症状 肺淤血、急性肺水肿、全心功能不全的表现 1、急性如乳头肌断裂 急性二尖瓣脱垂，可发 生急性左心衰竭、急性肺水肿或心源性休克 2、慢性 （1）乏力、困倦 首发、早期症状 （2）呼吸困难 较晚出现 （3）左心衰或全心衰 晚期出现 （二）体征 心界向左下扩大，心尖区SM，S1减弱 （三）并发症 1、心律失常（房颤） 2、充血性心力衰竭 3、感染性心内膜炎：较常见 4、肺部感染 5、急性肺水肿 6、体循环栓塞：较少见 （四）辅助检查 1、胸片：左房、左室增大 2、ECG：二尖瓣型P波、房颤、左室肥厚 3、UCG v三、主动脉瓣狭窄 v 病理解剖 v瓣叶增厚、钙化；瓣叶交界处相互融合粘连。 v 病理生理 v 瓣口面积缩小 左室射血阻力 v左室进行性肥厚 v v 左心功能不全 体循环血量减少 v v 脑、心、肾等脏器缺血 临床表现 （一）症状 主狭“三联征” 劳力性呼吸困难、晕厥、 顽固