精]定点医疗机构服务协议书讲.ppt

深圳市社会保险定点医疗机构 医疗服务协议书 深圳市社会保险基金管理局 深圳市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书 总则1 参保人就医服务管理2 诊疗项目服务管理3 药品管理4 社会保险监督管理6 费用结算5 一、总则 总则 第一条 甲、乙双方应严格贯彻执行国家、 广东省和各定点医疗机构所在地关于社会保险、 医疗、卫生、物价、药品的有关规定，严格执行 深圳市社会医疗保险办法及其相关配套文件 、工伤保险、生育医疗保险、少年儿童住院及大 病门诊医疗保险（以下简称少儿医疗保险）、机 关事业单位家属统筹医疗保险（以下简称统筹医 疗保险）各项政策、规定和本协议条款。 总则 第二条 甲、乙双方均应对本机构工 作人员进行社会保险相关政策的宣传、教 育，督促其自觉遵守社会保险各相关规定 。 总则 第三条 甲、乙双方均有权向对方提 出合理化建议，有权检举和投诉对方工作 人员的违规、违法行为。 总则 第四条 乙方应有一名医院领导负责 社会保险医疗服务管理工作，配备社会保 险专职管理人员。 一级医疗机构明确社会保险专职管理 人员，二级及以上医疗机构应成立独立的 社会保险医疗服务管理办公室（以下简称 医保办）。 总则 医保办配备专门负责社会保险工作的 专职管理人员（其中必须有一名副高以上 临床医师）。 300（含300）张床位以上的应配备专 职管理人员3人及以上； 100-300（含100）张床位的应配备专 职管理人员2人及以上； 其他医疗机构配备专职管理人员1人及 以上。 总则 第五条 医保办主要职能: 1、负责组织、协调及指导本机构各项 社会保险医疗服务管理; 2、诊疗项目申请及价格管理; 3、药品申请及药品价格管理; 4、信息系统运行管理; 5、本机构各部门对社保政策的贯彻落 实。 总则 第六条 乙方应建立健全各项社会保 险内部管理制度，对本机构的社会保险管 理应做到年初有计划，期间有落实，年终 有总结； 严格执行本协议规定的各项费用指标 ，控制社会保险医疗服务费用的不合理增 长。 总则 第七条 甲方应定期对乙方社会保险 专职管理人员进行政策宣传及培训，建立 双向实时反馈意见的信息平台、不定期通 报医保管理信息，完善网上医院操作系统 的查询警示功能和参保人缴费到账查询功 能，为乙方及时查询社保相关信息提供便 利条件。 总则 第八条 甲方对乙方提交的具有执业 医师资格的医师名单，予以准入并授予社 会医疗保险处方权。 乙方应及时将本机构具社会保险医疗处 方权的医生姓名及工号上传至医保信息系 统，并对其进行及时的更新和维护。 总则 第九条 乙方应向甲方提供建立、完 善和提升各种基础数据库所需的各种相关 协助，及时配备、安装相关软件，配备职 责明确的专业技术人员维护乙方的社会保 险信息系统；根据社会保险政策的调整及 时按甲方要求升级完善乙方的信息系统， 保证为参保人提供准确的社会保险记账服 务；同时承担本机构用户端范围内系统升 级及维护的相关费用。 总则 第十条 乙方应按照社会保险管理规 定和医疗服务需求，及时对社会保险药品 、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息 库进行更新和维护。 发生问题及时处理，当月数据、账目 当月结清，做到日清月结； 总则 按月上传病历首页，及时准确上传、 下载各有关数据，向甲方提供确定或调整 费用结算标准所需的各类资料和数据，保 证传送数据与实际发生费用数据的一致性 和准确性，保证电脑系统正常运行。 乙方应提供输入密码的小键盘，以供 参保人输入社会保障卡密码。 总则 第十一条 甲方有权对乙方执行相关 规定和本协议条款的情况进行监督检查； 可以通过媒体将乙方为参保人提供医疗服 务的情况向社会通报。 二、参保人就医服务管理 参保人就医服务管理 第十二条 乙方在为参保人提供医疗 服务的过程中，应严格实行首诊负责制和 坚持基本用药、基本技术、基本服务、基 本收费的基本医疗原则，因病施治，合理 检查、合理治疗、合理用药，不断提高医 疗服务质量。 参保人就医服务管理 第十三条 乙方应执行医疗物价公示 制度，向参保人提供形式多样的价格和费 用查询服务。 在本机构显要位置通过多种方式公布 基本就诊流程； 设置社保宣传栏、投诉箱和本机构社 保咨询电话等； 参保人就医服务管理 将主要政策、规定、本协议的重 点内容及主要医疗服务项目和药品的 计价单位、执行价格、定价文件依据 以及单独收费的千元以上医用材料名 称、生产厂家、计价单位、执行价格 等向参保人公布。 参保人就医服务管理 第十四条 乙方为参保人提供医疗服 务时，应在挂号单上打印参保人的社会保 险参保类型； 所有社会保险处方单应填写参保人的 社会保障卡电脑号或卡号； 社会保险处方均应加盖带有医生工号 的签章或签名后书写医生工号； 参保人就医服务管理 血液透析病人的门诊血透治疗病历中还 应同时保存本人社会保障卡和身份证复印 件。 社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费 ，不得记录或储存磁条信息多次消费。 参保人就医服务管理 第十五条 乙方为参保人提供医 疗服务时，必须出具财政或税务部门 监制的正规医疗服务结算收据（发票 ）并附费用明细清单。 参保人就医服务管理 门诊费用明细清单应列明项目名 称、规格、诊疗项目编码、计价单位 、数量、单价、是否医保记账、总金 额等； 参保人就医服务管理 住院费用明细清单应列明各收费 项目类别、名称、规格、诊疗项目编 码、计价单位、数量、单价、医保记 账金额、完全自费项目及金额、总金 额等，进行分类小计与合计。 参保人就医服务管理 第十六条 乙方工作人员在为参保 人提供医疗服务时，应认真查验社会 保障卡与本人是否相符，拒绝为非本 人社会保障卡就医提供社会保险医疗 服务。 参保人就医服务管理 参保人委托他人代开药的，乙方应要 求被委托人出具参保人的社会保障卡和门 诊病历本，电脑收费时，账户设有密码的 直接输入密码，未设置密码的需核对被划 卡账户参保人的身份证原件，同时乙方应 核对被委托人的身份证原件并要求其将身 份证号填写在所开具处方的背面，签名、 留联系电话。 参保人就医服务管理 综合医疗保险参保人个人账户积累 额达到1个月市上年度在岗职工月平均 工资，其超过部分用于父母、配偶及 子女门诊就医服务时，乙方应要求就 诊者出具本人的社会保障卡或少儿医 保卡，统一以就诊者名字挂号就诊； 参保人就医服务管理 电脑收费时，账户设有密码的直接输入密 码，未设置密码的需核对被划卡账户参保 人的身份证原件，门诊类别选择“家庭通道” 进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊 者姓名与参保人姓名。处方背面留下就诊 者（或监护人）姓名、联系电话并注明与 参保人的关系。 参保人就医服务管理 第十七条 乙方为农民工医疗保险结算 医院的，本部应建立农民工医保、住院医保 门诊专门诊室，以改善服务并提高医疗费用 控制力度。 参保人就医服务管理 各农民工、住院医保就诊点应在其HIS 系统上开发调用甲方开发的门诊次数和金 额接口，及时取得参保人最近的就医次数 和消费金额； 对多次前来就诊的参保人，应在其挂 号单上进行标注，医生在接诊时根据病情 合理诊疗。 参保人就医服务管理 对因病情需要转诊到结算医院外定点 医疗机构门诊就诊的，转出医院医生应告 知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医 生于转诊证明左下角空白处签字并盖医生 代码章，无接诊医生签字并盖医生代码章 的，发生的费用不予报销。 参保人就医服务管理 转入医院接诊医生应在转诊证明左下 角空白处签字并盖医生代码章的同时，坚 持因病施治、合理治疗。 如发生过度治疗行为，经调查核实， 将对接诊医生过度诊疗费用按本协议第七 十六条规定处理。 参保人就医服务管理 第十八条 乙方应妥善保存所发生的 所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、 检查报告单等单据。 参保人就医服务管理 其中离休人员、一至六级残疾军人、 门诊大病参保人、参保人门诊医疗账户用 于支付父母、配偶及子女门诊医疗、综合 医疗保险参保人社康就医、农民工医疗保 险和住院医疗保险参保人绑定社康就医的 门诊处方、治疗单、检查报告单等，乙方 应分类存放，甲方不定期进行专项检查。 参保人就医服务管理 第十九条 乙方应建立社会保险补记账 、退账系统。在错、漏记账以及电脑系统 或社会保障卡不能正常记账的情况下，在 对社会保险参保人做好说服解释工作的同 时，采取让参保人先交现金然后退费记账 等应急措施，为参保人办理补、退手续， 保障参保人的正常就医。 参保人就医服务管理 第二十条 参保人在缴纳制卡费用 至领取社会保障卡期间，发生门诊费用的 ，先行现金支付，待领取社会保障卡后， 持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定 结算医院进行现金报销； 参保人就医服务管理 发生住院费用的，乙方应核验身份证 与本人是否相符，并复印身份证存放病历 中，出院时已领取到社会保障卡的，直接 在就医的乙方办理补记账手续； 出院时未领取到社会保障卡的，先垫 付足额押金，待领取到社会保障卡后，到 就医医院办理补记账手续； 参保人就医服务管理 办理补记账手续时，乙方应核对该参 保人费用发生时的社保待遇，无待遇变化 等特殊情况的，按规定办理应由社保基金 支付费用的补记账手续； 如参保人待遇及享受时间等发生变化 的，则由甲方按社保相关政策审核报销。 参保人就医服务管理 参保人住院时出示了社会保障卡，但 因电脑系统故障、参保人数据异常或其他 情况导致无法记账，乙方应告知参保人先 垫付现金，待系统、数据正常后回乙方办 理补记账手续。 参保人就医服务管理 第二十一条 乙方应尽可能使用社会 保险支付范围内项目，切实减轻参保人的 负担。在为参保人提供社会保险支付范围 外医疗服务以及植入体内的医用材料时， 严格履行“告知”义务，征得参保人或其家 属同意并签字确认。未签自费告知书而发 生医疗费用纠纷的，由乙方负责解决。 参保人就医服务管理 第二十二条 乙方为参保人提供的低 于或等于社会保险床位支付标准的床位数 ，应不少于总床位数的80。甲方为综合 医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险 、少儿医疗保险、统筹医疗保险、工伤医 疗参保人支付的床位费最高支付标准按深 圳市社会医疗保险办法执行。 参保人就医服务管理 乙方应严格执行床位费收费标准，对 低于最高支付标准的床位，严格按实际床 位标准收费；如乙方对低于最高支付标准 的床位按最高标准记账的，甲方对超收部 分的费用不予支付。 参保人就医服务管理 第二十三条 乙方应对需要住院的参 保人进行及时治疗，避免将不符合住院要 求的参保人收入住院、挂名住院或将不符 合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU 、CCU等）病房。 参保人就医服务管理 乙方应及时为符合临床出院标准的参 保人办理出院手续，如出现符合出院标准 而拒不出院的参保人，乙方可向甲方申请 社会医疗保险专家委员会鉴定。 如以各种借口推诿参保人（尤其是急 、危、重症者）的，由乙方承担拒收所造 成的全部责任。 参保人就医服务管理 第二十四条 社会保险参保人住院， 乙方应要求参保人出示本人的身份证和社 会保障卡（工伤员工提供身份证及深圳 市工伤认定书）（少儿医疗保险参保人 还需提供监护人身份证），予以电脑扫描 或复印后放入病历中。 参保人就医服务管理 同时应在病历首页登记参保人社会保 障卡卡号或电脑号（工伤员工登记深圳 市工伤认定书认定编号），并将参保人 的指纹留在入院通知书上，核实病人的身 份。 参保人住院期间，乙方可将参保人的 社会保障卡留在医院住院收费处。 参保人就医服务管理 病人出院时，乙方确认人卡相符后， 应在社会保障卡复印件上填写“人卡相符” 字样。 符合医疗保险外伤住院条件的参保人 住院，乙方应在病历记录中客观记录参保 人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过 程（必要时附证明材料）。 参保人就医服务管理 第二十五条 参保人出院后，乙方认 为由于疾病原因确需在10日内再入院的， 由主诊医生开具入院通知书，经科主任签 字同意、乙方医保办核准盖章，并在乙方 医保电脑系统上进行“10日内住院登记”操 作后住院。 甲方不定期对乙方10日内再入院参保 人的住院情况进行专项检查。 参保人就医服务管理 第二十六条 乙方在首次接诊工伤伤 者时，应对受伤原因和伤情进行客观的记 录（该登记资料不得随意更改）：要标明 准确的接诊时间（且接诊时间需精确到时 分）。 参保人就医服务管理 在门诊治疗的伤者先交现金，治疗终 结后到甲方核销工伤医疗费用；需住院治 疗的（未认定工伤之前先交现金），工伤 认定后凭甲方发出的深圳市工伤保险医 疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险 工伤医疗住院结账单进行记账；伤者出 院后有关费用由乙方向甲方申报偿付。 参保人就医服务管理 需转市外诊疗或康复的，经市三级医 疗机构或康复医疗机构开出的转诊证明， 由市社保部门核准后，方可转往市外诊疗 或康复。 参保人就医服务管理 第二十七条 乙方为生育医疗保险参 保人提供医疗服务时，应严格按照甲方规 定的生育医疗保险支付范围记账。对符合 计划生育政策的生育医疗保险参保人，在 本市定点医疗机构就诊时，根据疾病类型 需提供以下资料方可记账，并由乙方留存 资料复印件和计划生育证明原件（由深圳 市计划生育部门开具，全市统一版本）： 参保人就医服务管理 （一）产前检查、分娩住院、终止妊 娠手术（14周以上）、输卵管复通术、输 精管复通术需提供：本人社会保障卡、身 份证、结婚证和计划生育证明。 参保人就医服务管理 （二）放置宫内节育器和皮下埋植避 孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避 孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终 止妊娠手术（14周以内、含14周）需提供 本人社会保障卡、身份证、结婚证。 参保人就医服务管理 （三）对于产前检查的参保人在建卡 时，按深卫发200940号文规定，将计 划生育证明复印件粘贴在母婴保健手册 内。 参保人就医服务管理 为生育医疗保险参保人提供产前检查 服务时，乙方应严格按照关于对生育医 疗保险产前检查项目进行调整的通知（ 深社保发201031号）规定的项目及时间 进行检查，不按上述规定的项目及时间进 行检查或重复检查纳入生育医疗保险记账 的，甲方不偿付记账费用。 参保人就医服务管理 第二十八条 具有深圳市社会医疗保 险市外转诊审核资格的定点医疗机构，应 按深圳市社会医疗保险办法第五十六 条、第五十七条规定，为需进行市外转诊 参保人办理转诊手续。 少儿医疗保险转诊条件和办理程序按 照深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗 保险试行办法办理。 参保人就医服务管理 第二十九条 具有开具肿瘤转诊介绍 信资格的定点医疗机构，应按照关于对 广州部分医院授予我市医保定点医疗机构 资格的通知（深劳社2006101号）规定 ，为患肿瘤需转往广州定点医疗机构就医 的参保人办理肿瘤转诊介绍信手续，并进 行电脑转出登记操作。 参保人就医服务管理 不按规定为参保人开具转诊介绍信和 转诊电脑操作的，经调查核实后，按违反 医疗保险规定处理，情况严重的暂停或取 消肿瘤转诊介绍资格。 参保人就医服务管理 第三十条 具有门诊大病诊断资格的 定点医疗机构，应按照深圳市社会医疗 保险门诊大病管理办法（深劳社规 200811号）规定，成立门诊大病专科诊 断小组，为我市参保人进行门诊大病诊断 服务。 参保人就医服务管理 不按要求为参保人提供合理门诊大病 诊断服务的，经调查核实后，暂停或取消 诊断小组资格或诊断医院资格。 门诊大病病历本均应按要求认真填写， 参保人门诊大病病历本用完后由诊断医院 给予审核更换。 参保人就医服务管理 第三十一条 乙方为深圳市外定 点医疗机构的，在为我市社会医疗保 险参保人提供医疗服务时，应遵守下 列要求： 参保人就医服务管理 （一）核验参保人办理的有效市外就 医手续，包括：深圳市社会医疗保险参 保人异地就医定点医疗机构登记表、 深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表 或深圳市社会医疗保险参保人到广州 定点医院就医介绍信，按规定对参保人 住院医疗费刷卡记账，记帐比例不降低。 参保人就医服务管理 （二）参保人未持有有效的市外就医 手续（急诊抢救除外），对其住院医疗费 按规定刷卡记账，记帐比例降低20个百分 点。 参保人就医服务管理 （三）参保人住院应采用电脑记账支 付。无特殊原因不得将可以记账支付的费 用让参保人先垫付现金后回深圳社保局审 核报销，由此引起的现金报销费用，年度 总结算时纳入乙方当年住院费用核算，同 时纳入信用等级评定。 参保人就医服务管理 第三十二条 参保人在乙方就医时发 生医疗事故的，经鉴定乙方负主要责任或 完全责任的，乙方应在鉴定确认之日起15 日内书面通知甲方，由此引发的医疗费用 应由乙方承担，已经医保记帐的费用从医 保偿付款中扣减。 三、诊疗项目服务管理 诊疗项目服务管理 第三十三条 乙方应严格执行各 定点医疗机构所在地物价部门制定的 各项医疗服务价格标准。 诊疗项目服务管理 深圳市营利性定点医疗机构，根 据深圳市物价部门制定的非营利性医 疗机构四个不同收费档次以及深圳市 卫生局关于确定我市非营利性医疗 机构医疗收费执行档次会议纪要（ 2007年第三期）的有关规定，按所属 同类档次收费。 诊疗项目服务管理 第三十四条 为参保人提供记账的诊 疗项目为：符合深圳市社会医疗保险诊 疗项目和服务设施范围管理办法（深劳 社规【2008】24号）及物价收费规定、医 疗机构执业证核准诊疗项目范围内的诊疗 项目。 诊疗项目服务管理 第三十五条 在签定本协议之后开展 的属于社会保险支付范围内的诊疗项目（ 包括大型医疗设备检查治疗项目，以下简 称“门诊特检项目”），乙方应按深圳市社 会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理 办法及深圳市社会医疗保险大型医疗 设备检查和治疗项目管理办法（深劳社 规200825号）的规定向甲方申请纳入社 保记账范围。 诊疗项目服务管理 甲方可根据区域卫生规划及医疗需求 ，采用谈判、购买等形式，选择技术好、 信誉高、收费合理的医疗机构作为甲方选 定项目的指定机构。未经甲方同意准入的 不能记账，发生的相关费用甲方不予支付 。 诊疗项目服务管理 第三十六条 门诊诊疗应遵循先做 一般检查治疗，后做门诊特检项目的原 则，保证门诊特检项目结果达到国家规 定的阳性率。 诊疗项目服务管理 乙方应充分利用参保人在其它定点 医疗机构做的一般检查及门诊特检项目 检查治疗结果，避免不必要的重复检查 。 诊疗项目服务管理 乙方应按月妥善保存门诊大型医 疗设备检查治疗项目报告单，按月向 甲方报送门诊特检项目检查治疗月人 次及月费用统计表。 诊疗项目服务管理 第三十七条 工伤医疗特殊检查、 治疗需核准的项目有： （一）社保药品目录内进口药品（ 单价）超过50（含50）元以上的； （二）医用材料(单件)、检查项目 （单项）超过2000（含2000）元以上的 ； 诊疗项目服务管理 （三）严重影响正常生活和工作需要做 整容整形手术或治疗的； （四）因伤情需要使用或安装各种支架 、康复器具、扩张器等医用材料。 诊疗项目服务管理 第三十八条 工伤医疗特殊检查、治疗核准 程序： （一）乙方收到甲方发出的深圳市工伤保 险医疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险住 院结帐单之日起，10个工作日内（告知工伤员 工单位核准时限）补办齐所有需核准的项目（其 中包括单项、单件超过2000元以上），医保办核 准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐偿付 ，未补办核准的由医院承担费用； 诊疗项目服务管理 （二）乙方收到甲方发出的深圳市工伤保 险医疗费用记帐通知书和深圳市工伤保险住 院结帐单之后需作特殊检查、治疗的（其中包 括单项、单件超过2000元以上），先由医院主诊 专科医生填写深圳市工伤保险特殊检查治疗项 目核准单，经科主任签字，医保办核准盖章后 ，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未 核准的由医院承担费用； 诊疗项目服务管理 （三）急诊抢救需要可先做特殊检查 、治疗，但在10个工作日内（告知工伤员 工单位核准时限）补办齐所有需核准的项 目，未补办的由医院承担费用。 诊疗项目服务管理 第三十九条 乙方应结合本机构的医 疗资源开展临床诊疗。 住院期间参保人经医院同意在院外其他 医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设 备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用 ，经乙方主诊医生填写检查、治疗申请单 ，写明病情需要，科主任签字医保办核准 盖章，参保人先垫付现金，回医院报销。 诊疗项目服务管理 乙方应在住院期间内按外送医疗机 构的项目收费标准在医保系统内提交 该诊疗项目并在项目后标明外送，纳 入当次住院费用一并结算。 诊疗项目服务管理 第四十条 乙方应严格遵循诊疗 规范和国家药品监督管理局关于医疗 器械分类规则的规定，病历中使用的 各种检查、治疗项目要有针对性，有 医嘱和完整的病程记录及相对应的检 查报告单、诊疗单。 诊疗项目服务管理 植入体内的医用材料，应在病历 中准确记录相关病情、使用种类及数 量，并在病历中附上材料的条型码或 标签。 四、药品管理 药品管理 第四十一条 甲、乙双方应严格执行 国家、广东省基本医疗保险和工伤保险药 品目录、深圳市地方补充医疗保险用药目 录（以下简称社保药品目录），严格执行 定点医疗机构所在地物价部门制定的各项 关于药品的政策规定。 药品管理 深圳市营利性定点医疗机构应执 行深圳市非营利性定点医疗机构的价 格政策。 药品管理 甲方按以上原则对乙方提交的药品 进行准入，不包含对药品商品名与社 保统一名称的对应及价格的核定，如 发生不符合规定的药品费用，甲方不 予支付。 药品管理 第四十二条 乙方生产的医院制剂， 必须符合国家、广东省关于医院制剂的相 关规定，并按照深圳市社会医疗保险用 药管理办法（深劳社规200812号）的 相关规定办理申报手续。 药品管理 经甲方核准后，才能纳入社会保险记 账范围；未经甲方核准的医院制剂不能记 账。 经核准记账的医院制剂清单由双方签 署备忘录予以确定。 药品管理 第四十三条 乙方在招标采购药品时 ，应优先选择社保药品目录范围内临床疗 效好、价格合理的药品，同品种规格的中 标药品中选购最高价格和次高价格的药品 数量所占比例应不超过20%。 药品管理 各定点医院社保目录内药品种类 数（西药种类按通用名计算、中成药 种类按药品标准中的正式名称计算） 与医院库存的所有药品种类数之比应 不低于85%； 药品管理 各定点社康中心（含独立门诊部 、诊所、医务室，下同）的国家基本 药品目录（包括广东省增补基本药品 目录）内药品应达到100%。 药品管理 第四十四条 乙方为参保人进行门诊 、住院治疗时，应严格执行处方管理办 法（卫生部令第53号）、深圳市社会 医疗保险用药管理办法等规定，掌握和 控制药品种类及药量，严格按照药品说明 书的使用要求和社会保险限制用药范围使 用药品。 药品管理 第四十五条 乙方应严格遵守中华 人民共和国药品管理法实施条例（国务 院令第360号），加强药品进销管理。 乙方应从有经营资质的正规渠道购进药 品，并履行相关手续。 药品管理 进货发票、明细清单必须齐全、完整 ，包括药品的通用名、商品名、剂型、规 格、批号、有效期、生产厂商、供货单位 、购货数量、购货日期、购进价格以及药 监部门规定的其他内容。 药品台账必须做到账目清楚，记录有 序。 妥善保存盘点表及原始进货单据,以备 甲方检查。 药品管理 第四十六条 参保人住院期间经医院 同意，在医院门诊或院外发生购买社保药 品目录内的药品费用，需提供相关病情记 录，由主诊医生提出申请，科主任签字， 医保办核准后盖章，参保人先垫付现金， 在住院期间内回医院报销，纳入当次的住 院费用。 药品管理 第四十七条 工伤保险需要增补的几 种职业病基本用药： （一）解毒药：4-二甲氨基苯酚、氨 基苯丙酮； （二）尘肺特殊用药: 克矽平、抗矽 、羟基喹哌、柠檬酸铝； 药品管理 （三）三氯乙烯剥脱性皮炎用药: 肤 必润、素高捷疗； （四）其他职业病基本用药。 药品管理 第四十八条 如发现乙方有出售假、 劣药品或过期药品的，一经核实，甲方拒 付相关费用，同时根据社会保险相关规定 和本协议作出处理，并向定点医疗机构所 在地药品监督管理局等有关行政执法部门 反映，追究相应责任。 五、费用结算 费用结算 第四十九条 乙方应严格按照社会保 险相关规定的各类项目（包括普通门诊、 门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住 院、病种住院等）的记账比例记账。 费用结算 甲方按月支付乙方各类已核准应支付 费用总额的95%，其余5%根据深圳市社会 医疗保险费用结算办法（深劳社规 20087号）和深圳市医疗保险定点医疗 机构信用等级评定办法（深劳社规 200826号）等办法年度进行总结算（年 度总结算均以一个医保年度为结算单位） 。 费用结算 农民工医疗保险、住院医疗保险门诊 的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进 行年终总结算。 市外定点医疗机构参照当地社保机构 的信用等级评定结果进行年度总结算。 甲方应加强与财政部门的沟通和配合 ，确保对乙方的应支付费用及时到账。 费用结算 第五十条 乙方应根据深圳市社会 医疗保险费用结算办法等规定于次月10 日前及时将核对无误的医疗费用数据报表 报送甲方，申请费用结算。 上报资料包括：社会保险医药费用结 算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账 汇总及各单项报表等。 费用结算 乙方未按时报送资料造成医疗费 用不能按时结算的，由乙方承担责任 。 乙方有特殊原因不能及时上报材 料，应及时向甲方通报。 费用结算 乙方如需更改结算偿付资料（如： 开户银行、银行账号、收款单位等） ，应于申请费用结算前，以书面形式 通知甲方并提供相关依据。 费用结算 因提供的结算偿付资料有误而影 响费用结算的，由乙方负责。每月末 ，乙方可自行在网上医院打印医疗保 险医药费用偿付结算表，并与甲方实 际支付的上月医疗费用进行核对。 费用结算 第五十一条 对住院医疗保险和农民 工医疗保险门诊医疗费用，甲方按绑定参 保人数划入社区门诊统筹基金金额的95% 与乙方按月定额结算。 年度总结算时，在一个医保年度内无 严重违规行为、为参保人提供满意医疗服 务，对当年实际门诊费用低于社区门诊统 筹基金划入金额的，按以下办法结算: 费用结算 社区门诊统筹基金使用率为90%及以 上的，结余部分50%归乙方，50%结转下年 使用； 社区门诊统筹基金使用率为90%以下 ，80%及以上的，结余部分40%归乙方，60% 结转下年使用； 费用结算 社区门诊统筹基金使用率为80%以下， 60%及以上的，结余部分30%归乙方，70%结 转下年使用； 社区门诊统筹基金使用率为60%以下的 ，100%结转下年使用。 乙方克扣参保人待遇，一经查实，将 取消该结算医院享受本条款结余有奖资格 。 费用结算 对当年实际门诊费用超过社区门诊统 筹基金划入金额的，甲方按调剂金管理办 法（另行规定）予以乙方合理补偿，补偿 比例按照调剂金拨付考核评分与社区门诊 统筹基金的超支率成反比例计算，但最高 拨付率不超过90%： 费用结算 超支10%及以下的，按考核评分分值的 95%拨付； 超支10%以上，20%及以下的，按考核 评分分值的85%拨付； 超支20%以上，30%及以下的，按考核 评分分值的75%拨付； 费用结算 超支30%以上，40%及以下的，按考核 评分分值的65%拨付； 超支40%以上，50%及以下的，按考核 评分分值的55%拨付； 超支50%以上的，50%以内部分按上款 补偿，超过50%以上部分不予补偿。 费用结算 第五十二条 慢性肾功能衰竭维持性 血透治疗，参保人可在甲方选定的血透定 点医疗机构中，任意选择其中一家医院做 血透治疗。办理程序、结算标准和结算办 法按深圳市基本医疗保险慢性肾功能衰 竭（尿毒症）门诊维持性血透管理办法 （深社保发200727号）执行。少儿医保 的大病门诊按深圳市少年儿童住院及大 病门诊医疗保险试行办法执行。 费用结算 第五十三条 甲方对乙方门诊特检费 用实行年度总量控制，控制指标为参保人 全年特检总费用（包括20%自付部分）与全 年门（急）诊人次的比值（简称“门诊特检 费用标准”）。门（急）诊人次按同一参保 人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为 一个门诊人次计算。 费用结算 经测算确定乙方门诊特检费用标准 为 元。 甲方每月按门诊特检费用标准核算乙 方门诊特检项目费用，超标准部分当月不 予支付，以当月标准额中的记账部分（门 诊特检费用标准当月4小时门诊人次医 保记账/医保合计）作为应支付总额；当月 未超标的，以实际记账费用作为应支付总 额，每月支付应支付总额的95%。 费用结算 第五十四条 甲方对乙方参保人住院 医疗费用偿付，采取按住院次均医保总费 用标准偿付的方法（部分长期住院的精神 分裂症病人采取按病种标准包干方式结算 的除外）。 费用结算 住院次均医保总费用标准包含普通住 院次均医保费用标准、病种摊入住院次均 医保费用标准、超3倍摊入住院次均医保费 用标准、特材摊入住院次均医保费用标准 。 费用结算 （一）普通住院次均医保费用标准： 病种之外疾病发生的费用按普通住院次均 费用标准结算，采取同类型、同级别医院 标准一致的原则，计算近三年普通住院医 保费用（特材、超3倍除外）平均值作为标 准。 费用结算 （二） 病种摊入住院次均医保费用标 准：每家医院病种住院次均医保费用在该 院普通住院次均医保费用标准2倍以上、病 例数30例以上的，纳入病种结算。 病种摊入住院次均医保费用标准=（病 种住院次均医保费用-普通住院次均医保费 用标准）病种住院人次医保住院总人 次 费用结算 （三）超3倍摊入住院次均医保费用标准：按 普通住院次均费用标准结算的参保人，一次住院 的医保费用超过乙方普通住院次均费用标准3倍 的，超出部分的90，按服务项目结算，其余的 10纳入乙方普通住院次均医保费用的计算范围 。 超3倍摊入住院次均医保费用标准=超过普通 住院次均费用标准3倍以上部分90%的总和医保 住院总人次 费用结算 （四）特材摊入住院次均医保费用标准：心 脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节、人工晶体 、心血管内导管、心血管内支架、心血管内球囊 七项可支付的特殊材料费用按月单独偿付，不纳 入病种住院次均医保费用标准和普通住院次均医 保费用标准，年度进行总结算。 特材摊入住院次均医保费用标准=医保住院 特材总费用医保住院总人次 费用结算 第五十五条 经测算确定乙方住院次均医保 总费用标准为 元，其中普通住院次均医 保费用标准 元，病种摊入住院次均医保 费用标准 元，超3倍摊入住院次均医保 费用标准 元，特材摊入住院次均医保费 用标准 元。 乙方按病种结算的病种名称及费用支付标准 （ICD-10疾病编码）详见附件。 费用结算 第五十六条 病种住院、普通住院人 次费用是指： （一）属于基本医疗保险大病统筹基 金记帐范围内（含起付线）的住院费用： 费用结算 即深圳市基本医疗保险、地方补充医 疗保险目录范围内各类项目，包括诊金、 床位费、诊查费、药费、检查费、治疗费 、手术费、护理费、化验费、血费、各类 一次性医用材料费用等各项费用总和（以 下简称“医保费用”），即总医疗费用减去个 人超医保范围使用的现金自费部分。 费用结算 （二）住院人次包括符合入院标准和 病种住院标准的实际住院人次数和由乙方 核准转诊并开具深圳市社会医疗保险市 外转诊审核申请表转往外地治疗的病人 人次数。 费用结算 （三）由乙方核准转诊并开具深圳 市社会医疗保险市外转诊审核申请表的 转诊病人规定内费用，以及住院期间参保 人因病情需要、由乙方医保办审核同意到 其他医疗机构检查、治疗的审核报销费用 （基本医疗保险范围内的项目），记入乙 方当次的住院费用一并核算。 费用结算 第五十七条 乙方年度内所有社 会医疗保险参保人住院目录外自费的 医疗费用，应控制在参保人住院医疗 总费用的 %以内。 费用结算 第五十八条 经测算，核定乙方住门 比标准为 ，其中门（急）诊人次按 同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的 所有划账记为一个门诊人次计算。 费用结算 门诊人次、住院人次包括综合医疗保 险、住院医疗保险、农民工医疗保险的门 诊人次和住院人次。 所有生育医疗保险参保人分娩住院人 次不纳入住门比标准。 费用结算 第五十九条 医保住院人次核定： （一）月结算： 每月实际住院人次低于当月标准支付住院人 次（当月4小时门诊人次住门比）时，每月支 付住院人次=当月实际住院人次； 每月实际住院人次超过当月标准支付住院 人次时，每月支付住院人次=每月标准支付住院 人次。 费用结算 （二）年度总结算： 全年实际住院人次低于全年标准支付住院人 次（全年4小时门诊人次住门比）时，全年支 付住院人次=全年实际住院人次； 全年实际住院人次超过全年标准支付住院人 次时，全年支付住院人次=全年标准支付住院人 次。 费用结算 第六十条 医保住院费用核定： （一）月结算： 每月普通住院、病种住院实际医保人次费 用低于标准的，按当月实际住院医保记账费用支 付；超过住院次均医保标准费用时，按每月标准 支付住院费用支付。 每月标准支付住院费用=每月支付住院人次 平均住院人次费用标准医保记账/医保合计 费用结算 （二）年度总结算： 年度实际住院医保总费用（含月结算 时已扣减的超标准费用，下同）超过住院 次均医保总费用标准的，按标准支付； 低于标准的，年度总结算时，实际发 生费用为住院次均医保总费用标准90%及以 上的，支付节约部分的50%； 费用结算 为住院次均医保总费用标准80%及以上 的，支付节约部分的40%； 低于住院次均医保总费用标准80%的， 支付节约部分的30%。 费用结算 （全年支付住院人次住院次均医 保总费用标准）-全年实际医保费用（ 医保记账/医保合计）50%、40%或30% 费用结算 第六十一条 具有市外转诊资格的乙 方，应按双方协商由甲方核准转诊的疾病 目录执行。由甲方核准转诊的参保人转诊 的基本医疗费用由甲方负责核准报销，不 记入乙方当月支付的住院总人次和总费用 。 由乙方核准转诊的参保人转诊的基本 医疗费用先由甲方核准报销，然后按以下 办法与乙方结算： 费用结算 （一）转诊发生的基本医疗费用在乙 方一个普通住院次均医保费用标准或一个 病种次均医保费用结算标准以内的，每一 个转诊人次视为乙方一个普通住院人次或 一个病种住院人次。 甲方将转诊人次及核准报销的费用记 入乙方当月结算的普通或病种住院总人次 和总费用； 费用结算 （二）转诊发生的基本医疗费用超过 乙方一个普通住院次均医保费用标准或一 个病种次均医保费用结算标准的，每一个 市外转诊人次视为乙方一个普通或病种住 院人次费用。 费用结算 超出普通住院次均医保费用标准或病 种次均医保费用标准且在统筹基金支付封 顶线以下的基本医疗费用由甲方分担90%， 乙方分担10%。 费用结算 转诊人次和由甲方核准报销的基本医 疗费用扣除甲方负担的90%费用后，记入乙 方当年结算的普通或病种住院总人次和总 费用年度总结算。 费用结算 第六十二条 农民工医疗保险参保人 转诊到结算医院以外的定点医疗机构（特 指转诊目标医院）住院时予以刷卡记账； 当需再次转诊到另一家定点医院，必须到 结算医院再次办理定向转诊手续，才能在 再转入的医院刷卡记账。 费用结算 经结算医院转出后，发生的住院基本 医疗费用超过结算医院普通住院次均医保 费用标准以上部分的10%，纳入结算医院农 民工普通住院次均医保费用标准年度总结 算，但不重复支付。 费用结算 第六十三条 乙方为深圳市外定点医疗 机构的，甲方对其住院费用偿付标准，以 当地医疗保险部门与该医院签订协议偿付 标准为基准，结合地区差异适当调整。 费用结算 第六十四条 甲方对乙方少儿医疗保 险住院费用采用单元结算方式。双方根据 测算结果，经协商确定乙方年住院次均费 用标准（含起付线）为 元。 费用结算 （一）住院次均费用标准（含起付线） 包括诊金、深圳市基本医疗保险用药目录内 药品和广东省增加的儿童用药、深圳市基本 医疗诊疗项目范围内项目和部分少儿适用诊 疗项目、血费、各类一次性医用材料、千元 以上一次性医用材料和特材（包括心血管内 导管、心血管内支架、心脏血管内球囊、 费用结算 人工心脏瓣膜）可支付部分费用（以下简称“ 少儿医保费用”），不包括地方补充医疗保险 支付范围的药品和项目费用、社会医疗保险 不支付范围项目的费用及少儿医疗保险不支 付范围项目的费用。 费用结算 （二）住院人次包括符合入院标准实 际住院的少儿参保患者人次数和由医院转 往外地治疗的少儿参保患者人次数。 费用结算 （三）甲方对乙方的住院次均费用标 准按月执行，年度总结算。 参保人一次住院的少儿医保费用超过 乙方住院次均费用标准3倍以上的，按基本 医疗保险的结算办法结算。年度总结算办 法参照本协议第六十条执行。 费用结算 第六十五条 工伤保险伤者住院记账 费用每月结算一次，乙方于每月10日前将 上月工伤保险参保伤者住院结账单、费用 明细清单、医疗发票、已核准的所有核准 单（表）等有关资料，报所属社保部门审 核并扣除违规数额后，将符合工伤保险医 疗管理规定的费用偿付给乙方，资料不齐 致无法审核的费用甲方不予偿付。 费用结算 第六十六条 每年1月，甲方根据信用 等级评定结果，以各医疗机构上年度月平 均医保费用为基础，扣除上年度已经预付 的金额后，对乙方医疗费用实行预付，进 行差额结算。 费用结算 第六十七条 乙方因违反社会保险有 关规定及本协议各项条款造成的违规费用 及违约金，甲方可在偿付给乙方的医保费 用中扣除。如当月偿付费用不足以支付违 约金的，则由乙方将违约金一次性返还。 六、社会保险监督管理 社会保险监督管理 第六十八条 甲方应遵循“公平、公开 、公正”的原则，对乙方为参保人所提供的 医疗服务进行监督检查，并利用电脑信息 系统提供的异常情况进行有针对性的专项 检查。 社会保险监督管理 检查方式主要有：常规检查、专项检 查、重点检查、普查、抽查、实地检查、 暗访、电脑监控、事后检查、事中检查等 。 同时甲方可聘请社会保险监督员，对 乙方社会保险政策执行情况进行明查暗访 、实地监督。 社会保险监督管理 第六十九条 甲方可单独或会同卫生 行政主管部门、物价部门、药品监督管理 部门、公安部门等有关行政部门，对乙方 提供的医疗服务进行联合监督检查，必要 时进行实地调查取证。 社会保险监督管理 甲方在检查或取证过程中需要乙方提 供的各种资料，包括核对自费人群数据等 ，乙方有义务向甲方无偿提供； 甲方如需调阅、查看或复印参保人的 病历及有关资料、问询当事人、以及需要 科室或科室人员协助调查的，乙方应予配 合，及时提供全部所需要的信息、数据、 资料、档案以及其他各种相关材料。 社会保险监督管理 故意拖延、拒绝提供相关资料或提供 虚假资料而影响调查取证工作的，甲方可 暂停其社会保险定点资格，限期整改。 社会保险监督管理 第七十条 甲方对乙方进行监督检查 的结果，应以清单形式将违规扣款项目及 金额反馈给乙方。 乙方应在接到违规扣款项目清单后10个 工作日内与甲方进行反馈，逾期未反馈意 见的视作认同，甲方按提供给乙方的违规 扣款项目及金额执行扣款； 社会保险监督管理 乙方及时反馈的，甲方应对反馈意见 予以重视，并于接到反馈意见后的10个工 作日内完成双方沟通并签字确认，甲方按 双方沟通后的违规扣款项目及金额执行扣 款。 社会保险监督管理 第七十一条 甲方将本协议中对乙方 的各项要求（包括费用控制指标）纳入对 乙方执行社会保险规定的信用等级评定标 准，评定项目及评分标准见深圳市社会医 疗保险定点医疗机构信用等级评定办法。 社会保险监督管理 第七十二条 乙方为参保人进行检查治 疗的收入不得与医生或科室收入直接挂钩， 不得以任何形式发放开单费。 乙方（含科室、门诊部或社康中心）不 得将全部或部分社会保险支付范围内项目改 为承包、转包、合作经营或独立经营核算等 方式。 社会保险监督管理 乙方违反本条款规定，甲方有权拒付全 部违规费用；情节严重造成社会保险基金损 失的，甲方有权立即取消乙方（科室、门诊 部或社康中心）的社会保险定点资格，单方 终止本协议。 社会保险监督管理 第七十三条 乙方对其下属门 诊部或社康中心执行社会保险政策 情况，负有监督、指导和管理的责 任。 社会保险监督管理 下属门诊部或社康中心如果发生 任何违反社会保险政策情形，甲方除 对其做出相应处罚或取消定点资格外 ，还可追究乙方相应连带责任。 经甲方批准挂靠的门诊部或社康 中心，责任自负 社会保险监督管理 第七十四条 乙方在医疗服务过程中 出现违反社会保险有关规定和本协议条款 情形的，甲方除追回违规金额、拒付相关 费用外，视情节轻重、违规次数、造成影 响及基金损失程度，有权对乙方及其违规 部门（科室、门诊部或社康中心）分别作 出如下处理： 社会保险监督管理 警告、限期整改、通报批评、暂时中 止或终止社会保险服务协议、承担相应违 约金；同时可对违规事项直接责任人作出 要求其书面检查、警告、通报批评、暂停 或取消其社会保险处方权等处理。情节严 重构成犯罪的，移交司法机关处理。 社会保险监督管理 第七十五条 乙方有下列违规行为之 一的，甲方根据其违规行为和违规情节， 予以警告、限期整改或通报批评等处理， 并纳入信用等级评定综合考评： 社会保险监督管理 （一）提供医疗服务时未开具由财政 或税务部门监制的正规医疗服务结算收据 （发票）的； 未提供门诊或住院医疗费用明细清单 或提供的清单不符合要求的； 社会保险监督管理 （二）处方书写不符合处方管理办 法规定以及未登记社会保障卡卡号或电 脑号的； 社会保险监督管理 （三）参保人委托他人代开药或综合 医保参保人个人账户用于其父母、配偶、 子女门诊就医的，未按要求在所开具处方 背面留下委托人或就诊者（或监护人）姓 名和联系电话等内容的； 社会保险监督管理 （四）未将离休人员、一至六级残疾 军人、门诊大病参保人、综合医保参保人 个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就 医的、农民工医疗保险和住院医疗保险绑 定社康的门诊处方、治疗单、检查报告等 分类存放的； 社会保险监督管理 （五）以各种借口推诿参保人（尤其是 急、危、重症者）的； 社会保险监督管理 （六）参保人在办理社会保障卡期间或 因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或 住院费用后，拒绝为其办理补记账手续的 ； 参保人在住院期间经医院同意在院外 进行各类检查、治疗（含大型设备检查治 疗）或在医院门诊或院外购买社保目录内 药品后，拒绝为其办理现金报销手续的； 社会保险监督管理 （七）未遵守逐级转诊规定，将不应 转诊的病人转出，或应该转出的病人不予 转诊的； 农民工医保参保人门诊转诊的，转入 医院接诊医生未在转诊证明左下角空白处 签字并盖医生代码章的； 社会保险监督管理 （八）在招标采购药品时，同品种规 格的中标药品中选购最高价格和次高价格 的药品数量所占比例超过20