医学甲亢临床诊断

成都市第一人民医院 叶晓平 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 概 述 简称甲亢，是由多种原因所致血循环中甲状 腺激素过多，引起高代谢和基础代谢增加与交 感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。 以弥漫性毒性甲状腺肿最多见。 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism) 正常甲状腺解剖示意图 甲亢的病因分类 一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.滤泡状甲状腺癌 5.碘甲亢 6.TSH受体基因突变致甲亢 7.新生儿甲亢 8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 二 、垂体性甲亢 1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 2.垂体型TH不敏感综合征 三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢 1.恶性肿瘤伴甲亢 2.HCG相关性甲亢 四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲亢的病因分类 五、暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎 （肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等） 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 六、药源性甲亢 甲亢的病因分类 弥漫性毒性甲状腺肿 概述 病因、发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断、鉴别诊断 治疗 l 主要内容 概 述 弥漫性毒性甲状腺肿 又称Graves病 临床表现有 1.高代谢综合征 2.弥漫性甲状腺肿大 3. 眼征 病因及发病机制 总体上讲与机体的自身免疫异常 有关，主要是细胞免疫异常 Graves病是自身免疫性甲状腺疾 病的一种特殊类型，与其他自身免 疫性甲状腺疾病关系密切，并同时 可和其他免疫性疾病如糖尿病等合 并存在 Graves病有一定的遗传倾向，以遗传易 感为背景，在感染、精神创伤等因素作用 下，诱发机体的免疫功能异常，机体不能 控制针对自身的免疫反应，减弱了Ts细胞 对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特 异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异 质性免疫球蛋白自身抗体，出现一系 列的免疫损伤 病 因 是一种器官特异性自身免疫性疾病，主要是细胞免 疫异常 血清中存在TSH受体抗体（TRAb） TSH受体刺激性抗体（TSAB） 效应同TSH，GD的致病性抗体 TSH刺激阻断性抗体（TSBAB） 发病机制 G D 遗传因素（易感性） HLA类型 环境因素 感染、精神创伤 体内免疫功能紊乱 TsTs ThoughThough B B TSH TSHR TG TPO Na+/I-T 自身抗体自身抗体 TRAb TSAb TSBAb 甲状腺 增生 TH合成 分泌增加 甲状腺肿 大 甲亢 病 理 1.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大， 血管增生、淋巴细胞浸润 2.眼 球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺 聚糖沉积，眼外肌肉肿胀 3.胫前黏液性水肿 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 .其他 临床表现 一、甲状腺毒症表现 1.高代谢 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，危象时可有 高热 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统 心动过速，脉压增大，心律失常，心脏增大、心衰 4.消化系统 多食消瘦，老者可厌食。排便次数增多，肝功能异常 5.运动系统 眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症 肌无力 6.其他(生殖、血液） 甲状腺左叶、右叶和峡部 弥漫性肿大 二、甲状腺肿 弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音 临床表现 三、眼征 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） 眼裂增宽 上睑迟滞（von Graefer征） 瞬目减少（Stellwag征） 双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（ Joffroy征） 辐辏不良（Mobius征） 临床表现 2.浸润性(恶性突眼) 病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物 感，甚而有复视，视野缩小，视力减退 突眼度超过正常值上限4mm 临床表现 四、特殊临床表现 1. 甲状腺危象 是甲亢急性加重的一个综合征 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现 危象前期 体温39以下，心率120159次/分，烦躁、嗜睡、食 欲减退、恶心、体重明显下降 危象期 体温39以上，心率160次/分以上，大汗、谵妄、昏迷、 呕吐、腹泻 临床表现 2. 甲亢性心脏病 心律失常（房颤常见） 心脏扩大 心力衰竭 二尖瓣脱垂 心绞痛或心电图显著改变 排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断 甲亢控制后心脏病变可明显好转 临床表现 3.淡漠型甲亢 多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 表情淡漠，反应迟钝 常有心律失常，房颤多见 消瘦,腹泻 临床表现 4. T3型甲亢 T3升高，T4正常，TSH降低 见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期 、治疗中或治后复发早期。 临床表现 .妊娠期甲亢 正常妊娠时血清T T3和TT4增高 诊断除结合临床外，需测定血清FT3、FT4和TSH 临床表现 .胫前黏液性水肿 多见于小腿胫前下段，对称性 早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结 节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏 后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿 临床表现 胫前黏液性水肿(1) 实验室和其他检查 一、血清TT4、TT3 n无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢 ，是甲亢的主要诊断指标 nT3型甲亢仅有TT3增高 n如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3 二、血清FT4、FT3 n不受TBG影响 n较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态， 是首选指标 三、血清rT3测定 甲亢患者血清中rT3明显增高 实验室和其他检查 四、促甲状腺激素（TSH） n反映甲状腺功能敏感指标 nGD患者TSH水平低于正常 n使诊断亚临床甲亢成为可能 nsTSH是筛查甲亢的一线指标 实验室和其他检查 五、131摄取率 n正常 3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时 n甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移 24小时 3小时 吸碘率(%) 正常 甲亢 实验室和其他检查 六、血清TRAb和TSAb测定 nTRAb、 TSAb可升高，是诊断GD的重要指标 七、其他检查 n甲状腺超声 n核素扫描（SPECT） nCT、MRI 实验室和其他检查 正常显像 甲亢摄锝增强 摄锝功能低下 甲状腺核素显像 诊 断 一、甲亢的诊断程序 .甲状腺毒症的诊断 .确定甲状腺毒症的原因 二、GD的诊断 （1）甲状腺毒症 （2）甲状腺弥漫性肿大 （3）血清甲状腺激素水平增高与TSH减低 （4）眼球突出 （5）胫前黏液性水肿 （6）TRAb、TSAb阳性 以上六项中，（1）、（2）、（3）项为诊断必备 条件，（4）、（5）、（6）项为诊断辅助条件 诊 断 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿 甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，TT4、 TT3、TSH正常 多结节性毒性甲状腺肿 核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布 甲状腺自主高功能腺瘤 肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀 疏 其他 结核病、慢性结肠炎、癌症 治 疗 一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物 或药物 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 抗甲状腺药物治疗 硫氧嘧啶类和咪唑类 机制 通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺 素合成 主要药物 甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧 啶(PTU) 抗甲状腺药物治疗 优点：疗效肯定， 一般不会导致永久性 甲减， 方便、经济、安全 缺点： 疗程长，一般12年，有时长达数年 ， 停药后复发率高， 少数人出现严重 的副作用 适应证 病情轻、中度 甲状腺轻中度肿大 年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术 者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗后的辅助治疗 恶性突眼 孕妇慎用 抗甲状腺药物治疗 禁忌证 l对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应 者 l应用ATD治疗两个疗程复发者 l周围白细胞持续低于3109/L者 抗甲状腺药物治疗 不良反应 白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝 内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、 狼疮样症群和精神症状等 皮疹最常见 严重时停药 白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于 1.5109/L停药 抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期、 维持期三个阶段 l初治期 PTU300-450mg/d或MM30-40mg/d ，分bid-tid,po，至症状缓解或TH恢复正常 即可减量 l减量期 约每2-4W减量1次，PTU每次减50- 100mg，MM每次减5-10mg，至症状完全缓 解，体征明显好转后再减至最小维持量 l维持期 PTU50-100mg/d或MM5-10mg/d l共1.5-2年 停药与复发问题 停药依据 l症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失 l眼征好转或消失 l甲硫咪唑维持量小于2.55mg/d lT3、T4和TSH正常 l血TSAb浓度明显下降 抗甲状腺药物治疗 适应证 成人GD伴甲状腺肿大2度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞 减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 放射性131I治疗 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 Graves眼病 放射性131I治疗 剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周，症状好转 后再予治疗 治疗后 l23周症状减轻，甲状腺缩小 l3月后60%以上可治愈 l如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 放射性131I治疗 并发症 放射性甲状腺炎 个别可诱发危象 甲减 放射性131I治疗 适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或 不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿 伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者 手术治疗 禁忌证 浸润性突眼 有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而 不能耐受手术者 妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后) 病情轻可用药物治疗者 TSAb滴定度高者不宜手术 手术治疗 术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、 心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日 3次，以减少术 中出血 并发症 出血、感染、甲状腺危象 、喉返神经损伤、甲旁 减、甲减、突眼恶化 手术治疗 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生 的关键；积极防治感染，作好术前准备 一旦发生则需积极抢救。 甲状腺危象的治疗 甲状腺危象的治疗 抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg 抑制TH释放：服PTU 后1-2h再加用碘剂 降低周围组织对甲状腺激素反应 普奈洛尔 拮抗应激：糖皮质激素 降低血TH浓度：血液或腹膜透析或血浆置换 支持及对症治疗：镇静、降温、纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及 各种并发症 防止再发生 1. 局部治疗 2. 全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术 浸润性突眼的治疗 l1、自妊娠12-14W起，胎儿甲状腺有聚碘功能， 禁用放射性131I治疗 l2、首选PTU，剂量不宜过大，用最小有效量控制 甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能 在稍高于正常水平，以免治疗过度导致母体和胎 儿甲状腺功能