简化护士书写的具体做法.ppt

简化护理书写 开展优质服务 主要内容 n学习领会江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见 n贯彻落实省厅简化护士书写实施意见的具体做法 省厅简化护士书写的实施意见 第一部分 指导思想 n 让患者得到实惠 减轻护士负担 落实床边护理开展优质服务 患者 实惠 病历书写基本规范规定 护理文书（归档）包括： n 体温单 n 医嘱单 n 病程记录中的手术清点记录 n 病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要） 护理文书（不归档）包括： n 整体护理大病历 n 护理评估单 n 交接记录单 n 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 n 巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间） n 长期医嘱单 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及长 期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行 记录 n 临时医嘱单 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间 需要护理记录 n 病情发生急、危、重情况变化的患者 n 根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录 倡导表格化护理记录： 记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项 目，力求客观、简明、易懂、节时 如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文 字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 不需另行书写护理记录 n 病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其 他病历资料有机结合） 简化护理管理文书 n 基本目录 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 简化记录遵循原则 n 根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书 写护理记录，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病 重的医嘱之时”。 n 医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业 ，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及 护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、 保持一致。 n 科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突 出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的 所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室 实际，自行补充完善。 简化书写注意问题 n 实施“现场管理”质控模式。有效指导护士以患者需求为导向， 运用专业知识和技能，实行床边质量督查，避免管理形式化。 n 密切护患沟通。形式要因人制宜，讲究实效。 n 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙”的理念，护士要加强病 情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题 及时与医生沟通，同时，加强新理论、新技术的学习，掌握专 科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力 ，密切医护配合。 n 行政评价导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重 点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或 评优评奖，给护理记录以合理导向。 贯彻省厅实施意见的具体做法 第二部分 管理只做三件事的启发 做正确的事 把事做正确 立即去做 服务的真谛是什么？ 温馨、便捷、专业、规范、人文 满意 简化书写 把时间还给护士 贴近患者 满意 实施步骤 n 组织培训，统一思想； n 梳理记录，明确取舍； n 设计表格，审批备案； n 试点实施，稳步推进； n 掌握原则，科学记录。 实施步骤一 组织培训，统一思想克服“不敢减”的两大思想误区 & 应对检查、纠纷等无招 （解释理由：强化循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导） & 不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障 （解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写”的工作 转变） 实施步骤二 梳理记录，明确取舍对照要求，大胆删减 现有护理记录建议可删减： & 巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录， （输液巡视不作强制要求） & 翻身记录卡 & 医嘱执行记录单 & 健康教育执行或评价单 & 各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等） （对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为 主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录者 ，可在体温单下注明项目，直接填写数据） 删减现有护理记录 实施步骤三 设计表格，审批备案简洁明了，突出重点 护理记录单： 种类：“一般护理记录”和“危重患者记录”合二为一 （医院护理记录单） 原则：科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂 （直观） 重点突出：生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理 措施等指标或客观描述 专科表格式病历：专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科等 ）可将病情观察、护理内容设计为表格 避免繁琐记录：健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等 实施步骤三 设计表格，审批备案简洁明了，突出重点 简化后的护理记录单： n 护理记录单 n 产科护理记录单 n 儿科护理记录单 n ICU护理记录单 实施步骤四 试点实施，稳步推进示范病区先行，减轻护士负担， 保障基础护理落实 保障运行“五提醒”： 试点病区有代表性（手术、非手术科室） 基础护理责任转移（家属、护工护士） 现场指导防止偏差（养成“以做代写”习惯，及时纠正繁琐记录） 质量督查重点转移（记录床边现场督查护理质量 护理记录考核标准修订 基础护理工作量化考核、通报、评优） 不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？ 病人满意度是否提高？） 创温馨病房 展优质服务 创温馨病房 展优质服务 创温馨病房 展优质服务 实施步骤五 掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械 最大的困惑？ 判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？ 主观分析题，不存在标准答案！ 取决于护士： 评判性思维 病情观察及时、准确性 对病情危害程度预见性 实施步骤五 掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械 列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考） 实施步骤五 一、入院当日新病人： 临床护士通过全面的护理评估后入院评估要做但无需记录评估单 1、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患 者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑血 管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记录相 关病情 3、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识 及防护措施，不需记录 4、入院宣教、健康指导等不需记录 实施步骤五 二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）： 1、手术、放化疗前： 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 不必记录 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇 报、处理、记录 2、手术、放化疗后： 1）根据医嘱记录病情观察 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规， 提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录 实施步骤五 三、转科、出院患者： 1、急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的 效果，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等 情况，客观记录，便于下一步治疗交接。 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。 实施步骤五 四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 举例说明如下 实施步骤五 举例说明常见急、危、重病情变化： 一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。 二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等 异常变化。 三、其他主要内科情况变化： 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等 4、消化系统：呕血、便血等 5、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险 6、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常 . 实施步骤五 简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程： 发生急、危、重病情变化 监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录 汇报医生，协助处理，观察效果，记录 督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的 医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录 实施步骤五 避免两种执行简化书写实施意见的极端做法： 其一：护理记录只有病危、病重病人需要记 其二：二、三级护理病人一律不需要记录 病情变化：没有明确界限 动态转变过程 危重 二、三级护理 一级护理 一级护理 护理管理台帐护理管理文书目前可