结核与肺癌--发生率鉴别诊断与治疗.ppt

结核与肺癌 -发生率,鉴别诊断与治疗 上海市肺科医院 发病率 肺结核患者肺癌较健康人群肺癌发生率 高7-30%, 肺癌患者发生活动性肺结核的发生率较 健康人群高25%, 40岁以上男性,原有肺结核者发生肺癌比 无肺结核者高4倍 肺癌并发肺结核发病有增加的趋势 山东胸科医院1985年2000年肺结核4643例中 ,84例并有肺癌; 占1.8% 台北退伍军人综合医院1988-1994年,3928例肺 癌中,并存结核31例,0.79% 在活动性TB中,肺癌发生率: 0.9-1.4%, 在肺癌中 ,活动性结核发生率为0.4-4.3% 日本资料:结核并发肺癌为0.09-0.9%, 肺癌并发 肺结核为7.2% 肺结核与肺癌并发增多的趋势 原因 结核病回升,老年结核病人相对增多 肺癌发病率逐年增加 老年肺结核与肺癌的好发年龄互相偶合 李友良组: 老年结核合并肺癌发生率为 7.6%,明显高于中青年组的1.6% 肺结核并发肺癌的发病方式 先肺癌后结核: 先结核后肺癌: 50/52例,占96.2% 结核与肺癌同时发生 肺结核与肺癌同属于消耗性疾病,均可致 人体免疫功能低下,使其中一种病为另一 种病的发生创造条件. 肺结核合并肺癌可能为结核灶的慢性剌 激使病灶或临近组织发生癌变 肺癌并发结核可能由于放疗,使用激素导 致机遇性感染. 肺癌中结核的再活化 以前TB的再活化报道在5.6%的伴有陈旧 性肺结核史的肺癌患者3-5,9,10. 恶性肿瘤 TB的再活化本文中为8%. 不同恶性肿瘤TB发生的时间存在差异. 在 本文中发生于肺癌治疗之前,相反它也可 发生于化疗或放疗之后. TB可与肿瘤同时 发生(30%), 治疗过程中发生(48%),和治疗 后发生(21%)1,9-13. Table 2. Epidemiological and clinical data of patients with positive AFBa culture. Case no Ag e Se x X线与CT 肿瘤病理物质AFB培 养 随访 148Mb左上叶水张,纵 隔肺门LN肿大 鳞癌BAL, 痰 5 克隆, 4 克隆 数月死 亡 260M右全肺不张,右 肺门LN钙化 鳞癌痰+7月后死 亡 368M右上块影,右肺 门-纵隔LN肿大, SCVC 未分化疗 癌 FB后痰3 colonie s 数月后 死亡 450Fc右肺门块影,右 下叶阻塞性肺炎 未分类 痰+生存2年, 后失访 539M左上块影铢癌TBLBg1 colony 10月后 死亡 643M左上叶和左S6肺 段炎症+空洞 NHLdFB后痰+抗结核 治疗后 失访 The statistical analysis according to radiological changes suggestive for TB and AFBa status* TBbNon- TBc Radiology Positive 427 Radiology Negative240 aAcid-fast bacilli, btuberculosis, cnon-tuberculosis. *:p0,05 结核并发肺癌的机制 拮抗学说: 目前该学说已被否定 大量的肺结核与肺癌并存于现一病人较罕见, 肺结核多在静止期或治愈时期发生肺癌,活动期 并发肺癌者仅为1-2% 同一肺叶发生肺癌时,两者的病灶相距甚远 结核并发肺癌时,肺癌的病理与典型的肺癌不同 结核肉芽组织细胞可以吞噬肿瘤 肺结核并发肺癌机制(二) 相关学说: 钙化的淋巴结,结核性瘢痕,陈旧病灶,结核 性支气管扩张,空洞等是肺癌的先驱病灶 无关学说: Detection of Mycobacterium tuberculosis in lung cancer tissue by indirect in situ nested PCR Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2002 Nov;22(11):992-3 Song LY, Yan WS, Zhao T. 目的:为明确肺癌组织中结核DNA存在的部位 和评价结核感染与肺癌发病之间的关系. 对15 例石腊固定的肺癌组织标本中用原位nested PCR(ISNPCR)来检测TB-DNA. 结果: TB-DNA 主要见于肺泡上皮细胞,肺泡巨噬细胞,炎症细 胞和一些肿瘤细胞的胞浆中. 肺结核与肺癌-诊断难点 两病临床症状缺乏特征性 异病同影-浸润,空洞, 肿块,胸水,淋巴结 肿大等 结核合并肺癌的组织类型 Hara H,等:1979-1988年 结核灶与肺癌灶通常在同一肺叶存在. 组织学类型为鳞癌43.9%, 腺癌36.0%,小细胞癌 为16.5% 和大细胞癌3.6%. Dacosta NA, Kinare SG 癌肿种类(存在相关疾病的)为未分化癌 (76%), 腺癌 (56%), 混合型(37%),大细胞癌 (25%), 小细 胞癌(23.7%)和上皮细胞癌(5.44%). 肺结核合并肺癌早期诊断 肺结核患者有吸烟史,出现剌激性咳嗽或呛咳, 持续性胸痛,反复咯血 肺结核在正规抗结核治疗下,症状加重,未合并 糖尿病时,体重锐减,贫血,消瘦 长期X线观察结核稳定,出现新病灶时 活动性肺结核抗结核治疗后,症状好转,痰菌阴 转,在继续治疗中,症状加重,出现新病灶 40岁以上患者正规抗结核治疗中,出现阻塞性肺 炎,胸腔积液 肺癌并发结核的可疑症状(2) 病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者,正规 治疗后,未见明显疗效 40岁以上吸烟的肺结核患者,正规化疗2个月后, 病变未好转,痰菌未减少或转阴者 肺癌病例的其它肺癌肺叶或对侧肺出现新病变, 应考虑肺癌转移或肺癌并发肺结核 肺癌患者出现低热,盗汗,血沉加等中毒症状,肺 部其它部位出现病变 肺癌经过手术或化疗,放疗后,在好转或经过良 好的病程中,突然高热,有无呼吸道症状,X线片 示肺意味弥漫性病变,要考虑肺癌并发II型肺结 核 肺癌合并肺癌误诊原因 肺癌与肺结核症状相似,缺乏特异性 两者在影像学方面,常常是异病同影 细胞检查阳性,常忽视了对合并肺癌的诊 断 经验不足 误诊原因分析 林天峰: 25例中, 14例误诊为结核病复发, 5例肺结核伴周围继发 感染 2例肺结核并结核性胸 膜炎 4例结核性支扩并咯血 误诊时间 林天峰:误诊时间: 1-3月: 13例, 3-6月: 7例, 6 -12月或以上:5例 孙秀权: 1年:4.3% 肺结核合并肺癌的表现 李友良等. 52例老年结核并肺癌: 同一部位者12例, 在原结核灶部位显示贺形,块状或结节5例 内壁不规则厚壁空洞,肺段不张,浸润灶的扩大 伴胸水各1例 原结核灶周围出现团块,不规则影4例 临床表现: 一般情况差, 病情重,X线表现多样,易 漏诊,病死亡率高 肺癌并结核的表现 各种类型结核均可并发肺癌 柯明文: 9139例结核中148例合并肺癌 浸润性结核 98例 慢纤空肺结核26例 结核性胸膜炎 24例 Kurasawa. 老年人常见,多位于肺外周, 鳞 癌为主,空洞性病变少见.多位于同一肺叶. 肺结核并肺癌表现 李友良: 肿瘤与结核在同侧者 18例; 对侧者15例; 肿瘤与结核在同部位12例. 在原结核灶中显示有块影或其它结节 5例; 新圆形病灶或团块影 4例 原纤维病灶中出现空洞1例 原结核部位出现肺不张1例 原浸润病灶扩大出现胸水1例 老年肺结核并肺癌误诊分析 25例中,误诊为结核复发,恶化14例 肺结核合并周围继发感染 5例 肺结核合并胸膜炎 2例 结核性支扩咯血4例 误诊时间: 1-3月 13例; 3-6月 7例 6-12月或以上 5例 肺癌误诊为肺结核病分析 孙秀权等.误诊时间: 1年 5例 戚跃勇等. 45例肺癌误诊分析: 漏诊-主支气管内肿物,肋骨破坏各1例 缺乏经验及综合分析欠妥24例 CT表现不典型19例 肺癌并结核同一肺叶 Kim等. 上叶 82.4%; 平均直径5.3 cm;分叶 82.4%; 肿块内钙化 39.2%; 空洞 9.8%; 纵 隔淋巴结肿大 82.4%. IIIB或IV期 60.8% 平均延误时间: 11.7月 原因: 新出现病灶被共存稳定TB灶所掩盖 8例; 新病灶误认为结核的恶化 5例;误诊 为TB瘤 4例;活动性结核误诊为结节 3例; 病灶不清1例; 结核瘤误诊为肺癌 结核性肺不张发展较慢,有反复发作的结 核中毒症状 肺内陷可见散在钙化灶或空洞 常规伴胸膜增厚,粘连. 空洞伴引流支气管征 结核毛剌粗短呈向心性分布,原因为支气 管扩张纤维组织构成,而肺癌毛剌细长杂 乱,呈离心性分布. 肺癌化疗对肺结核转归的影响 7例稳定性TB, 化疗期间结核未进展 55例合并进展期TB,不论是否化疗,只要正 规抗结核治疗中,病灶逐渐吸收 14例合并好转期TB,在化疗同时,加用抗结 核治疗,结核不进展. Komatsu等. 抗结核治疗3月-95.5%痰菌 转阴 分子生物学技术 Kang,等.Radiology 2002. 经PTNA: TB-PCR 17例TB中, 11例阳性. 肿瘤,肺炎均阴性. 敏/特/阳预/阴预: 65100100-82% Shim, et al. Chest 1998. 33 SPN- 17 恶性, 16例良性 Nested-PCR 敏感/特异性:受87.5/96% Chen,et al. Int J Tuberc Lung Dis 2002 无痰或涂片阴性-BALFTB PCR 敏感性36%, 特异性96% 阳性预测值94%,阴性预测值 45% 癌基因检测 Oshita, et al. Clin Cancer Res 1999 33例SPN(20Hu SPN 孤立性肺结节 疾病类型 范围 中位数 腺癌 4-69 42 灶性肺炎 26-74 34 结核结节 3-9 3 错构瘤 8-43 并存肺癌与普通肺癌X线表现相似 支气管内膜结核与早期中心型肺癌局 限性肺气肿，阻塞性肺炎，肺不张 肺结核与早期肺癌均可表现为小颗粒状 ，小片状，小结节状阴影 肺结核与肺癌并存的早期X线 征象 局限性肺气肿：结核多有结核性空洞性 病变，可引发支扩，张力空洞及感染， 常无肺门肿大，肺不张可进展缓慢，亦 可突然消失。后者肺气肿时间短，较快 发展为阻塞性肺炎或进行性肺不张，同 侧肺门密度逐渐增浓 小