脑血管疾病（人卫版）课件

脑血管疾病 神经病学教研室 概 述 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血 概 述 了解脑血管疾病的概念 对脑部的血液供应有初步认识 掌握Wills环的组成及意义 了解脑血管疾病的危险因素 概 念 脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)：各 种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾病 的总称。 脑卒中(stroke)：急性脑循环障碍迅速导致局限性 或弥漫性脑功能缺损的临床事件。 分 类 根据病理性质 （1）缺血性脑血管病 （2）出血性脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 腔隙性脑梗死 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血液供应 颈内动脉系统(前循环)p24 l供应：眼部和大脑半球前3/5部分 l主要分支 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 脑血液供应2 椎-基底动脉系统(后循环)p25 l供应：大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、 内囊后肢后1/3、脑干和小脑。 l主要分支 椎动脉 基底动脉 大脑前中后大脑动脉的深穿支分布 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 脑血液供应3 脑底动脉环(Willis环) l组成：双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉 、前交通动脉和后交通动脉组成。 l功能：对脑血液供应发挥调节和代偿作用。 病因 血管壁病变：动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化 、动脉炎、发育异常等； 心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、风 心、房颤等； 血液成分和血液流变学改变：血液粘度增高、凝 血机制异常、血液病等； 其他：颈椎病、各种栓子、脑血管痉挛、外伤等 。 危险因素 无法干预的危险因素：高龄、种族、性别、遗传 、环境等。 可以干预的危险因素： l高血压：最重要和独立的危险因素； l心脏病：心瓣膜病、房颤、冠心病等； l糖尿病：是脑血管病的重要危险因素； l高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、缺血性 卒中和TIA的独立危险因素； l吸烟和酗酒；高脂血症；其他。 脑卒中预防 包括： 一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史个体的 预防； 二级预防：对已发生卒中或有TIA史的个体预 防。 都能降低脑卒中的发病。 短暂性脑缺血发作 掌握TIA的概念 了解TIA的病因学说 掌握TIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内动 脉系统与椎-基底动脉系统TIA 了解TIA的诊断、治疗 概念 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack， TIA)：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性 脑功能缺失或视网膜功能障碍，一般持续 1020min，多在1小时内缓解，最长不超过24小 时，完全恢复，CT、MR检查无责任病灶。 症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者不宜 诊断TIA。 病因 TIA病因尚不完全清楚，是多病因综合征： l血流动力学改变； l微栓子学说； l其它：脑外盗血综合征、血液成分异常、高凝 状态等。 临床表现 好发年龄：5070岁中老年人，男多于女 特点： l起病突然； l历时短暂短暂； l l 完全恢复完全恢复； l反复发作。 临床表现2 颈动脉系统TIA l对侧偏瘫最常见，可伴偏麻、偏盲，主侧半球受 累出现失语。 l特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过 性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍 ； Horner征交叉 瘫症：病变侧Horner征、对侧偏瘫 。 椎基底动脉系统TIA l常见症状：眩晕、平衡失调，复视及脑干缺血表 现。 l特征性症状：跌倒发作（drop attack、短暂性全面 性遗忘症(TGA)、暂时性皮质盲。 辅助检查 EEG、CT、或MRI检查大多正常，部分病人可有 小梗死灶或缺血灶； TCD、颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA可见 血管狭窄、动脉粥样硬化斑块； 血常规和血生化检查可发现血液成分改变。 诊断诊断 绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，故诊断主 要靠病史，有典型病史者诊断不难，但要进一步 查找病因，有助于确定治疗方案。 鉴别诊断 发作性疾病：如部分性癫痫、偏头痛。 梅尼埃病(Meniere disease )：发作性眩晕症状需 与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。 心脏疾病：阿-斯综合症等心脏疾病引起的全脑 供血不足，头昏、晕倒、意识丧失。 其他：MS、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿 、脑内寄生虫等。 治疗 病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症等。 药物治疗： l抗血小板聚集剂：阿司匹林：小剂量应用，一般 50300mg/d；氯吡格雷；奥扎格雷钠；潘生丁 等。 l抗凝药物：适用于房颤、频繁发作的TIA患者。 肝素；低分子肝素(钙/钠)；华法林。注意监测凝 血指标。 l其他：扩血管药物；扩容药物；钙拮抗剂(尼莫地 平、西比灵)；中医中药类。 外科手术：血管内支架植入术、动脉内膜切除术 或搭桥术。 预后 未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗 死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。 案例 患者，男，53岁，因反复发作性言语不清、右侧肢体无力1小时 就诊。患者1小时前进食早餐时突发说话不流利，但能听懂别人 问话，右上肢无力，行走右下肢跛行，无头痛、呕吐，症状持续 约10分钟自行缓解。就诊前半小时，患者又出现上述症状即来院 就诊。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年来曾3次出现左 眼一过性视物不清，未予治疗。入院时查体：T 37，P 80次/分 ，R 20次/分，BP 130/86mmHg，神志清楚，说话欠流利，能理解 问话，回答切题，眼底检查未见异常，右侧鼻唇沟浅，示齿时口 角偏左，伸舌稍偏右，右侧上下肢肌力4级，右侧Babinski征（+ ），无感觉障碍。患者就诊后半小时症状完全消失，再次查体未 见异常。血、尿、便常规未见异常。 初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？ 脑血栓形成 了解脑血栓形成及脑梗死的概念 了解脑血栓形成的病因、发病机制、病理分期 掌握脑血栓形成的临床分型 掌握脑血栓形成的临床表现特点、诊断要点、主 要治疗措施 掌握脑Wallenberg综合征、梗死与脑出血的鉴别 概念 脑梗死(cerebral infarct，CI)：缺血性卒中的总称 ，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)：是常见的 急性脑血管病，脑血管壁变狭窄或在狭窄的基础 上形成血栓，造成脑局部血流减少或中断，脑组 织缺血、缺氧而软化坏死，出现相应的神经系统 症状，常出现偏瘫失语等，。 病因 脑动脉粥样硬化是基本病因，高血压、糖尿病、 高脂血症可加速疾病的进程。 脑动脉炎 血液系统疾病 先天性血管畸形，肿瘤等 病理分期 超早期(6小时内)：组织改变不明显； 急性期(624小时 )：缺血脑组织苍白、肿胀， 神经元、胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变； 坏死期(2448小时)：大量神经细胞消失，胶质 细胞坏死，炎细胞浸润，脑组织明显水肿； 软化期(3天3周)：病变区液化变软； 恢复期(34周后)：液化坏死脑组织被清除，小 病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。 病理生理 缺血半暗带(ischemic penumbra) 治疗时间窗（therapeutic time window，TTW） 临床表现 一般特点： l动脉粥样硬化性脑梗死多见于中、老年，动脉炎 性脑梗死以中青年多见； l常静息状态发病，部分病人有TIA前驱症状如肢 体无力及麻木、眩晕等； l神经系统局灶性症状和体征多在发病后10余小时 或12天内达高峰； l多无意识障碍或仅有轻度意识障碍(脑干梗死及大 面积脑梗死除外)； l神经系统体征表现为偏瘫、失语等症状。 运动中枢 感觉中枢 听觉 中枢 运动语 言中枢 书写 中枢 视觉语 言中枢 听觉语 言中枢 主要功能区分布 视觉中枢 主要功能区分布2 临床综合症 颈内动脉闭塞综合症 l部分可无症状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 或失语，呈急性或亚急性起病； l可出现眼动脉交叉瘫、 Horner征交叉瘫症。 临床综合症2 大脑中动脉闭塞综合症 l主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球 受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍 ； l皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌 、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体 象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向 性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现 Wernicke失语等。 l深穿支闭塞：内囊梗死，三偏。 临床综合症3 大脑前动脉闭塞综合症 l前交通动脉前主干闭塞可无症状； l前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及 下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反 射，优势半球病变可出现Broca失语等； l皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍 ，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸 索反射等； l深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常 有额叶性共济失调。 临床综合症4 大脑后动脉闭塞综合症 l主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势 半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可 有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。 l深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉 阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞 蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍； 丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身 深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞 蹈-手足徐动症等。 临床综合症5 椎-基底动脉闭塞综合症 l主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、 四肢瘫痪、 昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等 ，高热，常迅即死亡。 l不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征， 或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。 v 基底动脉尖综合症：包括双侧小脑上动脉、大脑 后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧 、枕叶。导致眼球运动及瞳孔异常；意识障碍； 对侧偏盲或皮质盲；记忆障碍等。 临床综合症6 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背 外侧（Wallenberg）综合症，表现： l眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)； l饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)； l交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)； l同侧Horner征(下行交感神经纤维) ； l同侧小脑性共济失调。 特殊临床类型 大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死 辅助检查 影像学检查 l颅脑CT：多数脑梗死病人发病2448 h 后梗 死区出现低密度灶。(脑干、小脑的梗死，CT 往往不能正确分辨)； l脑MRI：脑梗死数小时后，即可于梗死区发现 长T1长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优 于CT。 DSA、CTA、MRA ；TCD及颈部动脉彩超等。 化验检查。 诊断 多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过 24 h ，症状体征符合脑血管解剖； 脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶； 排除出血、瘤卒中及炎性疾病。 v注意查找病因和危险因素（高血压、糖尿病、心 脏病、高脂血症、吸烟等）。 鉴别诊断 脑出血 脑栓塞 颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 等，CT有助于鉴别。 治疗 急性期治疗原则 l超早期治疗：36小时内溶栓，控制脑水肿， 保护脑细胞； l个体化治疗 l整体化观念：对症、支持治疗，早期康复，危 险因素的预防性干预等。 治疗2 治疗方法 l对症治疗：维持生命功能和处理并发症。 l血压：急性期除非血压过高，一般 不用降血压药； l防治脑水肿：当大面积梗死出现颅 内压增高史应用脱水剂。 l防治并发症：感染、应激性溃疡、 症状性癫痫等。 l保持水、电解质平衡。 治疗3 l超早期溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓 l药物：尿激酶100150万IU，半小时 内滴入。 l适应证：发病36 h内 ；年龄 15ml，蚓部血肿6ml，出现脑干受压或急性阻 塞性脑积水； 脑室出血，导水管梗阻，脑叶或 壳核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管 瘤等的证据。 l常用手术方法：小脑减压术；开颅血肿清除术； 钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定 向血肿引流术(包括微创颅内血肿清除术)。 康复治疗 预后 病死率高； 脑水肿、ICP增高、脑疝形成为致死主要原因； 预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑 及大量脑室出血预后差。 案例 患者，男，60岁。因突发头痛，左侧肢体麻木无力5小时入院。 患者5小时前与人玩麻将时突然出现头痛、头晕，左侧肢体明显 无力，伴呕吐胃内容物一次，成喷射状，无肢体抽搐、大小便失 禁。既往有“高血压”病史8年，血压控制不理想。入院查体：T 37.3，P 85次/分，R 23次/分，BP 190/110mmHg，嗜睡，查体 基本合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向右侧凝视，左侧 鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，颈软，左上肢肌力2级 ，下肢肌力3级，肌张力增高，Babinski征阳性，克氏征阴性。左 侧偏身痛觉减退。 初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？ Thank You 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 尾状核 豆状核 丘脑 内囊前支 内囊膝部 内囊后支 大脑前动脉深穿支 大脑中动脉深穿支 大脑后动脉深穿支 Willis环 CT显示左侧 额、顶、颞叶 大面积脑梗死 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死 （右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失） DSA显示闭塞 大脑中动脉 脑梗死脑出血 发病年龄 多为60岁以上多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中活动中 起病速度 10余h & 12d症状达 到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 高血压史 多无多有 全脑症状 轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压 高症状 意识障碍 通常较轻或无较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中 动脉主干&皮质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶 脑脊液无色透明血性(洗肉水样) 脑梗死与脑出血的鉴别要点 n 大脑外侧裂池 n 前纵裂池 n 鞍上池 n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 CT显示SAH脑 池内高密度影 DSA示后交通 动脉动脉瘤 AVM的 DSA表现 SAH脑出血 发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁， 动静脉畸形青少年多见，常 在1040岁发病 50岁65岁多见 常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰 血压正常或增高通常显著增高 头痛极常见，剧烈常见，较剧烈 昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷 神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局 灶性体征