乡村医生执业注册申请表(样表).doc

/sundae_meng乡村医生执业注册申请表（样表）姓 名： 张三执业地点： 小河镇月亮村卫生室乡村医生 执业证书编码: 20041005填表时间: 2008 年 5 月 1日填 表 说 明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性 别女近期二寸免冠正面半身照片出生年月1980.5民 族汉族文化程度本科家庭电话123245家庭住址小河镇月亮村身份证号码123456789个人工作经历时间单位证明人2003.7小河镇三三村卫生室王三申请执业地的村医疗卫生机构名称小河镇月亮村联系电话12358村医疗卫生机构地址小河镇月亮村一组邮政编码553300是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书是证书名称乡村医生证资格证书发证机关纳雍县卫生局取得证书时间2004年5月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历是专业学历水平本科毕业学校毕节卫校取得学历时间2004年7月开始从事乡村医生工作的时间2004年9月期间是否离开过乡村医生工作岗位否离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书根据实际情况填写证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训根据实际情况填写培训地点是否取得省卫生厅验印的乡村医生执业注册资格培训合格证根据实际情况填写其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号：（印章） 负责人签名： 年 月 日拟聘用单位意见（印章） 负责人签名： 年 月 日卫生行政部门审批意见（印章） 负责人签名： 年 月 日执业证书编码执业证书有效期自年月至年月备注乡村医生执业注册申请表姓 名：执业地点：乡村医生 执业证书编码:填表时间: 年 月 日填 表 说 明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身照片出生年月民 族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月期间是否离开过乡村医生工作岗位离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业2003年8月5日前是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训培训地点是否取得省卫生厅验印的乡村医生执业注册资格培训合格证其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号：（印章） 负责人签名：