新农合政策解读患者课件

2013年新农合政策讲解 河南大学淮河医院儿科河南大学淮河医院儿科 欧阳秀英欧阳秀英 第一部分：第一部分： 河南省新型农村合作医疗河南省新型农村合作医疗 统筹补偿方案指导意见统筹补偿方案指导意见 （20132013年版）年版） 农合资金来源农合资金来源 n n 20132013年个人缴费年个人缴费6060元，财政补助元，财政补助240240，每人，每人 共有共有300300元农合基金。元农合基金。 一、基本原则一、基本原则 uu（一）坚持（一）坚持大额医疗费用补助为主大额医疗费用补助为主，兼顾，兼顾 受益面。受益面。 财政补助资金主要用于大病统财政补助资金主要用于大病统 筹，也可适当用于小额医疗费用补助。筹，也可适当用于小额医疗费用补助。 uu（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适 度，略有节余。既要最大程度地提高新农度，略有节余。既要最大程度地提高新农 合基金使用率，又要避免出现基金透支，合基金使用率，又要避免出现基金透支， 确保基金安全。确保基金安全。 二、具体内容二、具体内容 uu（一）合理分配和使用基金（一）合理分配和使用基金 新农合基金新农合基金主要用于建立大病统筹基金主要用于建立大病统筹基金大病大病 统筹基分配比例控制在基金总额统筹基分配比例控制在基金总额707075%75%。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的 统筹基金总额（含往年结余）的统筹基金总额（含往年结余）的25%25%（含风险基金（含风险基金 ）。）。 uu（二）明确基金补偿范围（二）明确基金补偿范围 新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: : 1 1、应当由公共卫生负担的；、应当由公共卫生负担的； 2 2、应当从工伤保险基金中支付的；、应当从工伤保险基金中支付的； 3 3、应当由第三人负担的；、应当由第三人负担的； 4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴 等造成的；等造成的； 5 5、在境外就医的；、在境外就医的； 6 6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目 和医疗服务设施目录范围的。和医疗服务设施目录范围的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不 支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规 定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权 向第三人追偿。向第三人追偿。 uu（三）完善住院补偿规定（三）完善住院补偿规定 1 1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到 基层医疗机构就医，基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用切实减轻大病患者医疗费用 负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体具体 比例如下：比例如下： 我院农合执行标准我院农合执行标准 n n 根据省卫生厅的要求：我院执行河南省卫生厅下根据省卫生厅的要求：我院执行河南省卫生厅下 发的发的20132013年新农合补偿方案的省级年新农合补偿方案的省级类标准。类标准。 医疗机构医疗机构 级别级别 起付线起付线 （元）（元） 纳入补偿范围的住院医疗费用纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例补偿比例 省级省级类类 3000 300030003000元住院医疗费用元住院医疗费用 80008000元元45%45% 住院医疗费用住院医疗费用80008000部分部分65%65% 重大疾病保障重大疾病保障 80008000元住院医疗费用元住院医疗费用 5000050000元元 相应比例相应比例 5000050000元住院医疗费用元住院医疗费用 8000080000元元80%80% 住院医疗费用住院医疗费用8000080000部分部分90%90% 20132013年河南省新农合报销上限最高年河南省新农合报销上限最高1515万元封顶。万元封顶。 参合人员年度内在同级别医疗机构第二次参合人员年度内在同级别医疗机构第二次 及其以后住院的，可将起付线降为相应级及其以后住院的，可将起付线降为相应级 别医疗机构起付线的别医疗机构起付线的50%50%；1414周岁以下（含周岁以下（含 1414周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定 的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降 低低5050； 参合人员在县级及以上中医医院住院治疗参合人员在县级及以上中医医院住院治疗 的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补 偿起付线基础上偿起付线基础上降低降低100100元。元。 鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参 合人员利用中医药服务的住院费用补偿起合人员利用中医药服务的住院费用补偿起 付线以上部分，付线以上部分，补偿比例提高补偿比例提高5%5%。 2 2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年 实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统 一为一为1515万元。万元。 3 3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围 内住院医疗费用超过内住院医疗费用超过5 5万元的参合患者，新农合万元的参合患者，新农合 实行分段补偿，实行分段补偿，5 5万元以内（含万元以内（含5 5万元）部分按相万元）部分按相 应级别医疗机构规定比例补偿，应级别医疗机构规定比例补偿，5 5万万8 8万元（含万元（含 8 8万元）部分按万元）部分按80%80%的比例给予补偿，的比例给予补偿，8 8万元以上万元以上 部分按部分按90%90%的比例给予补偿，的比例给予补偿，切实减轻重大疾病切实减轻重大疾病 患者医药费用负担。患者医药费用负担。 5 5、参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗、参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗 机构住院的，实行限价内定额补助机构住院的，实行限价内定额补助300300元，元， 在县级及以上定点医疗机构住院的，新农在县级及以上定点医疗机构住院的，新农 合定额补助合定额补助450450元。元。 对病理性产科住院分娩按疾病住院补对病理性产科住院分娩按疾病住院补 偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用 统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后 ，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿 。 6 6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错 过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生出生 当年当年可以可以凭户口本、患儿母亲身份证、合凭户口本、患儿母亲身份证、合 作医疗证、出生医学证明，作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身以参合母亲身 份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿 标准。标准。 7 7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员 入、出院年度入、出院年度连续参合的连续参合的，住院医疗费全部参与，住院医疗费全部参与 计算，按照计算，按照出院时出院时所在年度补偿标准计算补偿费所在年度补偿标准计算补偿费 用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿 费用；费用； 跨年度住院的参合人员跨年度住院的参合人员出院年度新参加出院年度新参加新农合的新农合的 ，只计算，只计算新参合年度发生的住院医疗费，新参合年度发生的住院医疗费，按照出按照出 院时所在年度补偿标准计算补偿费用；院时所在年度补偿标准计算补偿费用； 跨年度住院的参合人员跨年度住院的参合人员出院年度未参合出院年度未参合的，只计的，只计 算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计 算补偿费用。算补偿费用。 u意外伤害住院费用不实行即时结报（但医 疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者 是否有第三方责任人的相关证据），具体 认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。 三、有关要求三、有关要求 u（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内 的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因 病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的， 按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（ 修订）（豫卫农卫201210号）执行： 正常转诊：在住院时已经办好转诊手续的：患者持有县、区 医院及县农合办盖章齐全（四个章）的转诊证明。 非正常转诊：住院后补办转诊手续的。首诊医生需履行告知 义务，开具诊断证明并让病人或家属签署知情同意书 。其报销比例降低10%。 n回参合所在县报销的普通新农合住院病人 报销所需资料： 1.出院证 2.出院结账发票 3.病例复印件 4.费用汇总清单打印件 5.费用一日清单 6.我院出具的诊断证明 7。参合所在县、 区转诊证明 8.新农合医疗证 9.身份证 本方案自2013年1月1日起执行，以前下发的 统筹补偿方案同时作废。 第二部分：第二部分： 河南省提高农村居民河南省提高农村居民 重大疾病医疗保障水平重大疾病医疗保障水平 工作实施方案工作实施方案 一、重大疾病保障病种范围及保障对象一、重大疾病保障病种范围及保障对象 uu（一）保障病种（一）保障病种 1 1、继续巩固儿童重大疾病保障工作。其救治、继续巩固儿童重大疾病保障工作。其救治 、补偿、结算程序及医疗救助办法按、补偿、结算程序及医疗救助办法按河河 南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平 工作实施方案工作实施方案（豫卫农卫（豫卫农卫【20112011】4 4号）号） 执行。执行。 2 2、我省农村居民重大疾病医疗保障病种增加、我省农村居民重大疾病医疗保障病种增加 到到2020种，分别是种，分别是儿童先天性心脏病儿童先天性心脏病（1414周周 岁、包括岁、包括儿童先天性心脏病介入治疗儿童先天性心脏病介入治疗）、乳）、乳 腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠 癌、直肠癌、癌、直肠癌、唇裂、腭裂、唇裂、腭裂、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病、重性精神病、耐多药、重性精神病、耐多药 肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、 血友病血友病、型糖尿病、甲状腺机能亢进、型糖尿病、甲状腺机能亢进、再再 生障碍性贫血。生障碍性贫血。 uu（二）保障对象（二）保障对象 同时符合以下条件的，列入重大疾病保障同时符合以下条件的，列入重大疾病保障 范围：范围： 1 1、患者参加新农合。、患者参加新农合。 2 2、患病诊断及主要治疗方法符合本方案规定、患病诊断及主要治疗方法符合本方案规定 的重大疾病保障范围。的重大疾病保障范围。 3 3、在我省新农合重大疾病救治医院按规定的、在我省新农合重大疾病救治医院按规定的 临床路径或诊疗方案治疗。临床路径或诊疗方案治疗。 uu（三）除外范围（三）除外范围 重大疾病患者以下医药费用，不列入保障重大疾病患者以下医药费用，不列入保障 范围：范围： 1 1、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取、重大疾病患者不在救治医院治疗，或采取 非本方案规定的治疗方法发生的医药费用非本方案规定的治疗方法发生的医药费用 ，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，按统筹地区现行补偿方案进行补偿，不不 列入重大疾病保障范围。列入重大疾病保障范围。 2 2、在一个参合年度内，重大疾病住院患者同在一个参合年度内，重大疾病住院患者同 一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾一种疾病限享受一次本方案规定的重大疾 病保障政策病保障政策（本方案另有规定的除外），（本方案另有规定的除外）， 再次住院发生的医药费用，按统筹地区现再次住院发生的医药费用，按统筹地区现 行补偿方案进行补偿。行补偿方案进行补偿。 3 3、重大疾病患者自动出院、自行转院或因出、重大疾病患者自动出院、自行转院或因出 现严重并发症等原因退出临床路径管理的现严重并发症等原因退出临床路径管理的 ，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。，按统筹地区现行补偿方案予以补偿。 二、重大疾病保障病种医疗二、重大疾病保障病种医疗 费用及补偿标准费用及补偿标准 uu（一）医疗费用（一）医疗费用 1 1、除艾滋病机会感染外，重大疾病救治实行、除艾滋病机会感染外，重大疾病救治实行 按病种限额付费，其医疗费用按规定的补偿按病种限额付费，其医疗费用按规定的补偿 比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的，比例予以补偿。医疗费用超出限额标准的， 超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担超出部分的新农合补偿费用由医疗机构承担 ，其余费用由患者自付。，其余费用由患者自付。 uu（二）新农合补偿标准（二）新农合补偿标准 符合本方案保障范围的病种（艾滋病机会感染符合本方案保障范围的病种（艾滋病机会感染 除外），新农合按照规定比例对限额内的实际医除外），新农合按照规定比例对限额内的实际医 疗费用予以补偿，疗费用予以补偿，不设起付线，不受新农合报销不设起付线，不受新农合报销 药品目录和基本诊疗项目目录的限制。药品目录和基本诊疗项目目录的限制。 艾滋病艾滋病机会性感染患者在各级新农合定点医疗机会性感染患者在各级新农合定点医疗 机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除 相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例 在规定基础上在规