出血性疾病wangao课件

*1 Disorders of Hemostasis *2 止血、凝血障碍 轻微损伤出血自发性出血 血管壁 血小板 凝血 特点：特点： 自发性自发性或轻微外伤出血难止；或轻微外伤出血难止； 出血常发生于多部位或非寻常部位，呈出血常发生于多部位或非寻常部位，呈广泛性广泛性或局部；或局部； 病情病情反复反复发作，且持续时问较长；发作，且持续时问较长； 不能解释的手术或创伤时出血不能解释的手术或创伤时出血严重严重； 一般止血药物效果一般止血药物效果差差，血液制品效果佳；，血液制品效果佳； 部分病人有明显的过去出血史或家族部分病人有明显的过去出血史或家族史史。 *3 *4 正常止血、凝血机制正常止血、凝血机制 血管受损 血管收缩 内皮细胞（vWF） TF 胶原 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板释放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3） 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血管期细胞期血浆期 （初步止血 ） （加固止血 ） *5 血管收缩性、血管通透性 血管内膜的促血栓形成作用 血管内膜的促凝特性 内皮细胞的抗纤溶活性 内皮细胞（EC） vWF a TF PAI-1,t-PA a a 抑 制 凝血酶 凝血酶原 血小板 血液凝固 纤溶 *6 当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化 .神经反射管腔收缩血流变慢 出血/停止 .内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附 .释放FIII启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原 促进血小板粘附 启动内源性凝血途径 *7 维持血管内皮完整 粘附、聚集、释放 白色血栓 TXA2血管收缩 PF3促凝功能 *8 凝血与纤溶 内源性凝血内源性凝血 外源性凝血外源性凝血 内皮损伤内皮损伤胶原胶原 TFTFXIIXIIaXIIXIIa XIXIaXIXIa IXaIXa IXIXVII/TF VII/TF VIIa/TFVIIa/TF VIIIVIIIaVIIIVIIIa XaXa X X X X VaVVaV 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 组织损伤组织损伤 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 XIIIXIIIaXIIIXIIIa 交连的纤维蛋白交连的纤维蛋白 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 激活物激活物 FDPFDP 纤溶系统纤溶系统 *9 内源性凝血途径 a 表面接触 (胶原纤维、白陶 土、玻璃表面) 固相激活 KK HMWK PK 液相激活 a a a a Ca2+ PF3 a 因子激活物 *10 外源性凝血途径 组织损伤 Ca2+ a a a a Ca2+ a 因子 激活物 a a 共同凝血途径 a,Ca2+,a PF3 凝血活酶 (凝血酶原) a (凝血酶) (纤维蛋白原) 纤维蛋白单体(FM) 可溶性纤维蛋白 Ca2+ Ca2+ a 不溶性纤维蛋白 (交联纤维蛋白) *12 *13 AT-III AT-III 灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、 aa、 XIIa XIIa 激肽释放酶激肽释放酶 a a TFPITFPI 灭活a、TF 、a TFTF a 肝素 *14 血管内皮细胞 蛋白C蛋白Ca 凝血酶 血栓 调节素 APCI 灭活Va、a激活纤溶系统 血管内皮细胞 蛋白S 蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制 *15 纤溶酶原 t-PA(+) u-PA(+) PAI-1(-) PAI-2(-) 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解 产物（FDP） 2-PI（-） *16 血管损伤 vWF、内皮下胶原 TF TF/ a TFPI PGI2 血小板粘附释放 ADP TXA2 EPI AT- NO ADP酶 PC/PS/TM 血小板聚集 FBG TPA,UPA 止血血栓 XIIIA 纤蛋白 PAI 纤溶酶原 纤溶酶 再通修复 a2-AP *17 血管异常 血小板异常 凝血因子异常 先天性 获得性 血小板数量减少 血小板数量增多 血小板功能异常 先天性 获得性 纤溶亢进 复合因素 *18 毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT)(capillary resistance Test, CRT) 束臂试验束臂试验 毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量 异常 脆 性 通透性 压力 易出血 原 理 *19 方 法 血压计袖带 上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点 (收缩压+舒张压)2 参考值参考值 男性男性0-50-5个个 女性女性0-100-10个个 1010个为异常个为异常 *20 BTBT 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 2-3mm深，观察出血自然停止的时深，观察出血自然停止的时 间间 BT BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 参考值参考值 Duke Duke法法 1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为延长 Ivy Ivy 法法 2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长 BTBT测定器法测定器法 6.92.1min 9min6.92.1min 9min为延长为延长 意意 义义 *21 凝血时间凝血时间（clotting time, CTclotting time, CT） 原理原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中 抽出 与带负电荷 表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成（血液凝固） XII XIIaXII XIIa 参考值 6-12min6-12min（试管法）（试管法）内源性途径因子 内源性途径因子测定的初筛试验测定的初筛试验 *22 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 纤维蛋白网 收缩 血清被挤出 血块缩小加固 原理 血块退缩试验血块退缩试验 （clot retraction test, CRTclot retraction test, CRT） 主要用于血小板功主要用于血小板功 能测定的初筛试验能测定的初筛试验 *23 初筛试验 筛选试验 确诊试验 实验项目的选择实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 + + 延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD + N/ N N + N/ N N 血管因素血管因素 + + 延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少 束臂束臂 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果 试验试验 BT BT 计数计数 试验试验 判断判断 *24 常见出血性疾病的初筛试验常见出血性疾病的初筛试验 项目项目 血管性血管性 血小板血小板 凝血凝血纤溶纤溶抗凝物抗凝物 出血时间出血时间BTBT - - - - 血小板计数血小板计数 - - - - - - - - 血块退缩血块退缩 - - + + - - - - - - 凝血时间凝血时间CT CT - - + + + + + + PT PT - - - - - - APTTAPTT - - - - + + + + + + 凝血酶原消凝血酶原消 耗时间耗时间PCTPCT - - - - - - TTTT - - - - + + + + FDPFDP - - - - - - + + - - 纤维蛋白原纤维蛋白原 - - - - + + + + *25 病史：外伤史，年龄、性别，出血史，药物史 体征：皮肤粘膜出血、黄疸；肝脾淋巴结肿大；关节畸形； 实验室检查： 1、过筛实验：束臂试验 BT- PLT 血块退缩 - CT ：PT、 APTT、TT。 2、血小板异常：形态、功能；血小板膜糖蛋白、抗体。 3、凝血因子异常的试验：含量活性；PT/APTT及纠正试验 4、纤溶异常：D-D、FDP及纤溶酶原 *26 病史特征病史特征 年龄年龄 脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征, ,见于各种凝血因子缺乏；见于各种凝血因子缺乏； 产后数小时紫癜和淤斑伴血小板减少，考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。产后数小时紫癜和淤斑伴血小板减少，考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。 年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因 子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。 老年期出血常与血管病变有关。老年期出血常与血管病变有关。 随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征 老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病可能，凝老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病可能，凝 血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质 *27 性别性别 血管性血友病血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，在属于常染色体遗传，男女均可患病，在 遗传性疾病中发病率最高遗传性疾病中发病率最高。 血友病甲血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。 青年女性常患免疫性血小板减少青年女性常患免疫性血小板减少。 *28 手术和创伤手术和创伤 无诱因的、原发病不能解释的出血，提示患者有严重的出无诱因的、原发病不能解释的出血，提示患者有严重的出 血性疾病，如重型血友病或血性疾病，如重型血友病或DICDIC。 小手术或轻度外伤后出血，渗血不止是遗传性疾病的特征小手术或轻度外伤后出血，渗血不止是遗传性疾病的特征 。 小手术或轻度外伤后小手术或轻度外伤后延迟出血延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于凝血机制障碍，而不常 见于血管一血小板性出血。见于血管一血小板性出血。 大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果 排除大血管损伤，表明可能伴发排除大血管损伤，表明可能伴发DIcDIc。 子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(t(t PA)PA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原 发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。 小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重 凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。 *29 药物药物 药物过敏性紫癜药物过敏性紫癜青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等； 药物免疫性血小板减少性紫癜药物免疫性血小板减少性紫癜水杨酸类解热镇痛药、多种水杨酸类解热镇痛药、多种 抗生素抗生素 药物致血小板生成减少，药物致血小板生成减少，抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯 噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。 影响血小板功能的药物影响血小板功能的药物影响前列腺素合成的药物如阿司匹林影响前列腺素合成的药物如阿司匹林 ，增加血小板，增加血小板cAMPcAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂 *30 出血频度、程度出血频度、程度 1 1经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重 症血管性血友病、重症肝病。症血管性血友病、重症肝病。 2 2间歇性反复出血间歇性反复出血 为血小板减少性疾病的常见表为血小板减少性疾病的常见表 现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变 如遗传性毛细血管扩张症。如遗传性毛细血管扩张症。 3 3一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染 导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑 制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素 4 4暴发性出血暴发性出血 多为严重血小板减少及复合性止凝多为严重血小板减少及复合性止凝 血障碍所致。血障碍所致。 *31 出血部位出血部位 n n 1 1皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 n n 2 2深部器官出血深部器官出血 n n 3 3内脏出血内脏出血 *32 临床项目临床项目 凝血障碍凝血障碍 血小板性疾病血小板性疾病 血管性疾病血管性疾病 阳性家族史阳性家族史 遗传性遗传性/ /常见常见 罕见（罕见（vWDvWD除外）除外） 少见少见 病人性别病人性别 多为男性多为男性 女性多见女性多见 女性多见女性多见 诱因诱因 外伤性外伤性 自发性自发性 自发性自发性 迟发性出血迟发性出血 常见常见 少见少见 少见少见 皮粘膜点紫癜皮粘膜点紫癜 少见少见 多见，特征性多见，特征性 常见常见 浅表瘀斑浅表瘀斑 常见呈单发大范围常见呈单发大范围 特征性，多发通常围小特征性，多发通常围小 罕见罕见 深部关节血肿深部关节血肿 特征性特征性 少见少见 罕见罕见 手术外伤渗血手术外伤渗血 多见多见. . 可见可见 少见少见 眼底出血眼底出血 少见少见 常见常见 罕见罕见 月经月经 少见少见 多见多见 少见少见 出血性疾病的临床鉴别： *33 血管脆性通透性 血管 血管收缩 促血小板生成 血小板 增血小板功能 免疫抑制 血浆及凝血因子 凝血障碍 VitK、凝血酶原复合物 抗纤溶 病因防治 止血用药 局部止血药 *34 出血性疾病的治疗出血性疾病的治疗 ( ( 一一) )毛细血管毛细血管- -血小板型止血缺陷血小板型止血缺陷 局部治疗局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等 降低血管壁脆性和通透性的药物包括降低血管壁脆性和通透性的药物包括 路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力； 安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低 血管壁通血管壁通 透性；透性； 止血敏止血敏(dicynone)(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；：增强血小板粘附，降低血管壁通透性； 维生素维生素c c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化； 肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。 另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。 *35 促进血小板生成药物：促进血小板生成药物： 血小板生成素血小板生成素(TP0) (TP0) 可刺激骨髓巨核细胞生长发育成可刺激骨髓巨核细胞生长发育成 熟及血小板生成；熟及血小板生成； 止血敏止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。尚有促进血小板由骨髓释放作用。 增强血小板功能药物：增强血小板功能药物： 巴曲酶巴曲酶( (立止血立止血) )，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血 小板聚集。小板聚集。 肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除 ，对免疫性血小板减少有，对免疫性血小板减少有 *36 血小板输注的适应证血小板输注的适应证 严重血小板减少症严重血小板减少症(2010(2010 9 9 L)L) 或或( (和和) )血小板功能缺陷。血小板功能缺陷。 *37 ( (二二) )凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷 维生素维生素K K ：参与因子参与因子、X X的合成。的合成。 新鲜冷冻血浆：新鲜冷冻血浆：富含因子富含因子、V V、X X、； 冷沉淀物：冷沉淀物：富含因子富含因子I I、vWFvWF、 、 FnFn； 纤维蛋白原制剂；纤维蛋白原制剂； 因子因子浓缩物；浓缩物； 适应证：严重肝病、血友病、维生素适应证：严重肝病、血友病、维生素K K缺乏、缺乏、DICDIC、 溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDSAIDS等。等。 *38 ( (三三) )纤维蛋白溶解活性增强纤维蛋白溶解活性增强 氨基己酸氨基己酸(EACA)(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白 的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活， 适应证：全身纤溶亢进适应证：全身纤溶亢进( (高纤溶酶血症、肝病、肿瘤高纤溶酶血症、肝病、肿瘤 、手术、手术) )、局部纤溶亢进、局部纤溶亢进( (节育环月经过多、蛛网节育环月经过多、蛛网 膜下腔出血、前列腺术后膜下腔出血、前列腺术后) )； 同类药物有氨甲苯酸同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)(PAMBA)和氨甲环酸和氨甲环酸(AMCA)(AMCA)。 *39 n亨-舒(Schnlein-Henoch)综合征 *40 发 病 机 理 感染药物食物 I型变态反应 III型变态反应 IgEIgE IgG 血管周肥大细胞 小分子可溶性免疫复合物 血管基底膜、内层弹力膜 中性粒嗜碱粒 血管活性物质 补体 *41 发 病 机 理 出血性肾炎 紫癜关节肿痛腹痛 皮 肤 关 节 腔 肠 粘 膜 肾 脏 毛细血管扩张/通透性增高/组织器官出血水肿 皮肤型 关节型腹 型 肾 型 毛细血管炎及小动脉壁纤维素样坏死，血管周围浆液渗出 及炎细胞浸润。 *42 n n 单纯型单纯型 紫癜为主紫癜为主, ,四肢及臀部对称分部四肢及臀部对称分部 、分批出现、反复发作，高出皮肤、紫红、分批出现、反复发作，高出皮肤、紫红、 不褪色不褪色 n n 关节型关节型 关节肿痛、大关节、游走关节肿痛、大关节、游走 、无畸形、无畸形 皮肤紫癜皮肤紫癜 腹型腹型 皮肤紫癜皮肤紫癜 腹痛、胃肠炎、腹泻便血腹痛、胃肠炎、腹泻便血 肾型肾型 肾血管损血尿蛋白尿管型尿肾血管损血尿蛋白尿管型尿 混合型混合型 两型以上并存两型以上并存 临床分型与表现 *43 血小板计数、出血凝血象均正常 四、实验室检查 F束臂试验阳性 F嗜酸性粒细胞增多 F抗“O”增高 *44 血小板减少紫癜 鉴别诊断 风湿性关节炎 急腹症 急性肾炎 紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血 血小板减少,出血时间延长 F无皮肤紫癜 F游走性关节炎 F环形红斑或皮下结节 F血沉增快 F血清粘蛋白及抗“O“增高少 *45 六、治 疗 n n 祛除祛除致病因素致病因素 n n 对症治疗对症治疗 n n 抗组胺治疗抗组胺治疗 n n 改善血管通透性改善血管通透性 n n 肾上腺皮质肾上腺皮质 n n 免疫抑制剂免疫抑制剂 n n 中医